2 註解
乙肝兩對半是目前國內醫院最常用的乙肝病毒 (HBV)感染檢測血清標誌物。乙型肝炎病毒免疫學標記一共3對,即表面抗原(HBsAg)和表面抗體(抗HBs或HBsAb)、e抗原(HBeAg)和 e抗體(抗HBe或HBeAb)、核心抗原(HBcAg)和核心抗體(抗HBc或HBcAb)。
乙肝兩對半又稱乙肝五項,其檢查意義在於:檢查是否感染乙肝及感染的具體情況,區分大三陽、小三陽。
兩對半檢查是用來判斷是否感染乙肝或粗略估計病毒複製水平的初步檢查,兩對半對於病情嚴重程度的評估參考性不大。而肝功能是衡量肝臟是否有肝細胞壞死獲炎症存在的重要檢查,其中轉氨酶是重中之重,治療需要以肝功能爲重要參考指標。HBV DNA檢查是判斷如何治療的參考依據,同時也對傳染性有一定的參考意義,一般DNA越高,傳染性越強,也需要同肝功能一起檢查。
1(HBsAg-乙肝病毒表面抗原)爲已經感染病毒的標誌, 並不反映病毒有無複製、複製程度、傳染性強弱;
2(HBsAb-乙肝病毒表面抗體)爲中和性抗體標誌,是是否康復或是否有抵抗力的主要標誌。乙肝疫苗接種者,若僅此項陽性,應視爲乙肝疫苗接種後正常現象;
3(HBeAg-乙肝病毒e抗原)爲病毒複製標誌。持續陽性3個月以上則有慢性化傾向;
4(HBeAb-乙肝病毒e抗體)爲病毒複製停止標誌。病毒複製減少,傳染性較弱,但並非完全沒有傳染性;
5(HBcAb-乙肝病毒核心抗體)爲曾經感染過或正在感染者都會出現的標誌。核心抗體IGM是新近感染或病毒複製標誌,核心抗體IgG是感染後就會產生的,對於輔助兩對半檢查有一定意義。
由於核心抗原在血中不易測到,目前試劑盒也不過關,所以還剩兩對半抗原抗體,這就是人們常說的“乙肝兩對半”檢查,或稱“乙肝五項”檢查。
以下是乙肝病毒血清標誌物(即常說的乙肝五項或稱兩對半)的臨牀意義:
序號 HBsAg HBsAb HBeAg HBeAb HBcAb 臨牀意義
9種常見模式
1 - - - - - 過去和現在未感染過HBV。
2 - - - - + (1)既往感染未能測出抗-HBs;(2)恢復期HBsAg已消, 抗-HBs尚未出現;(3)無症狀HBsAg攜帶着。
3 - - - + + (1)既往感染過HBV;(2)急性HBV感染恢復期; (3)少數標本仍有傳染性。 ①HBV感染已過;②抗HBs出現前的窗口期。
4 - + - - - (1)注射過乙肝苗有免疫;(2)既往感染;③假陽性。
5 - + - + + 急性HBV感後康復。
6 + - - - + (1)急性HBV感染;(2)慢性HBsAg攜帶者;(3)傳染性弱。
7 - + - - + 既往感染,仍有免疫力。HBV感染,恢復期。
8 + - - + + (1)急性HBV感染趨向恢復;(2)慢性HBsAg攜帶者; (3)傳染性弱。即俗稱的“小三陽”。
9 + - + - + 急性或慢性乙型肝炎感染。提示HBV複製,傳染強。 即俗稱的“大三陽”。
16種少見模式
10 + - - - - (1)急性HBV感染早期,急性HBV感染潛伏期; (2)慢性HBV攜帶者,傳染性弱。
11 + - - + - (1)慢性HBsAg攜帶者易轉陰;(2)急性HBV感染趨向恢復。
12 + - + - - 急性HBV感染早期或慢性攜帶者,傳染性強。
13 + - + + + (1)急性HBV感染趨向恢復;(2)慢性攜帶者。
14 + + - - - (1)亞臨牀型HBV感染早期;(2)不同亞型HBV二次感染。
15 + + - - + (1)亞臨牀型HBV感染早期;(2)不同亞型HBV二次感染。
16 + + - + - 亞臨牀型或非典型性感染。
