4 疾病別名
胰腺結石病
7 疾病概述
胰石病是一種較少見的疾病，有報道其佔屍檢材料的0.09%～0.13%，近年來有增高趨勢。臨牀症狀腹痛最常見，約佔62%。疼痛位於中上腹或左上腹，多爲反覆發作的持續性疼痛，少數爲鈍痛，可放射至背、肩、左肋緣，與進食有一定關係。引起脂肪瀉和營養不良、黃疸、糖尿病等。
多發於中年，40～50歲最多見，男性多於女性，男女之比爲3∶1。
8 疾病描述
胰石病是一種較少見的疾病，有報道其佔屍檢材料的0.09%～0.13%，近年來有增高趨勢。它既可以是引起慢性胰腺炎的原因，又可以是慢性胰腺炎發展的最終結果，因此，許多教科書上都將其與慢性胰腺炎一併敘述。
臨牀上胰石病可分爲2種類型：
1.胰管內結石 亦稱真性結石，指結石生長於胰管內。多發者爲主，單發者較少；胰頭部胰管內多見，胰尾部少見。其主要成分爲碳酸鈣，磷酸鈣和蛋白質以及少量鈉、磷、鎂。大小不等，小者如粟粒，大者如胡桃，或更大。形狀有圓形、卵圓形、叄角形及不規則形。顏色爲白色或灰白色，質地堅硬，多黏附於導管壁上。
9 症狀體徵
1.腹痛 最常見，約佔62%。疼痛位於中上腹或左上腹，多爲反覆發作的持續性疼痛，少數爲鈍痛，可放射至背、肩、左肋緣，與進食有一定關係。其嚴重程度、發作間隔和持續時間差異較大，有些病人疼痛劇烈，發作頻繁，影響工作和生活，有些病人僅偶有上腹部不適感。疼痛是由於結石阻塞胰管使胰液不能排出，胰管壓力增高，或爲Oddi括約肌水腫痙攣所致。在併發慢性胰腺炎時，炎症刺激神經末梢也是疼痛原因之一。
2.脂肪瀉和營養不良 由於胰石阻塞胰管，加上胰腺組織破壞，導致胰腺外分泌功能不足。輕者可表現爲大便次數、大便量增多，重者可見大便表面有油狀物。長期的脂肪瀉可使營養物質吸收障礙，導致營養不良和消瘦。外分泌功能障礙的程度與病因、結石位置和結石分佈範圍有關，酗酒和結石分佈於胰頭體部或全胰者損害發生率較高、程度較重，結石分佈於胰尾部者損害較少、較輕。
3.黃疸 胰結石阻塞於壺腹部，或胰頭慢性炎性腫塊壓迫膽總管下端，或Oddi括約肌水腫痙攣，均可引起黃疸。
4.糖尿病 顯性糖尿病佔32%，糖耐量異常佔68%。是由於胰島細胞破壞，胰島素分泌量減少所致，也有人認爲是胰島素、胰高糖素和生長激素分泌均減少所致。此種糖尿病較難用藥物控制。
11 病理生理
酒精可刺激胰液和胰酶的分泌增加，其中胰酶分泌大於水分分泌，高濃度的胰酶能破壞胰管上皮細胞，引起胰液內蛋白質和鈣濃度的增加，其中乳鐵蛋白和胰石蛋白(PSP)在結石形成過程中起着重要作用，它們可與白蛋白結合，形成巨大的蛋白聚合物而沉澱。隨着病程的進展，碳酸鈣加入其中，引起典型的鈣化，逐漸形成結石。總之，胰液淤滯和其成分的變化是胰石形成的重要原因。
12 診斷檢查
14 實驗室檢查
尿澱粉酶可升高。有脂肪瀉者鏡下觀察糞便有多量脂肪滴和未消化的肌纖維。血ALT、AST、可輕度異常，白蛋白下降，膽固醇、叄酰甘油下降。有黃疸者，總膽紅素和結合膽紅素、鹼性磷酸酶均可升高。有糖尿病者血糖升高。有人用放射免疫法檢測發現血乳鐵蛋白增高是胰石病的特有表現，據此認爲此法是確診的最佳方法。
15 其他輔助檢查
1.腹平片 由於胰石中多含有鈣成分，故不能透過X線，在腹平片上表現爲不透光的陽性結石，主要有3種類型：
(1)瀰漫型：爲散在的粟粒大小結石。
(2)孤立型：爲一個或數個塊狀結石。
(3)混合型：爲粟粒狀、黃豆狀或塊狀結石同時存在。
酗酒引起的胰石病以瀰漫型結石多見，其他原因引起的胰石病以孤立型和混合型結石多見。結石分佈在脊柱兩側、平第2腰椎至第11胸椎間。如果是單個結石或小結石，易與脊柱重迭，這時需加拍側位片。早期結石成分以蛋白質爲主，腹平片呈陰性，此時ERCP有助於診斷。
2.B超 能較準確地觀察胰腺的形態、結石的光團和擴張的胰管，並對結石大小、數量和所處位置作出診斷，是目前首選的檢查方法。
3.CT 胰腺結石表現爲小點狀、條狀、星狀至粗大斑塊不等的陰影，可局部或瀰漫分佈。它可確定結石的數量、大小及在胰管內的位置，還能觀察胰腺形態、大小和胰管擴張程度。
