3 概述
胸膜腔內積血謂之血胸。創傷性血胸的發生率在鈍性傷中約佔25％～75％，在穿透性傷中約佔60％～80％。出血的來源較常爲肋骨骨折斷端出血經壁層胸膜上的刺破口流入胸膜腔，以及肺破裂或裂傷出血。由於肺循環的壓力僅爲體循環的1／5～1／6，一般出血緩慢，加之損傷局部的肺泡萎陷以及血胸（或血氣胸）引起的肺受壓，可使肺裂口變小和通過肺血管的循環血量較正常減少，故出血可自行停止，儘管較大的肺裂傷出血量可較多。來自肋間動脈和乳內動脈的出血，常呈持續性大出血，不易自然停止，往往需要開胸手術止血。心臟或大血管及其分支的出血，量多而猛，多在短時間引起病人死亡，僅少數得以送達醫院。有時出血來自膈肌破裂及其伴發的腹內臟器破裂。由於肺、心臟和膈肌的活動而起着去纖維蛋白作用，析出並沉積於髒、壁層胸膜表面形成粗糙的灰黃色纖維膜，故而胸膜腔內的積血一般不凝固。但如果出血較快且量多，去纖維蛋白作用不完全，積血就可發生凝固而成爲凝固性血胸。凝固性血胸經過3天以後，即在胸膜表面沉積一層纖維板，限制肺膨脹，稱爲纖維胸。5～6周以後，逐漸有成纖維細胞和成血管細胞長入，發生機化，成爲機化血胸，限制肺的脹縮以及胸廓和膈肌的呼吸運動。積血是良好的細菌培養基，特別是戰時穿透性傷，常有彈片等異物存留，如不及時排除，易發生感染而成爲感染性血胸即膿胸。
9 病因
胸部穿透傷或非穿透傷均可引起胸壁和胸腔內任何器官受損出血，如與胸膜腔溝通，血液積聚在胸膜腔內稱爲血胸。胸部穿透傷往往由於槍彈、爆炸片和銳器擊傷，常同時存在氣胸。胸部鈍性傷致閉合性肋骨骨折，骨折斷端刺破肋間血管、胸膜和肺形成血胸。
10 發病機制
血的來源：
①肺組織撕裂傷出血。由於肺循環壓力較低，肺組織內凝血質含量較高和損傷周圍肺組織的萎陷，一般可自行停止。
②胸壁血管出血。見於肋間動、靜脈和胸廓內動、靜脈損傷出血，若累及壓力較高的動脈，出血量多，不易自然停止。
③肺門、縱隔血管受損和心臟破裂。出血量大而迅猛，快速進入休克狀態，病人往往得不到搶救而死亡。
④膈肌穿透傷。可合併腹腔臟器損傷，血胸被膽汁或胃腸內容物相混而污染。由於心、肺、膈運動所產生的去纖維蛋白作用，血液在胸膜腔內在較長時間內可保持不凝固狀態。如短期內大量出血，去纖維蛋白作用不完全，可發生凝固而成爲凝固性血胸。
11 創傷性血胸的臨牀表現
臨牀表現取決於胸部損傷的嚴重程度、血量和速度。胸部穿透傷患者，可見到有血液隨呼吸運動自傷口涌出。少量血胸，病人可無明顯的症狀和體徵。中等量至大量血胸，病人除失血性休克表現外，隨着胸膜腔內積血的增多，胸內壓力增加，造成患側肺受壓萎陷，縱隔移位，呼吸困難。檢查可見傷側呼吸運動明顯減弱，肋間隙飽滿，胸部叩診濁音，氣管、縱隔向健側移位，呼吸音明顯減弱或消失。大量血液會快速進入休克狀態，病人往往得不到搶救而死亡。
胸部穿透傷，由於胸內異物存留或銳器不潔發生厭氧菌或產生孢子類菌感染，高熱、寒戰、胸痛等中毒症狀嚴重，如炎症侷限，可發生局部包裹性膿胸。
12 輔助檢查
12.1 X線檢查
直立位X線胸片非常重要，含1000ml血胸的患者在臥位X線胸片上，可能見到輕微的瀰漫性密度增高陰影，可誤認爲胸膜反應。某些情況下，少於300ml的血胸，即使在直立位X線胸片上也難以判斷。中等量以上的出血，X線胸片可見傷側胸膜腔內有積液陰影，縱隔向對側移位，如合併氣胸則可見氣液平面。
12.2 胸部B型超聲檢查
傷側胸膜腔內有積液形成的液性暗區，出血量大時，因存在不凝血，可出血不均質密度的液性暗區。
12.3 胸部CT檢查
13 診斷