17 + + - + + 亞臨牀型或非典型性感染。
18 + + + - + 亞臨牀型或非典型性感染早期。 HBsAg免疫複合物,新的不同亞型感染。
19 - - + - - (1)非典型性急性感染;(2)見於抗-HBc出現之前的 感染早期,HBsAg滴度低而呈陰性,或呈假陽性。
20 - - + - + 非典型性急性感染。
21 - - + + + 急性HBV感染中期。
22 - + - + - HBV感染後已恢復。
23 - + + - - 非典型性或亞臨牀型HBV感染。
24 - + + - + 非典型性或亞臨牀型HBV感染。
25 - - - + - 急性HBV感染趨向恢復。
7種罕見模式
26 + + + + + ①一種亞型的HBsAg及異型的抗HBs(常見); ②血清從HBsAg轉化爲抗HBs的過程(少見)。
27 - + + + -
28 - + + + +
29 - - + + -
30 + - + + -
31 + + + - -
32 + + + + -
化驗項目 縮寫符號 法定單位
總膽紅素定量 TBiL 1.7-17.1μmol/L
直接膽紅素 DBiL 0-6μmol/L
谷丙轉氨酶 ALT 5-40u/L (賴氏法Reitman: 5-30 u/L)
穀草轉氨酶 AST 5-40u/L
γ-谷氨酰轉肽酶 γ-GT(GMT) 5-54u/L (簡易重氮試劑法: 0-40u/L) (對硝基苯胺改良法: 6-47u/L)
乳酸脫氫酶 LDH 109-300u/L(速率法)
鹼性磷酸酶 AKP(ALP) 35-125u/L(速率法) (金-阿氏法3-13u/L) (布氏法1.4-4.0u/L )
膽鹼性酯酶 CHE 4.2-9.8ku/L(速率法)
麝香草酚濁度試驗 TTT 0-6馬氏單位
黃疸指數 4-6單位
血清總蛋白 TP 60-80g/L
白蛋白 A 35-55g/L
球蛋白 G 20-30g/L
白/球比值 A/G 1.5~2.5:1
膽固醇 CHO 3.1-5.7mmol/L
甘油三酯 TG 0.23-1.24mmol/L
凝血酶原時間 PT 11-14秒
肌酐 Cr 44-133μmol/L
尿素氮 BUN 1.79-7.14mmol/L
血糖 GLU 3.89-6.11mmol/L
甲胎蛋白 AFP 50μg/L
免疫球蛋白G IgG 12.87±1.35g/L
免疫球蛋白A IgA 2.35±0.34g/L
免疫 IgM 1.08±0.24g/L
補體3 C3 1.14±0.27g/L
補體4 C4 553±109mg/L
T淋巴細胞亞羣 CD3 0.56-0.76%
CD4 0.38-0.52%
CD8 0.22-0.32%
肝功能的種類很多,反映肝功能的試驗已達700餘種,新的試驗還在不斷地發展和建立,主要包括四大類。
①反映肝細胞損傷的試驗:包括血清酶類及血清鐵等,以血清酶檢測常用,如谷丙轉氨酶( ALT)、穀草轉氨酶(AST)、鹼性磷酸酶(ACP)、γ-谷氨酰轉肽酶(γ-GT)等等。臨牀表明,各種酶試驗中,以ALT、AST能敏感地提示肝細胞損傷及其損傷程度,反應急性肝細胞損傷以ALT最敏感,反映其損傷程度則AST較敏感。在急性肝炎恢復期,雖然ALT正常而γ-GT 持續升高,提示肝炎慢性化。慢性肝炎γ~GT持續不降常提示病變活動。
②反映肝臟排泄功能的試驗:檢測肝臟對某些內源性(膽紅素、膽汁酸等)或外源性(染料、藥物等)高攝取物排泄清除能力,臨牀的檢測膽紅素定量的常用,總膽紅素大於17.1μmd/ L爲黃疸病例,如果膽紅素進行性上升並伴ALT下降,叫做酶膽分離,提示病情加重,有轉爲重症肝炎的可能。
