6 疾病概述
中樞神經系統淋巴瘤(CNSL)是一少見的高度惡性非霍奇金淋巴瘤，其在人免疫缺陷病毒感染人羣中的發病率顯着高於正常人羣。淋巴瘤可在任何年齡發病，男女性別無明顯差異，男性居多，男與女比例爲1.5∶1，年齡從出生16 天～90 歲。早期表現爲頭痛、嘔吐等高顱壓症狀，並可伴有精神方面的改變，如性格改變和嗜睡等。侷限性體徵取決於腫瘤的部位和範圍，可出現肢體麻木、癱瘓、失語和共濟失調等，癲癇少見。
7 疾病描述
中樞神經系統淋巴瘤(CNSL)是一少見的高度惡性非霍奇金淋巴瘤，其在人免疫缺陷病毒感染人羣中的發病率顯着高於正常人羣。該病病理上爲廣泛浸潤整個腦實質、脊髓及軟腦膜等多個部位的瀰漫性病變。CNSL的發病機制不明。大劑量甲氨喋呤爲主的聯合化療、放療結合甲氨喋呤鞘內注射能明顯改善其療效及生存率。
8 症狀體徵
淋巴瘤病程短，大多在半年以內，其主要症狀與體徵因其病理上的佔位性病變或彌散性腦水腫引起，早期表現爲頭痛、嘔吐等高顱壓症狀，並可伴有精神方面的改變，如性格改變和嗜睡等。侷限性體徵取決於腫瘤的部位和範圍，可出現肢體麻木、癱瘓、失語和共濟失調等，癲癇少見。臨牀表現分成4 組：
1.腦部受累症狀(佔30%～50%) 主要表現爲頭痛、視力模糊、性格改變，另外根據病變的部位會出現相應的臨牀表現。
2.軟腦膜受累症狀(10%～25%) 此類病人在腦脊液檢查時蛋白和淋巴細胞計數明顯增高。
3.眼睛受累症狀(10%～20%) 因爲約有20%的原發淋巴瘤病人眼睛受累，因此懷疑中樞神經系統淋巴瘤病人，應進行眼的裂隙燈檢查。
9 疾病病因
中樞神經系統內無淋巴循環及淋巴結，對淋巴瘤的病因目前有叄種學說。早期認爲淋巴瘤起源於軟腦膜血管的膜周細胞，後侵入鄰近腦組織，並擴展到穿支血管周圍間隙，侵犯半球深部結構。第二種學說認爲，淋巴瘤是非腫瘤性淋巴細胞在中樞神經系統反應性集聚所致。由於腦組織缺乏淋巴系統，單核炎症細胞數相對爲低，腦組織的免疫功能相對較薄弱，在慢性抗原的刺激下，免疫系統以多克隆形式反應，當抗原進一步刺激而淋巴細胞增生時，可能發生特異性的基因突變，形成單克隆增殖而發展成惡性淋巴瘤。第叄種學說認爲，淋巴結或淋巴結以外B 淋巴細胞間變成腫瘤，腫瘤細胞隨血循環遷移，因其細胞表面攜帶中樞神經系統特異吸附標記物，故僅聚集於中樞神經系統，而真正的原發部位卻不清楚，此學說可以解釋顱內多發淋巴瘤。
10 病理生理
淋巴瘤可發生在中樞神經系統的任何部位，但大多數發生在幕上，大約50%的淋巴瘤發生在大腦半球，後顱窩佔10%～30%，幕上、下同時受累佔18%，病變好發於基底神經節、胼胝體、腦室周圍白質和小腦蚓部，軟腦膜、脈絡叢和透明隔也常受累。腦內淋巴瘤可爲局竈性佔位病變或彌散性浸潤生長，腫瘤絕無包膜。局竈性佔位可多發，常位於腦室旁，爲實體性病變，邊界不清，周圍水腫明顯，質地可軟、可硬，血運豐富，灰白色或紫紅色，很少出血、壞死囊變。彌散性生長的腫瘤大體觀可正常，可有蛛網膜下腔擴張，致使其增厚呈灰白色，其屬於B 細胞型淋巴瘤，以小細胞型和大細胞型者多見。鏡下顯示彌散性的腫瘤細胞浸潤，遠超出大體邊界，細胞緻密，胞質少，多呈圓形或卵圓形，細胞核明顯，變長或扭曲，染色質多而分散，核分裂現象多見，有時瘤細胞呈套袖狀沿血管周圍分佈，有時也可見腫瘤周圍腦組織內呈巢竈狀分佈的腫瘤細胞，甚至遠離腫瘤的腦組織內也可見到散在或簇狀分佈的腫瘤細胞，這可能構成腫瘤多中心性或復發的基礎，腫瘤血運豐富，多屬中等以下之小血管。軟腦膜受累在屍檢中發生率約爲12%。
11 診斷檢查
