2 基本信息
《2型糖尿病伴多併發症臨牀路徑（2016年版）》由國家衛生計生委辦公廳於2016年12月2日《國家衛生計生委辦公廳關於實施有關病種臨牀路徑的通知》（國衛辦醫函〔2016〕1315號）印發。
3 發佈通知
國衛辦醫函〔2016〕1315號
各省、自治區、直轄市衛生計生委，新疆生產建設兵團衛生局：
爲進一步推進深化醫藥衛生體制改革，規範診療行爲，保障醫療質量與安全，我委委託中華醫學會組織專家制（修）訂了一批臨牀路徑；同時，對此前印發的有關臨牀路徑進行了整理。現將上述共1010個臨牀路徑一併在中華醫學會網站（網址http://www.cma.org.cn/kjps/jsgf/）發佈，供衛生計生行政部門和醫療機構參考使用。請各地衛生計生行政部門指導醫療機構結合實際，細化分支路徑並組織實施。同時，要落實以下要求，進一步提高臨牀路徑管理水平和實施效果。
一、推進臨牀路徑管理與醫療質控和績效考覈相結合
要充分發揮臨牀路徑作爲醫療質量控制與管理工具的作用，實施醫療服務全程管理，同時將臨牀路徑管理有關要求納入績效考覈管理，保障醫療質量與安全。
二、推進臨牀路徑管理與醫療服務費用調整相結合
要注重研究臨牀路徑實施後醫療服務的收費情況，科學測算相關疾病醫療費用，合理控制醫療費用，進一步減輕羣衆看病就醫負擔。
三、推進臨牀路徑管理與支付方式改革相結合
通過臨牀路徑合理測算單病種付費、按疾病相關診斷組付費（即DRGs付費）等支付方式的支付標準，有效推動支付方式改革。
要提高臨牀路徑實施與管理的信息化水平，提高臨牀路徑實施效率，加強對臨牀路徑的實時管理和全面統計分析。
國家衛生計生委辦公廳
2016年12月2日
4 臨牀路徑全文
4.1 一、2型糖尿病伴多併發症臨牀路徑標準住院流程
4.1.1 （一）適用對象。
第一診斷爲2型糖尿病伴多併發症（ICD-10︰E11.700）進行高血糖控制及併發症治療。
4.1.2 （二）診斷依據。
根據《WHO 1999年糖尿病診斷標準》，《2013年版中國2型糖尿病防治指南》（中華醫學會糖尿病學分會，2013年）、《糖尿病腎病防治專家共識》（中華醫學會糖尿病學分會微血管併發症學組，2014年）、根據《2013年糖尿病周圍神經病診斷和治療共識》（中華醫學會神經病學分會肌電圖與臨牀神經電生理學組，中華醫學會神經病學分會神經肌肉病學組2013年）。
明確有糖尿病診斷；
有以下2種或2種以上併發症者；
（1）蛋白尿；
（2）肌酐（或EGRF）升高；
2）.出現以下任何一條考慮其視網膜病變是由糖尿病引起的：微血管瘤、視網膜內出血、硬性滲出、棉絨斑、視網膜內微血管異常、靜脈串珠、新生血管、玻璃體積血、視網膜前出血、纖維增生等。
3）.出現以下任何一條考慮其周圍神經病變是由糖尿病引起的：存在周圍神經病變的臨牀和（或）電生理的依據；排除導致周圍神經病變的其他原因（慢性炎性脫髓鞘性多發性神經根周圍神經病、營養缺乏、中毒、異常球蛋白血癥、惡性腫瘤、結締組織病等）。
（1） 1有代謝性高血壓：其特點是糖代謝紊亂先於高血壓；2心臟表現：出現胸悶、活動後氣喘，心臟擴大，心率增快並固定，心音低鈍、頸靜脈充盈，端坐呼吸，脣指發紺，肝脾腫大等，嚴重者表現爲心力衰竭、無痛性心肌梗死、心律失常甚至猝死;3下肢血管表現：患者皮膚溫度降低，皮膚顏色改變，動脈搏動減弱或消失、下肢潰瘍或壞死，行走不能持久，行走時乏力感加重，休息2-3分鐘後可緩解，逐漸可出現間歇性跛行。隨着病變的進展出現靜息痛和肢體疼痛。
