3 血液透析液介紹
3.1 藥品名稱
3.2 英文名稱
Hemodialysis Solution
3.3 分類
3.4 劑型
每袋10L；血液透析液：每筒10L。
3.5 血液透析液的藥理作用
血液透析過程中，血液隔着半通透性的透析膜（透析器）與透析液中溶質通過彌散原理進行物質交換，血液中過多積聚的有毒、有害物質，由於濃度高而彌散到透析液一側而排出體外，透析液中爲機體必須的電解質與鹼基也通過彌散進入體內，以糾正電解質與酸鹼平衡失調，體內過多積聚的水分，可利用滲透壓的差別，及透析液一側的負壓裝置而清除。而體內分子量大的血液有形成分、蛋白質等有用成分不能通過半透膜；透析液中細菌、毒素等也由於分子量大而不能進入血液一側。
3.6 血液透析液的藥代動力學
鈉：13～145mmol/L；鉀：0～3mmol/L；鈣：1.25～1.75mmol/L；鎂：0.25～0.75mmol/L；氯：100～115mmol/L；醋酸根：2～4mmol/L；碳酸氫根：30～40mmol/L；葡萄糖：0～5.5mmol/L；pH：7.1～7.3mmol/L；滲透壓（mOsm/H2Okg）：285～295mmol/L。鈉：是人體細胞內液和細胞外液的主要陽離子，對維持晶體滲透壓與血透患者心血管穩定性起重要作用。若透析液的鈉含量低於血漿鈉濃度，由於膜內外鈉濃度的差異，有利於體內血漿中鈉向透析液轉移。若想依靠濃度差更多地清除鈉，必須使透析液鈉進一步降低；然而透析液鈉過低，細胞外液鈉彌散清除後，使細胞外液滲透壓下降，於是水分進入細胞內，腦細胞內水過多後易產生頭痛、肌肉痙攣、乏力和血壓變化等一系列“失衡綜合徵”，故不宜將透析液鈉降得太低。提高透析液鈉的濃度到140～145mmol/L患者透析耐受性好，頭痛、嘔吐症狀明顯改善，並由於細胞外液滲透壓的提高，心血管的穩定性也得到保證，但不利於鈉的彌散清除。透析液鈉的濃度與血漿濃度相同時，通過彌散清除鈉變得不重要，此時水與鈉的排出，依賴於對流來實現。即超濾1kg水，而透析液鈉與血漿鈉濃度相等如138mmol/L，則對流清除的鈉爲138mmol/L，如超濾2kg液體到清除276mmol鈉。爲此透析中心可以通過與正常血漿鈉相近似的透析液鈉濃度通過對流及彌散來清除鈉。有時可利用現有透析機的可調鈉裝置，適當改變鈉濃度達到良好的透析效果，達到體內鈉平衡又使患者易於耐受。例如若有輕～中度水鈉瀦留、高血壓及心衰者，可用130～135mmol/L鈉的濃度透析液；若心血管狀態不穩定，老年或小兒或易產生失衡綜合徵者宜採用稍高濃度（如140～145mmol/L）的透析液；爲避免高鈉透析導致血鈉增高、口渴等反應可用可變鈉裝置，即先用3h高鈉透析（140～150mmol/L）使大量鈉離子進入血中，抵消透析時尿素清除而致的血滲透壓下降；達到預定脫水量後，在後1h血透時用低鈉透析液（130～135mmol/L），以清除體內過多積聚的鈉離子，預防透析期間的口渴、飲水過多、高血壓、心衰等。所以目前傾向，透析液鈉濃度宜根據病人實際情況而定，整個透析過程中不同時間，調整鈉濃度以適合患者的需要。鉀：急、慢腎衰患者常因種種原因可存在着高鉀血癥或鉀清除障礙，高血鉀是急、慢性腎衰危險的併發症。因此往往需要透析液的鉀濃度低於血鉀，目前國內大多數透析單位所用透析液鉀濃度爲2mmol/L左右。若有明顯嚴重的高鉀更可降低透析液鉀濃度；相反少數病員血鉀持續偏低，原則上也應提高透析液鉀濃度，因此透析液中理想的鉀濃度應根據病人飲食中增入鉀的多少，有無致高鉀或低鉀的因素，透析的頻率、時間，透析前測得血鉀水平決定。鈣：透析液鈣濃度對維持透析患者鈣的動態平衡，避免因鈣代謝紊亂而致骨病、遷移性鈣化、及心血管併發症都十分重要。