診斷：淋巴瘤無特殊臨牀表現，如無細胞學和組織學資料，術前診斷十分困難。流行病學調查發現3 類人有易患性：①器官移植接受者；②艾滋病患者；③先天性免疫缺陷者(如系統性紅斑狼瘡、EB 病毒感染及類風溼等)。以上3 類人員患中樞神經系統疾病時要考慮到本病的可能性。如病人有顱內壓增高症狀，又合併輕癱或精神障礙，外周血象白細胞分類中淋巴細胞比例增高，頭顱CT 與MRI 顯示中線結構、腦室周圍多發或瀰漫性生長的病竈，則診斷基本成立。但要與膠質母細胞瘤、腦膜瘤等鑑別，可腰穿收集腦脊液行細胞學或立體定向活檢等其他輔助檢查，以明確診斷。
實驗室檢查：
1.周圍血象 病人末梢血白細胞中淋巴細胞可增高。淋巴細胞增高無特異性，其原因也不是十分清楚，但這一特徵可作爲診斷此病的重要參考。
2.腦脊液細胞學檢查 幾乎所有病人腦脊液的蛋白含量增高明顯，細胞計數也增高，而糖含量常降低。半數病人的腦脊液中能檢出腫瘤細胞和淋巴細胞計數增高，這一度被認爲是術前確診的惟一辦法。
其他輔助檢查：
1.頭顱X 平片 50%的病人頭顱平片異常，常見松果體移位和顱內壓增高的徵象，很少見到腫瘤鈣化。
2.心電圖 80%的淋巴瘤病人EEG 不正常，顯示爲侷限性或瀰漫性病變。
3.CT 檢查 CT 掃描顯示高密度或等密度塊影，雖有與膠質瘤極相似的影像學上的改變，但惡性淋巴瘤的邊界多數較清楚，應用增強劑後腫瘤有明顯強化，在腫瘤與正常腦組織間有明顯的水腫帶，有時病變爲多發，也可沿室管膜下播散。
4.MRI 檢查 MRI 檢查由於具有可進行矢冠軸多方位掃描，分辨率高於CT的優點，在了解顱內惡性淋巴瘤的形態，與鄰近組織關係方面有一定長處。病竈一般在T1加權像上呈等信號或稍低信號，信號較均勻。注射GD-DTPA 後，病竈均勻強化，部分病人相鄰幕上腦室室管膜強化，提示腫瘤已沿室管膜浸潤擴展。有報告指出，顱內惡性淋巴瘤瘤周水腫的高信號不僅僅表示該部位腦間質水分增加，而且含有腫瘤細胞沿血管周圍間隙播散的成分。
12 鑑別診斷
1.轉移瘤 多位於灰白質交界處，CT 非增強掃描多爲低密度，MRI 顯像爲長T1 長T2異常信號，而淋巴瘤多爲低或等T1等T2 信號。注射造影劑後，病竈呈結節狀明顯強化，病竈較大者，往往有中心壞死，而在淋巴瘤相對少見。轉移瘤周圍水腫十分明顯。一些病人可提供中樞神經系統以外腫瘤病史。
2.膠質瘤 多數膠質瘤MRI 表現爲長T1長T2異常信號。其浸潤性生長特徵明顯，邊界不清，某些類型膠質瘤，如少枝膠質細胞瘤可有鈣化，膠質母細胞瘤強化多不規則，呈環狀或分支狀。
3.腦膜瘤 多位於腦表面鄰近腦膜部位，形態類圓形，邊界清楚，有周圍灰質推擠徵象。非增強CT 爲高密度及MRI 爲等T1等T2信號爲特徵。注射造影劑後，腫瘤均勻增強，有腦膜“尾徵”。但應指出的是，腦膜“尾徵”並非腦膜瘤所特有，任何病變侵及腦膜，均有出現“尾徵”可能。
13 治療方案
1.一般治療 使用激素和脫水等藥物治療，能在短期內改善症狀。約40%的患者接受皮質類固醇(如地塞米松)治療後可抑制腫瘤生長，甚至使其消退，但療效不能持久。
2.放射治療 本病對放射治療十分敏感，可很快改善臨牀症狀，在病理診斷明確後應首選放射治療。放療初期大約90%的患者有反應，但總的療效仍較差。國外研究者對41 例淋巴瘤患者採用全顱照射40Gy，再縮野至病竈及水腫區達60Gy，結果62%完全緩解，19%接近完全緩解，另外19%部分緩解，但平均生存期僅12.2 個月。由於本病常侵犯到腦室，累及軟腦膜和眼，復發時常遠離原來腫瘤部位，因此必須先行全腦放療40～50Gy 後，再縮野至病竈及水腫區局部加量達60Gy；多發竈或明顯浸潤生長者全腦照射50～54Gy 後再縮野。如腦脊液有腫瘤細胞或腫瘤侵及腦室壁或出現脊髓症狀，脊髓軸也應放射治療。