③反映肝臟貯備功能的試驗:血漿的蛋白(ALb)和凝血酶原時間(PT)是通過檢測肝臟合成功能以反映其貯備能力的常規試驗。ALb下降提示蛋白合成能力減弱,PT延長提示各種凝血因子的合成能力降低。
④反映肝臟間質變化的試驗:血清蛋白電泳已基本取代了絮濁反應,γ-球蛋白增高的程度可評價慢性肝病的演變和預後,提示枯否氏細胞功能減退,不能清除血循環中內源性或腸源性抗原物質。此外,透明質酸、板層素、III型前膠原肽和IV型膠原的血清含量,可反映肝臟內皮細胞、貯脂細胞和成纖維細胞的變化,與肝纖維化和肝硬化密切相關。
**************** 急性病毒性肝炎 慢性肝炎 肝硬化 原發性肝癌 膽汁淤積
*****************典型 輕型 重型 遷延型 活動型 代償期 失代償期 肝內性 肝外性
血清總膽紅素 ↑↑ -↑ ↑↑↑ - -~↑↑ - ↑~↑↑ -~↑↑ ↑↑↑ ↑↑↑
結合膽紅素 ↑↑ -~↑ ↑↑↑ - -~↑↑ - ↑~↑↑ -~↑↑ ↑↑↑ ↑↑↑
ALT、AST ↑↑ ↑↑ ↑↑~↑↑↑ ↑ ↑↑ -~↑ -~↑↑ -~↑↑↑ ↑~↑↑ -~↑
腺苷脫氨酶 ↑ ↑ ↑↑ ↑ ↑↑ ↑↑ ↑↑ -~↑↑ -~↑ -
鹼性磷酸酶 ↑ - -~↑ - ↑~↑ - -~↑ ↑↑↑ ↑↑↑ ↑↑↑
γ谷氨酰轉肽酶 ↑ -~↑ ↑~↑↑ - -~↑ -~↑↑ -~↑↑ ↑↑↑ ↑↑↑ ↑↑↑
白蛋白 - - ↓~↓↓ - ↓ -~↓ ↓↓↓ ↓~↓↓↓ - -
γ球蛋白 ↑ - -~↑ - ↑↑ ↑ ↑↑↑ -~↑↑↑ - -
膽固醇 - - ↓ - - - ↓ -~↓ ↑↑ ↑↑↑
膽固醇酯 ↓ - ↓↓ - ↓ - ↓↓ -~↓↓ ↑ ↑↑
α脂蛋白 ↓↓ -~↓ ↓↓↓ - ↓ - ↓ -~↓ -~↑ ↑
凝血酶原時間 ↑ - ↑↑↑ - ↑↑ - ↑↑↑ -~↑↑ ↑* ↑↑*
膽汁酸 ↑↑ ↑ ↑↑ ↑ ↑↑ ↑ ↑↑ -~↑↑ ↑↑↑ ↑↑↑
氨 - - ↑ ↑ - -~↑ ↑↑↑ -~↑↑ - -
1. PCIII(III型前膠原):反映肝內III型膠原合成,血清含量與肝纖程度一致,並與血清T-球蛋白水平明顯相關。正常值<120ug/L。
2. IV-C(IV型膠原):爲構成基底膜主要成份,反映基底膜膠原的更新率,含量增高可較靈敏反映出肝纖過程,是肝纖的早期標誌之一。正常值<75ug/L。
3. LN(層粘連蛋白):爲基底膜中特有的非膠原性結構蛋白,與肝纖維化活動程度及門靜脈壓力呈正相關。正常值<130ug/ml。
4. HA(透明質酸酶):爲基質成分之一,由間質細胞合成,可較準確靈敏地反映肝內已生成的纖維量及肝細胞受損狀況,有認爲本指標較之肝活檢更能完整反映出病肝全貌。正常值<110mg/L。
5. PLD(脯肽酶)系膠原蛋白降解的關鍵酶,與肝內膠原纖維增生活躍程度一致,是反映肝纖維進展的良好指標。正常值1107±19.5u/L[5][6]。
上述血清肝纖維化指標中,臨牀達成共識的常用組合爲:PCIII+PCIV+HA+LN,稱爲肝纖維化四項檢查。
英文縮寫 中文全稱 正常參考值 臨牀意義
APTT 活化部分凝血活酶時間測定 30-54秒 延長:1.因子Ⅷ.Ⅸ.Ⅺ血漿水平減低,如血友病等;因子Ⅷ減少還見於部分血管性假性血友病。 2.因子Ⅱ.Ⅴ.Ⅹ和纖維蛋白原嚴重缺乏,如肝臟疾病,阻塞性原發性黃疸,腸道滅菌吸收不良綜合徵,口服肝素等抗凝劑及底(無)纖維蛋白原血癥等. 3.纖溶活力增加,如繼發性願發性纖溶及血循環中有纖維蛋白降解產物,如抗FⅧ或FⅨ抗體及SLB等. 縮短:1.高凝狀態,如DIC的高凝期,促凝物質進入血流及凝血因子的活性增高等.
