2 基本信息
《閉合性跟骨骨折臨牀路徑（2016年版）》由國家衛生計生委辦公廳於2016年12月2日《國家衛生計生委辦公廳關於實施有關病種臨牀路徑的通知》（國衛辦醫函〔2016〕1315號）印發。
3 發佈通知
國衛辦醫函〔2016〕1315號
各省、自治區、直轄市衛生計生委，新疆生產建設兵團衛生局：
爲進一步推進深化醫藥衛生體制改革，規範診療行爲，保障醫療質量與安全，我委委託中華醫學會組織專家制（修）訂了一批臨牀路徑；同時，對此前印發的有關臨牀路徑進行了整理。現將上述共1010個臨牀路徑一併在中華醫學會網站（網址http://www.cma.org.cn/kjps/jsgf/）發佈，供衛生計生行政部門和醫療機構參考使用。請各地衛生計生行政部門指導醫療機構結合實際，細化分支路徑並組織實施。同時，要落實以下要求，進一步提高臨牀路徑管理水平和實施效果。
一、推進臨牀路徑管理與醫療質控和績效考覈相結合
要充分發揮臨牀路徑作爲醫療質量控制與管理工具的作用，實施醫療服務全程管理，同時將臨牀路徑管理有關要求納入績效考覈管理，保障醫療質量與安全。
二、推進臨牀路徑管理與醫療服務費用調整相結合
要注重研究臨牀路徑實施後醫療服務的收費情況，科學測算相關疾病醫療費用，合理控制醫療費用，進一步減輕羣衆看病就醫負擔。
三、推進臨牀路徑管理與支付方式改革相結合
通過臨牀路徑合理測算單病種付費、按疾病相關診斷組付費（即DRGs付費）等支付方式的支付標準，有效推動支付方式改革。
要提高臨牀路徑實施與管理的信息化水平，提高臨牀路徑實施效率，加強對臨牀路徑的實時管理和全面統計分析。
國家衛生計生委辦公廳
2016年12月2日
4 臨牀路徑全文
4.1 一、閉合性跟骨骨折臨牀路徑標準住院流程
4.1.1 （一）適用對象。
4.1.2 （二）診斷依據。
根據《臨牀診療指南-骨科分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社），《外科學（下冊）》（8年制和7年制教材臨牀醫學專用，人民衛生出版社）
1.病史：有外傷史，多爲高處墜落。
2.症狀和體徵：跟痛、腫脹、淤血，跟骨橫徑增寬，跟部內、外翻畸形，足底扁平。
4.1.3 （三）治療方案的選擇及依據。
根據《臨牀診療指南-骨科分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社），《外科學（下冊）》（8年制和7年制教材臨牀醫學專用，人民衛生出版社）
2.無手術禁忌症。
4.1.4 （四）標準住院日爲8-21天。
4.1.5 （五）進入路徑標準。
1.第一診斷必須符合ICD-10：S92.001跟骨骨折疾病編碼。
2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨牀路徑流程實施時，可以進入路徑。
4.1.6 （六）術前準備（術前評估）0-14天。
1.必須的檢查項目：
（1）血常規、尿常規;
（6）胸片、心電圖。
2.根據患者病情可選擇：
（1）超聲心動圖、血氣分析和肺功能（高齡或既往有心、肺部病史者）；
4.1.7 （七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。
1.抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨牀應用指導原則（2015年版）》（國衛辦醫發〔2015〕43號）執行。
2.預防性用藥時間爲術前30分鐘；
3.手術超時3小時加用一次；
4.術中出血量大於1500ml時加用一次；
5.術後3天內停止使用預防性抗菌藥物，可根據患者切口、體溫等情況適當延長使用時間。
4.1.8 （八）手術日爲入院第0至14天。
3.手術內固定物：克氏針或鋼板螺釘；
4.1.9 （九） 術後住院恢復3至7天。
3.術後用藥：
（1）抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨牀應用指導原則（2015年版）》（國衛辦醫發〔2015〕43號）；
（3） 其他對症藥物：消腫、止痛等。
4.保護下功能鍛鍊。
4.1.10 （十）出院標準（圍繞一般情況、切口情況、第一診斷轉歸）
1.體溫正常、常規化驗無明顯異常；
2.X光片證實復位固定符合標準；
3.切口無異常；
4.無與本病相關的其他併發症。
4.1.11 （十一）有無變異及原因分析。