血胸的病理生理變化及臨牀表現取決於出血量和速度，以及伴發損傷的嚴重程度 。急性失血可起循環血容量減少，心排出量降低。多量積血可壓迫肺和縱隔，引起呼吸和循環功能障礙。小量血胸指胸腔積血量在500毫升以下，病人無明顯症狀和體徵。X線檢查可見肋膈角變淺，在膈肌頂平面以下。中量血胸積血量500～1500毫升，病人可有內出血的症狀，如面色蒼白，呼吸困難，脈細而弱，血壓下降等。查體發現傷側呼吸運動減弱，下胸部叩診濁音，呼吸音明顯減弱，X線檢查可見積血上緣達肩胛角平面或膈頂上5釐米。大量血胸積血量在1500毫升以上，病人表現有較嚴重的呼吸與循環功能障礙和休克症狀，躁動不安、面色蒼白、口渴、出冷汗、呼吸困難、脈搏細數和血壓下降等。查體可見傷側呼吸運動明顯減弱，肋間隙變平，胸壁飽滿，氣管移向對側，叩診爲濁實音，呼吸音明顯減弱以至消失。X線檢查可見胸腔積液超過肺門平面甚至全血胸。根據受傷史，內出血的症狀、胸腔積液的體徵結合X線胸片的表現，創傷性血胸的臨牀診斷一般不困難，但應注意：分類中對積血量的估計應考慮到隨病人年齡和體格而有差異；合併氣胸時則同時表現有氣胸的症狀和體徵（閉合性、張力性、開放性）以及X線胸片上積血的上緣爲液平面而非弧形陰影；重症病人而只能於臥位進行X線檢查時小量血胸常被遺漏，中、大量血胸的影像也不典型，判斷難以準確。另外，超聲波檢查可見到液平段，對估計積血量的多少，判別是否爲凝固性血胸、以及在小量血胸時選定穿刺部位均有助益。診斷性胸腔穿刺抽出不凝固的血液亦具有確診價值。
胸部損傷病人呈現休克者應首先考慮血胸的可能性，25%以上的血胸病人產生休克。少量血胸，病人需X線胸片或B超檢查後才能確診。胸腔穿刺抽出不凝固的血液即可明確診斷。病情危重者應立即抗休克治療，同時置胸腔閉式引流管，待病情改善後再攝X線胸片，以確定出血的程度和排除其他合併損傷。
無論是閉合性還是開放性胸部傷，均應警惕遲發性血胸的發生，即在傷後2天之內未發現血胸（或血氣胸），在2天以後，有的達第18天才出現血胸（或血氣胸），有報道發生率爲11．2%。其發生原因可能爲最初的血胸量少，未被發現，以後出血增加或因刺激胸膜產生漿液滲出而增大積血量；或閉合性肋骨骨折病人的不適當活動時，骨折斷端刺破肋間血管和壁層胸膜引起出血流入胸膜腔；或在胸腔和肺盲管傷中，異物或碎骨片由於感染或震動引起出血，等等。遲發性血胸的積血量亦可達中、大量。
對於早期血胸的診斷，除明確血胸存在之外，尚必須判定胸腔內出血已經停止還是仍在繼續。有下列情況應考慮爲進行性血胸：①經輸血、補液等措施治療休克不見好轉，或暫時好轉後不久又復惡化，或對輸血速度快慢呈明顯相關。②胸腔閉式引流或胸腔穿刺出來的血液很快凝固。③胸腔穿刺抽出胸內積血後，很快又見積血增長。④紅細胞和血色素進行性持續下降，檢查積血的紅細胞計數和血色素含量與體內血液接近。⑤胸腔閉式引流每小時引流量超過200毫升，持續3小時以上，或第4～5小時以後仍每小時超過100～150毫升。引流出的血液顏色鮮紅，溫度較高。⑥凝固性血胸抽不出來，或在已行胸腔閉式引流者亦引流不出來，然而病情不斷惡化，肺與縱隔受壓嚴重，連續X線檢查胸部陰影逐漸擴大。
15 創傷性血胸的治療
血胸的治療旨在防治休克；及早清除胸膜腔積血以解除肺與縱隔受壓和防治感染；對進行性血胸開胸探查；以及處理合並傷和併發症。小量血胸多能自行吸收，但要連續觀察積血有否增多的趨勢。中量血胸可行胸腔穿刺抽出積血。對於積血量較多的中量血胸和大量血胸，以及幾次胸腔穿刺後又出現中量血胸，均應進行胸腔閉式引流術。但是，對於估計出血已經停止的中、大量血胸，例如傷後12小時以上且一般情況尚好，也可先進行胸腔穿刺，儘量多抽排淨。但病人如出現面色蒼白、頭暈出汗、胸悶不適、頻繁咳嗽、脈搏細數等不良反應，立即停止操作，讓病人平臥，對症處置，可逐漸緩解。這些反應常由於病人的體位不適、畏懼、疼痛或胸膜受刺激所致。對於進行性血胸，應在輸血、補液及抗休克治療下，及時進行開胸探查，根據術中所見，對胸廓的破裂血管予以縫扎；對肺裂傷進行修補；對嚴重肺裂傷或肺挫傷進行肺切除；對心臟或大血管破裂進行修復等。創傷性血胸的開胸率在閉合性傷中約佔10～15％，在穿透性傷中約佔18～34％。
15.1 保守治療