2.血栓性疾病,如心肌梗塞,不穩定性心絞痛,腦血管病變,糖尿病伴血管病變,肺梗死,深靜脈血栓形成,妊娠高血壓和腎病綜合徵等.
PT 血漿凝血酶原時間測定 12-18秒 延長:先天性凝血因子Ⅱ.Ⅴ.Ⅶ.Ⅹ缺乏症,低(無)纖維蛋白原血癥,DIC,原發性纖溶症,維生素K缺乏症,肝臟疾病,血循環中有肝素.FDP,以及其它口服抗凝劑.縮短:先天性因子V增多症,口服避孕藥,高凝狀態和血栓性疾病等.
PA 凝血酶原活度 80-120% PA爲PT的相對值指標,其臨牀意義基本同PT.
PTR 凝血酶原時間比值 0.95-1.24 PTR爲病人測定值與正常對照值之比,臨牀上較常用.
INR 國際標準化比值 0.8-1.5 意義:用來報告PT時作爲監測病人口服抗凝藥物的一個指標,INR可以直接反映最合適的抗凝藥物使用劑量,也就是說既可防止血栓形成,又不至於引起出血.最近一項研究表明,INR值在2.5-3.5時爲抗凝藥的最合適劑量.
D-Fbg 纖維蛋白原 2.0-4.0 增高:糖尿病及酸中毒,動脈粥樣硬化,惡性腫瘤,急性心肌梗死,深靜脈血栓形成,急性傳染病,急性腎炎尿毒症,骨髓瘤,休克,外種術後及輕度肝炎等. 減低:DIC,原發性纖溶症,重症肝炎,肝硬化,低(無)纖維蛋白原血癥等.
Hepatoplastin test HPT
HPT活動度能較正確地反映血漿因子Ⅶ、Ⅱ、Ⅹ的活性變化,特別是當肝細胞損傷或肝功能異常時,Ⅶ因子最先減少,因子Ⅱ、Ⅹ的減少次之,故本試驗對肝臟疾病的嚴重程度和預後較PT敏感。
【正常參考值】 67.2 ~ 133.6%
【異常結果分析】 活動度降低:見於口服雙香豆素類抗凝藥物、急性肝功能衰竭的早期、慢性肝損害、阻塞性黃疽,其嚴重程度與這些因子呈正相關。此法作爲華法林類抗凝治療的實驗監測指標優於PT試驗。
男性體檢“乙肝兩對半”又叫乙肝五項,分別表示體內產生的乙肝相關的抗原和抗體,分別由三種對應的抗原加抗體:表面抗原(hbsag),表面抗體(hbsab );e抗原(hbeag), e抗體(hbeab);核心抗原(hbcag),核心抗體(hbcab).因爲核心抗原hbcag不易檢出,所以通常只檢查表面抗原抗體,e抗原抗體,因此俗稱爲“乙肝兩對半”。 “乙肝兩對半”是醫生判斷並認識是否存在乙肝病毒感染和感染嚴重程度的常用指標〉這五項不同的組合代表不同的意義,比單純檢查表面抗原(“澳抗”)判斷乙肝要全面。
(1)乙 肝病毒表面抗體單項陽性。這是乙 肝"兩對半"指標陽性中意義最好的一種,對乙 肝病毒免疫,是保護性抗體,正常人接種乙 肝疫苗的目的就是要讓機體產生乙 肝病毒表面抗體。
(2)乙 肝病毒表面抗體、e抗體和核心抗體3種抗體同時陽性;或乙 肝病毒表面抗體及核心抗體2項抗抗體陽性;或乙 肝病毒e抗體及核心抗體2項陽性;或只有乙 肝病毒核心抗體1項陽性。以上4種情況都可在化驗單中出現,如果被檢查者肝功能始終正常,沒有任何不適,只能代表既往被乙 肝病毒感染,對於這些乙 肝病毒既往感染者根本不需要吃藥治療,他們沒有傳染或已完全康復,一般來說也不必再注射乙 肝疫苗,可以正常生活和工作。
乙 肝病毒現症感染者的一些表現形式,可以用藥治療,但是用藥的種類有很大差別,必須做到因人而異,區別對待。主要有:
(1)乙 肝病毒表面抗原、e抗原和核心抗體同時陽性,稱"大三陽",說明乙 肝病毒在體內複製活躍,傳染性強,要使用抗病毒藥物治療,爭取使乙 肝病毒e抗原轉陰,即由"大三陽"轉爲"小三陽"。如果患者"大三陽"伴有轉氨酶升高、非活動性肝硬化、無肝病家族史,可以使用干擾素治療。拉米夫定使用的範圍比干擾素更廣泛,如活動型肝炎、肝硬化等,但是患者年齡最好在16歲以上。
(2)乙 肝病毒表面抗原、e抗體及核心抗體同時陽性,稱"小三陽";或乙 肝病毒表面抗原和核心抗體同時陽性,稱"小二陽"。這種情況應該區別對待:A.乙 肝"小三陽"或"小二陽",肝功能正常,乙 肝病毒脫氧核糖核酸檢測爲陰性,表示病毒複製程度已降低或明顯緩解,預示病情好轉、傳染性降低,此時只需口服一些保肝藥物即可,如護肝金藥片、羅浮健肝靈、複方益肝靈等,如果不吃藥,密切觀察隨訪也可。B.雖爲"小三陽"或"小二陽",但是乙 肝病毒脫氧核糖核酸檢測爲陽性,肝功能始終不正常,這種陰轉是由乙 肝病毒變異所引起的,標誌着疾病趨向複雜化或病情加重,仍需積極治療。治療藥物可用中藥製劑,如羅浮健肝靈、苦蔘素等,也可試用拉米夫定。
特別應該指出的是,目前我國市售的乙 肝診斷試劑標準化不夠,基本有些試劑穩定性較差,還存在假冒僞劣現象,加上有些單位的檢測方法不準確,儀器、血樣、溫度常是客觀影響因素,可能出現"兩對半"假陽性、假陰性,同一份血樣兩個單位的檢查結果互相矛盾等情況。所以當拿到"兩對半"陽性報告時首先要冷靜對待,請專科醫生幫助分析、判斷,九要時到專科醫院複查覈實。
乙肝檢查再添新指標
以前是“兩對半”,後來增加了一個HB-cAb-Igm(核心抗體Igm),成了三對,現在又出現了一個Pre-S1(乙型肝炎病毒前S1抗原,簡稱S1抗原),“兩對半”變成了“三對半”。
乙型肝炎病毒前S1抗原檢測的意義主要有三個方面:一是對乙肝病毒感染作早期診斷;二是有利於對乙肝患者的病情作出判斷;三是幫助患者進行藥物選擇和做預後判斷。“兩對半”檢查的目的是診斷患者的感染狀況、病毒複製情況、病程預後和藥物療效的觀察等。前S1抗原的檢測能夠從五個方面彌補和加強“兩對半”檢測的不足:
1、由於前S1抗原出現在急性乙型肝炎感染的最早期,在轉氨酶升高前即可查出,所以它可作爲早期診斷乙肝病毒感染的指標。
2、急性乙肝患者前S1抗原陰轉越早,預後越好,是病毒清除的最早跡象。反之,前S1抗原持續陽性,預示着感染將發展成慢性肝炎。
3、抗HBe(+)慢性乙肝約佔慢肝的30-50%,檢測前S1抗原陽性,提示病毒在機體內繼續複製,此類患者更容易演變爲肝硬化或肝癌。加查前S1抗原彌補了HBeAg的缺失造成的診斷和治療困難。
4、在HBV(嗜肝DNA病毒)無症狀攜帶者中,有一定比例的抗HBe(+)者,加查前S1抗原可反映病毒在體內還較活躍,提示病毒並沒有清除,肝臟還有潛在的病理損傷的可能。
5、抗病毒治療乙肝,加查前S1抗原可作爲治療前的患者篩查(適應症)和治療後的療效判斷,尤其對抗HBe(+)的慢性乙肝患者抗病毒藥物治療的排查可起到重要作用。(國外已有文獻報道,前C區變異者不適宜用干擾素。)
所以,檢驗兩對半,加查S1抗原可在急性肝炎、慢性肝炎、HBV無症狀攜帶者和抗病毒治療乙肝的診療過程中起到十分重要的作用。