（2）或有體格檢查、輔助檢查顯示血管病變：1動脈血管內膜中層厚度增厚;2多普勒踝動脈/踝肱指數/經皮氧分壓提示缺血或低灌注；3CT/MRI檢查提示缺血或出血，CTA或MRA提示有血管病變;4或指壓試驗陽性，肢體抬高試驗陽性。
4.1.3 （三）治療方案的選擇及依據。
根據《2013年版中國2型糖尿病防治指南》（中華醫學會糖尿病學分會，2013年）、《糖尿病腎病防治專家共識》（中華醫學會糖尿病學分會微血管併發症學組，2014年），根據《2013年糖尿病周圍神經病診斷和治療共識》（中華醫學會神經病學分會肌電圖與臨牀神經電生理學組，中華醫學會神經病學分會神經肌肉病學組2013年）等。
1.一般治療：
（1）糖尿病知識教育；
（2）飲食治療；
（3）運動療法。
2.藥物治療：
（7）抗氧化應激、改善代謝紊亂類藥物、改善微循環藥、營養神經藥物及改善神經痛藥物。
3.其他治療
4.1.4 （四）標準住院日爲≤18天
4.1.5 （五）進入路徑標準。
1.第一診斷必須符合2型糖尿病伴多併發症ICD-10︰E11.700疾病編碼。
2.除外1型糖尿病、妊娠糖尿病、特殊類型糖尿病及其他因素所導致的血糖升高；除外非糖尿病性腎病、非糖尿病性視網膜病變、非糖尿病性周圍神經病變、非糖尿病性周圍血管病變。
3.達到住院標準：符合2型糖尿病伴多併發症診斷標準，並經臨牀醫師判斷需要住院治療。
4.當患者同時具有其他疾病診斷，如在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨牀路徑流程實施時，可以進入路徑。
4.1.6 （六）住院期間檢查項目。
1.入院後所必需進行的檢查項目：
（2）全天毛細血管血糖譜（三餐前、三餐後2小時、睡前、必要時0點、3AM等），動態血糖監測（血糖未達標和/或血糖波動較大者）；
（4）糖化血紅蛋白（HbA1c）和糖化血清蛋白（或果糖胺）；
（5）口服糖耐量試驗，饅頭餐、正常餐試驗和同步胰島素或C肽釋放試驗；
（6）胸片、心電圖、腹部彩超。
2.併發症相關檢查：尿蛋白/肌酐、24h尿蛋白定量、預估腎小球濾過率、眼底檢查、神經傳導速度、心臟超聲、頸動脈和下肢血管彩超等。
（1）ICA、IAA、GAD、IA-2自身抗體測定，血乳酸；
（2）24h動態血壓監測，24小時動態心電圖，運動平板試驗、心肌核素檢查、冠脈CTA或冠狀動脈造影，頭顱MRI+MRA；
（3）震動覺和溫度覺測定、10g尼龍絲壓力檢查、踝肱比（必要時趾肱比TBI）檢查；
（3）腫瘤指標篩查，感染性疾病篩查；必要時可行病原學檢查及藥物敏感性檢測。
4.1.7 （七）選擇用藥。
1.降血糖藥物：口服降糖藥、胰島素或胰島素類似物或其他種類降糖藥物。
3.對症治療藥物：調脂藥、控制尿蛋白、抗血小板聚集、改善微循環藥物、抗氧化應激、改善代謝紊亂、神經營養修復藥物及中成藥等。
4.腎臟替代治療：根據患者情況選擇，血液透析、腹膜透析、腎臟移植等。
4.1.8 （八）出院標準。
2.降糖治療方案確定，血糖控制達標或血糖趨於穩定，無低血糖事件發生；降壓治療方案確定，血壓控制達標或血壓趨於穩定。
4.沒有需要住院處理的其他併發症和/或合併症。
4.1.9 （九）變異及原因分析。
1.出現急性併發症（低血糖昏迷、高滲性昏迷、酮症酸中毒、乳酸酸中毒等），則按相應路徑或指南進行救治，退出本路徑。
2.合併妊娠或伴有增加控制血糖難度的合併症，延長住院時間，則按相應路徑或指南進行治療。