如果病人處於休克狀態，先要補充血容量。先快速輸注晶體液1000ml和羥乙基澱粉（706代血漿）400ml。經中心靜脈置管測壓，可作爲大量補充液體時的判斷指標，也可發現胸部損傷後早期休克的原因，是否由於低血容量引起或有心臟壓塞的可能。小量血胸（＜300ml） 一般採用胸腔穿刺抽出積血，以解除胸內壓迫，防止繼發感染。反覆胸腔穿刺引起膿胸發生率爲2.2%，胸腔閉式引流膿胸發生率小於5%。中等量血胸（＜1000ml），如果沒有繼發感染也可自行吸收，目前多主張早期安置胸腔閉式引流管，連接水封瓶，1.96kPa（20cmH2O）負壓持續吸引。使胸內積血儘快排出，肺及時膨脹，改善呼吸循環功能，並可通過胸腔引流觀察出血的動態變化。胸腔積血超過1000ml，確認胸腔內無污染、異物殘留和無胃腸道合併傷，可考慮自輸血，採集時添加抗凝劑，輸血過程中加以過濾。
胸腔穿刺抽出來的血液或胸腔閉式引流出來的血液，可收集於消毒好的輸液瓶內以生理鹽水稀釋（300毫升血液加200毫升生理鹽水），過濾後回輸給傷員。不論是閉合性傷還是火器傷引起的血胸病人，在戰時或血源緊缺的情況下，這種自體輸血方法均可採用。但是應當注意：①必須證明無污染或感染（不含有膽汁、食物或糞便等），②用無菌技術收集血液，並經過濾，③輸入量最好不超過自體血容量的1／4，以免影響凝血機制，④一般主張在傷後24小時以上的血胸血不宜再行回輸，但有人認爲對閉合性血胸在傷後2～3天之內者仍可應用。目前國內外已研製出多種自體輸血器。
15.2 手術治療
對中等量以上的凝固性血胸應進行開胸血塊清除術，清除血塊和積血，剝除髒壁層胸膜表面的纖維膜、檢查胸內臟器、膨脹肺、沖洗胸腔、放入適量抗菌素、安裝胸腔閉式引流。手術宜在傷後3～4周內進行。
大量血胸（＞1000ml）引起休克的病人，經各種有效搶救措施無滿意反應，應立即剖胸手術。如果病人經補充血容量後血壓尚能維持，有下列情況者也應剖胸手術：①經胸腔閉式引流後2～3h，每小時引流量仍在150ml以上；②出血量仍持續增加，無減少趨勢；③胸腔內有大量凝血塊；④左側血胸伴縱隔增寬，懷疑主動脈弓破裂可能；⑤胸內異物形狀尖銳，位於大血管旁，有可能引起再次出血。
手術取後外側切口，第5肋牀進胸，在危重病人先不考慮胸壁出血。開胸後清除血凝塊。在心臟和大血管區域尋找出血部位，如能手指壓迫控制出血，則快速輸血使血壓回升至正常水平，處理縫閉出血點。肋間動脈或胸廓內動脈出血時用手指壓迫控制的同時，縫扎出血部位遠、近端。肺組織撕裂不能自行停止出血時，通常用縫合修補術。除非肺組織嚴重撕裂或大的肺間血管破裂，儘量不作肺葉切除。
有的血管破裂出血或肺與支氣管破裂漏氣，可被凝固性血胸封住而停止，在血塊清除以後又可發生，術中應注意檢查。有人對早期凝固性血胸行胸膜腔內注入鏈激酶，24小時以後將已溶解的積血抽出，可根據情況重複注射及穿刺。如已放置閉式引流，注藥後將引流管夾閉並平臥8小時後再行放開，療效亦滿意。注入鏈激酶後常有體溫上升，且常與用藥多少一致。對於機化性血胸應行胸膜纖維層剝脫術，一般在傷後5周左右進行，過晚則手術困難或肺難以復張。對於中、大量血胸病人以及開胸手術病人，需要常規應用抗菌素。
電視胸腔鏡手術（VATS）同樣適用於胸廓及肺表面活動性出血的出血和凝固性血胸的早期清除。其優點爲操作簡便，損傷小。
15.3 血胸伴感染的處理
胸腔積血可引起中等度發熱和白細胞增高，須與血胸伴感染相鑑別：①血胸若發生感染則表現有高熱、白細胞明顯增高並伴有其他全身中毒症狀。②溶血法檢查：抽出的胸腔積血1毫升放入試管內，加蒸餾水5毫升（自來水亦可），混合後放置3分鐘，若溶液淡紅而澄明，表示無感染，若混濁且有絮狀物，則多已感染。③塗片法檢查：將抽出的積血塗片行紅、白細胞計數，正常紅、白細胞之比例爲500∶1，若低於比值即白細胞計數上升，達到100∶1時即認爲有感染。④細菌學法：抽出的積血塗片染色找到細菌或細菌培養陽性，則確定感染，並可作抗菌素敏感試驗，爲選用抗菌素治療作參考。對感染性血胸按急性膿胸處理，儘早作胸腔閉式引流術。凝固性血胸和纖維胸併發感染，或膿胸粘連形成多房性，應儘早行開胸手術清除膿性纖維素塊和血塊，並行肺皮層剝脫。全身應用足量、對細菌敏感的抗菌素。