1.併發症：本病常伴有其他部位損傷，應嚴格掌握入選標準。但仍有一些患者因骨折相關併發症而延期治療，如術後皮膚軟組織壞死，切口癒合欠佳，血栓形成等；
2.合併症：老年人本身有許多合併症，如骨質疏鬆、糖尿病、心腦血管疾病等，骨折後這些疾病可能加重，需同時治療，而需延期治療；
3.內固定物選擇：根據骨折類型選擇適當的內固定物。
4.2 二、閉合性跟骨骨折臨牀路徑表
適用對象:閉合性跟骨骨折患者 ICD-10: S92.001
患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：8–21日
日期 | 住院第1天 | 住院第2天 | 住院第3天（手術日前1天） | |
主 要 診 療 工 作 | □詢問病史及體格檢查 □完成病歷書寫 | □完成必要的相關科室會診 □完成術前準備與術前評估 □完成術前小結、上級醫師查房記錄等病歷書寫 | ||
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 二級護理 □ 飲食 □ 患者既往基礎用藥 □ 抬高患肢 臨時醫囑： □ 血常規、尿常規、肝功、腎功、離子、血糖、凝血常規、免疫常規 □ 心電圖 □ 胸片 □ 跟骨側、軸位 □ 跟骨CT平掃及三維（根據具體情況） | 長期醫囑： □ 二級護理 □ 飲食 □ 患者既往基礎用藥 □ 抬高患肢 臨時醫囑： □請相關科室會診 | 長期醫囑： □ 二級護理 □ 飲食 □ 患者既往基礎用藥 □ 抬高患肢 臨時醫囑： □ 術前醫囑：常規準備明日在全麻或腰硬聯合麻醉下行跟骨骨折切開復位內固定術 □ 術前禁食水 □ 術前30分鐘靜點 | |
主要 護理 工作 | □ 介紹患者主管醫生和責任護士； □ 入院常規宣教； □ 備輪椅或柺杖，安全宣教； □ 告知輔檢的注意事項 | □ 護理等級評定； □ 藥物過敏史； □ 既往病史； □ 在陪檢護士指導下完成輔檢； □ 做好晨晚間護理； □ 評估“三高徵” | □ 術前常規準備（腕帶、對接單）；術區備皮； □ 術前宣教； □ 心理護理； □ 告知清淡飲食； □ 術前模擬訓練 | |
病情 記錄 | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2 | □無 □有，原因： 1. 2. | |
護士 簽名 | ||||
簽名 | ||||
日期 | 住院第4天 （手術當日） | 住院第5-8天 （術後第1-4日） | 住院第9-21天 （出院日） | |
主 要 診 療 工 作 | □ □手術 □ □術者完成手術記錄 □ □上級醫師查房 | □ □上級醫師查房 □ □完成病程記錄 □ □換藥（根據具體情況） □ □觀察引流量 | □ □上級醫師查房，評估切口有無感染及皮膚壞死，評估是否出院 □ □完成出院小結，病案首頁，出院診斷書 | |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ XX麻醉術後常規護理 □ 一級護理 □ 留置導尿 □ 記引流量 □ 患者既往基礎用藥 □ 抬高患肢 □ 理療 □ 脫水（根據腫脹程度） □ 抗凝預防血栓藥物 臨時醫囑： □ 吸氧 □ 補液（根據情況） □ 止痛藥物（根據情況） | 長期醫囑： □ 一級護理 □ 飲食 □ 記引流量 □ 患者既往基礎用藥 □ 抬高患肢 □ 理療 □ 脫水（根據腫脹程度） □ 抗凝預防血栓藥物 臨時醫囑： □ 補液（根據情況） □ 止痛藥物（根據情況） □ 複查術後X線片 | □ 出院醫囑： □ 出院帶藥 □ 囑 日後拆線換藥（根據出院時間決定） □ 一月後門診複查 □ 如有不適，隨時來診 □ 臨時醫囑： □ 今日出院 | |
主要 護理 工作 | □ 排空膀胱 □ 根據麻醉方式對症術後護理 □ 切口及引流護理 □ 肢體護理：使用下肢墊，固定於功能位。 □ 預防壓瘡護理 □ 預防血栓護理 □ 疼痛護理 □ 石膏託護理 | □ 飲食指導：禁菸酒，忌生冷辛辣刺激性食物。 □ 基礎護理：防止牀上如廁污染牀單，保持皮膚清潔、乾燥及完整性。 □ 心理護理 | □ 功能鍛鍊：早期要根據石膏位置，進行足趾的輕度活動。指導牀上運動的方法及意義。股四頭肌和小腿肌的伸縮鍛鍊。 □ 告知隨診的意義 □ 告知出院流程 | |
病情 記錄 | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2 | □無 □有，原因： 1. 2. | |
護士 簽名 | ||||
簽名 | ||||