3.手術治療 由於本病的浸潤性及多竈性生長的特點，單一手術治療平均生存期僅爲3.3～5 個月，但手術可以明確診斷和減低顱內壓。一旦手術後病理明確爲淋巴瘤，應立即放療。如果已考慮本病，最好避免手術切除，先採用立體定向穿刺活檢，以確定診斷。
4.化療 用於放療後的復發或與放射治療聯合使用，是淋巴瘤綜合治療的重要部分。化療藥物應選用能通過血-腦脊液屏障的藥物，常用的化療藥物有甲氨蝶呤(MTX)、環磷酰胺(CTX)、長春新鹼(VCR)、多柔比星(阿黴素)等。常用化療方案：首選CHOP 方案：環磷酰胺750mg/m2，多柔比星50mg/m2，長春新鹼1.4mg/m2，靜脈給藥，潑尼松75mg，每6 小時1 次，口服。其次爲VENP 或VEMP方案：長春新鹼0.02mg/kg，靜脈給藥，每週1 次；環磷酰胺每天1.0mg/kg，口服，或6-MP 每天1.0 mg/kg，口服；潑尼松龍每天0.6 mg/kg，口服。再次NECU 方案：氨基-甲基亞硝基脲2mg/kg，靜脈給藥，每週1 次，連用3 周，接用5-Fu 10mg/kg，靜脈給藥，每週5 次，潑尼松龍每天0.6mg/kg，口服。可以重複幾個療程，也可多種化療藥物聯合使用。除靜脈給藥外，部分水溶性化療藥物可直接鞘內注射，提高腦脊液藥物濃度，常用甲氨蝶呤或阿糖胞苷鞘內注射，以減少藥物不良反應。先從頸內動脈或椎動脈注入高滲性物質如25%甘露醇，暫時開放血-腦脊液屏障，再給予化療藥物，可大幅度提高腦實質的藥物濃度，尤其是水溶性藥物，其腦實質濃度可提高5～40 倍。
5.放、化療的順序 淋巴瘤患者對放、化療均較敏感，但有作者認爲，放、化療的治療順序對患者的預後有重要的影響。
6.推薦的治療方案 有人對不同的治療方案及生存時間做比較，發現單純次全切除的病人平均生存時間爲5.5 個月，次全切除加放療爲13.5 個月，次全切除加化療爲24 個月，次全切除加放療加化療爲38 個月。所以淋巴瘤最佳治療方案爲手術、放療、化療綜合治療。一旦確定診斷後，先行全腦放療41～50Gy，隨後病竈及水腫區局部加量到60Gy 左右，再聯合用藥全身化療或甲氨蝶呤(MTX)鞘內化療。
7.復發後的治療 淋巴瘤復發病人預後相當差，最常見病竈原位復發，也有顱內其他部位，甚至全身復發等。病程進展非常迅速，但如果積極治療也能延長存活，可根據情況再行手術，術後配合放療或化療。
14 併發症
採用放療、化療後，可能出現一些的常見反應。
15 預後及預防
預後：年齡、一般情況、治療方法、放療野及劑量、全身及鞘內化療和放、化療的治療順序等均爲影響預後的因素。有人認爲下列幾種情況預後相對較好：①年齡＜60 歲；②治療前KPS≥70 分；③放療劑量≥55Gy；④腦脊液中沒有腫瘤細胞。
預防：無特殊。
16 流行病學
本病少見，估計淋巴瘤佔中樞神經系統腫瘤的1%～3%，Kernohan 等統計腦腫瘤8070 例，淋巴瘤40 例，佔0.496%。國內報告佔同期顱內腫瘤總數的0.74%，近十年來有文章報道淋巴瘤的發病率有隨免疫抑制劑的應用而增加的趨勢，也有報道艾滋病病人的淋巴瘤發病率明顯高於非艾滋病病人，但原發性淋巴瘤僅佔應用免疫抑制劑病人的0.24%，與正常人羣發病率相似。約8%的淋巴瘤原發於中樞神經系統，半數顱內淋巴瘤病人伴有全身淋巴瘤。
淋巴瘤可在任何年齡發病，男女性別無明顯差異，但多數文獻中報道淋巴瘤發於男性40～60 歲間。國外研究了400 例惡性淋巴瘤病例，從中發現15 例淋巴瘤，男性居多，男與女比例爲1.5∶1，年齡從出生16 天～90 歲。艾滋病淋巴瘤病人也多爲男性。