3.若必須同時服用對血糖或降糖藥物有影響的藥物，或患者對胰島素製劑、降糖藥物有過敏情況時，導致住院時間延長、住院費用增加。
4.出現其他嚴重的糖尿病慢性併發症（眼部、心血管、神經系統併發症、皮膚病變、糖尿病足），或合併感染，導致住院時間延長、住院費用增加。
4.2 二、2型糖尿病伴併發症臨牀路徑表單
適用對象：第一診斷爲2型糖尿病性腎病（ICD-10：E11.200+）
患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：
住院日期：年月日出院日期：年月日標準住院日：≤18天
時間 | 住院第1-3天 | 住院第3-9天 | |
主 要 診 療 工 作 | □ 詢問病史與體格檢查、完成病歷書寫 □ 完善項目檢查 □ 營養治療和運動治療 □ 藥物治療 □ 上級醫師查房，確定進一步診療方案 □ 向患者家屬初步交代病情 | □ 完成上級醫師查房記錄 □ 調整降糖治療方案 | |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 內科疾病護理常規/糖尿病護理常規 □ 一/二級護理 □ 糖尿病飲食 □ 糖尿病健康宣教 □ 電腦血糖測定×4或7/天 有急性併發症者 □ 記24小時出入量 □ 每1-2個小時測血糖 □ 吸氧、重症監護（必要時） 臨牀醫囑： □ 血糖譜、肝腎功能、血脂、電解質、血粘度、HbA1c、尿白蛋白測定、糖化血清蛋白或果糖胺、糖耐量試驗和同步胰島素或C肽釋放試驗； □ 心電圖、胸片、腹部彩超 □ 靜脈補液（必要時） □ 對症處理 □ 必要時請相關科室會診 | 長期醫囑： □ 糖尿病護理常規 □ 根據情況調整護理級別 □ 糖尿病飲食 □ 口服降糖藥或胰島素的調整 臨牀醫囑： □ 根據病情複查相應檢查 | |
主要 護理 工作 | □ 執行醫囑 □ 觀察病情並及時向醫師彙報 □ 危重病人的特殊處理 | □ 糖尿病護理常規 □ 執行醫囑 | |
病情 記錄 | □無□有，原因： 1. 2. | □無□有，原因： 1. 2. | |
護士 簽名 | |||
簽名 | |||
時間 | 住院第9-13天 | 住院第13-15天 （出院日） | |
主 要 診 療 工 作 | □ 上級醫師查房：複查相關指標、治療效果、治療方案評估，完成疾病診斷、下一步治療對策和方案的調整 □ 完成上級醫師查房記錄 □ 請相關科室協助治療 □ 確定出院日期 | □ 通知出院處 □ 通知患者及其家屬出院 □ 向患者交待出院後的注意事項，血糖血壓的監測頻率，血糖血壓及飲食運動情況及記錄方法，預約複診日期 □ 將“出院總結”交給患者 □ 如果患者不能出院，在“病程記錄”中說明原因和繼續治療的方案 | |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 糖尿病護理常規 □ 二～三級護理 □ 運動及飲食治療 □ 降糖藥物的調整 □ 併發症治療方案及藥物的調整 長期醫囑： □ 根據病情下達 | 出院醫囑： □ 出院帶藥 □ 門診隨診 | |
主要護理工作 | □ 糖尿病護理常規 □ 執行醫囑 □ Ⅱ級預防教育 | □ 協助患者辦理出院手續 □ 出院指導：Ⅱ級預防教育，複診時間及注意事項 | |
病情 記錄 | □無□有，原因： 1. 2. | □無□有，原因： 1. 2. | |
護士 簽名 | |||
簽名 | |||