4.ERCP 可清楚地觀察結石的數量、大小、部位和胰管的直徑，有無狹窄或擴張，對陰性結石特別有幫助。但ERCP只能顯示胰管內的變化，對胰實質內鈣化(假性結石)幫助不大。且ERCP尚可誘發胰腺炎，應用時加以注意。
5.MRI 診斷價值與CT相似，但鈣化和結石的發現CT優於MRI。當結石小於5mm時MRI不易發現。
16 鑑別診斷
鑑別診斷：胰石病尚需與下列疾病進行鑑別診斷：膽石症、泌尿繫結石、腹膜後和腸繫膜淋巴結鈣化，結核性腹膜炎後的鈣沉着，消化道內特別是憩室內的鋇劑滯留。在腹痛發作時，需與腹腔臟器穿孔、腸繫膜動脈栓塞、腸梗阻和冠狀動脈栓塞相鑑別。
17 治療方案
1.非手術治療
(1)對症治療：症狀發作時，應禁食或進低脂飲食，以減少對胰腺分泌的刺激。維持水和電解質的平衡。適當應用解痙止痛藥，胰腺分泌抑制藥，胰酶製劑和中藥，必要時應用廣譜抗生素預防感染。對無症狀或僅影像檢查發現胰石病者，如沒有胰內外分泌功能不足的表現，可密切隨訪。
(2)溶石治療：利用藥物溶解胰石的主要成分以便胰管恢復通暢，是藥物治療的主要目的。Lohse報道在體外局部增加氯化鈉濃度，特別是枸櫞酸鹽濃度時可增加胰石的溶解度，因此，臨牀上可應用枸櫞酸口服以治療胰結石。Noda發現胰腺能分泌一種弱有機酸-二甲惡唑烷二酮(DMD)，該物質能增加胰石的主要成分碳酸鈣的溶解度，使已形成的微小結石能自行溶解，起到自我保護的作用。因此，他用DMD的衍生物(叄甲惡唑烷二酮，TMD，原爲一種抗癲癇藥)作爲溶石劑來治療胰管結石，也取得了一定的療效。
由於胰液淤滯也是胰石形成的重要原因之一，因此有人提出應用胰液分泌刺激劑來增加胰液的分泌量，降低胰液的黏稠度，這樣一方面可阻止蛋白栓子的形成，另一方面可將已形成的栓子沖刷進腸道，此爲沖洗療法。這類藥物有腸促胰酶肽(CCK)或促胰液素。
(3)內鏡治療：利用ERCP技術，切開Oddi 括約肌，再將導管置入胰管內，進入一系列的治療，是近年來發展的新技術。通過胰管導管可用溶石劑溶石，也可用網籃或氣囊取石。這種技術比較複雜，需要操作人員具有豐富的臨牀內鏡經驗。對於大結石或胰管狹窄致結石嵌頓不易取出時，可先行體外震波碎石(ESWL)或火花放電碎石，石碎後可隨胰液一起排出，如仍不能排出，可再行內鏡下取石或溶石治療。但ESWL 和火花放電是否對胰腺組織造成損害，有待進一步觀察。有人報道在內鏡下放置鼻胰導管，經導管注入枸櫞酸鹽和其他適當的溶劑，以達到溶石的目的。這種方法不切開Oddi括約肌，可反覆多次使用溶石藥物，有一定優勢，可以試用。
2.手術治療
(1)指徵：
①結石較大或結石嵌頓，無法用內鏡治療取石者。
②症狀較重，經過非手術治療無效者。
③臨牀上不能排除癌變者。
(2)手術方式：
①針對胰管結石的術式：根據結石在胰腺內的不同部位，採取不同的術式。直接切開結石表面的胰腺組織和胰管，取出結石。此法適用於結石位於胰體頸交界處，同時近段胰管無梗阻者。因此處胰組織較薄，胰管靠前，術中易捫及。取石後可直接縫合切開處或行胰管空腸Roux-en-Y 吻合術，採用胰管管壁和空腸黏膜吻合法。
②經胰體切開胰實質取石：如術中未捫及結石，可在胰體胰管擴張處切開胰管，用取石鉗或刮匙取盡結石，再行造影，明確無結石殘留和近段胰管通暢後，再行胰管空腸Roux-en-Y吻合術。
③胰體尾部切除術：適用於胰體尾部胰管結石或實質鈣化，切除後再行胰體尾部空腸Roux-en-Y吻合術(Duval術)。
④胰十二指腸切除術或全胰切除術：適用於胰頭體部的假性結石或全胰腺的廣泛、瀰漫性的假性結石。但此術式操作複雜、創傷大，術後併發症多且嚴重，採用時一定要慎重，尤其是全胰切除術目前已放棄。
18 併發症
1.良性併發症 胰石病可導致胰腺組織發生慢性炎性改變，產生慢性胰腺炎和胰腺假性囊腫。當炎症累及胰島細胞時可產生糖尿病。其他併發症有消化性潰瘍和肝病。
2.惡性併發症 主要是胰腺癌。綜合國內外報道其發病率一般在3.6%～16.7%。有人認爲胰石病可導致胰腺組織反覆發生慢性炎症和囊腫纖維化，後二者長期作用可使胰腺細胞的基因發生突變，最終發生癌變。從好發年齡來看，胰石病合併胰腺癌的病人以30～40歲居多，而一般胰腺癌以50～60歲居多，前者較後者提前了20歲。
20 預後
：目前尚無相關資料。