慢性腎衰患者，血鈣水平多數偏低，低血鈣又易促發繼發性甲旁亢，因此血透早期一般採用相對高的透析液鈣濃度如1.65～1.75mmol/L，這樣等於透析中靜脈鈣的輸注。20世紀80年代，由於廣泛使用碳酸鈣來對抗高血磷，又普遍使用活性維生素D來抑制PTH治療繼發性甲旁亢，此時若仍採用相對高鈣的透析液，必然導致高血鈣及Ca×P乘積過高，而引起遷移性鈣化，中小動脈的鈣化，不僅導致肢體供血不足壞死，而且引起冠心病與心肌梗死，因此在這種情況下必須用相對低鈣的透析液（如1.25mmol/L）。因此透析液鈣的濃度應綜合，血鈣濃度，甲狀旁腺索（PTH）水平，活性維生素D應用等情況而決定。血鈣高，血磷高，Ca×P高，服用碳酸鈣等含鈣的磷結合劑或應用大劑量活性維生素D衝擊時，應使用相對低的鈣濃度（如1.25mmol/L左右）。血鈣、血磷偏低，Ca×P不高，不服用含鈣的磷結合劑，PTH輕度增高，不用大劑量活性維生素D時，可使用正常或相對高的鈣濃度（1.50～1.75mmol/L），並應根據血鈣水平加以調整。鎂：是一種細胞內離子，主要存在於骨組織中，血清鎂水平0.6～1.0mmol/L，正常情況下鎂主要從腎臟排泄，腎功能衰竭時腎排出減少，血鎂升高，因此較常用的透析液鎂濃度稍低於正常（0.25～0.75mmol/L）。透析液鎂的重要性，在臨牀透析中的研究較少，其作用尚待進一步評估。氯：氯離子是透析液中主要的陰離子之一，透析液氯濃度與細胞外液濃度相似，一般在100～105mmol/L。調整鈉濃度時，氯的濃度也隨之變化，由於氯離子過高不利於糾正酸中毒，因此必須增加透析液鈉離子濃度時，可用少量醋酸鈉或碳酸氫鈉代替。葡萄糖：早年透析液中加葡萄糖主要是爲提高滲透壓以利於水分從血液中超濾，現由於透析機性能的改進，可通過調整跨膜壓來達到超濾，因此不需要透析液中加葡萄糖。並含糖透析液較易被細菌污染，有利於細菌生長；並對糖尿病患者不利，故可以用無糖透析液。但也有研究認爲少量的糖可避免低血糖反應，有助於糾正失衡綜合徵，更好地進行三羧酸循環，達到酸鹼平衡，尤其在急性透析或兒童患者中，維持葡萄糖的生理水平十分重要，因此透析液中可加少量葡萄糖，較常用的是1～2g/L。鹼基：是透析維持體內酸鹼平衡和糾正代謝性酸中毒的主要藥物，早年使用醋酸鹽，但由於它的明顯的不耐受現象如低血壓、噁心、嘔吐、疲乏、頭痛等，已被碳酸氫鹽而替代。透析液所用的碳酸氫鹽的濃度多數爲：30～40mmol/L。爲維持透析液的化學穩定性，防止鎂鈣沉澱，常需在透析液中加入少量醋酸鹽（2～4mmol/L），因此尚不是絕對無醋酸鹽的透析，有時這些小劑量醋酸鹽對少部分患者會造成一些併發症。包括對炎症細胞因子的釋放、鈣磷代謝的影響，及血管耐受性的變化等，因此人們尚期待着無醋酸鹽的透析液的改進與推廣應用。
3.7 血液透析液的適應證
3.8 注意事項
1.由於目前絕大多數單位均使用碳酸氫鹽的透析液，它分爲酸性濃縮液（A液）和鹼性濃縮液（B液），使用時由透析機按一定配比，稀釋成最終透析液。不同透析機不同公司其A液、B液的組成不全相同。
2.由於透析的濃縮液必須與嚴格處理後的水，按一定比例混合纔可使用於透析患者。有時可因透析用水處理不嚴，內含超過標準的化學和微生物，會造成透析液污染，質量不合格，因此應嚴格按照質控要求，定期檢測透析用水的細菌數，內毒素量，各種金屬元素含量等，以保證透析液的安全。現代透析用水水質標準細菌要求在500CUF/ml以下，內毒素0.25IU/ml以下，鋁在0.01mg/L以下，遊離氯0.5mg/L、氯胺0.1mg/L以下等。
3.嚴格保證透析液之溫度?壓力等物理特性的穩定。透析液入透析器口的溫度以36.5～37.5℃爲妥，嚴格防止過高溫度而致紅細胞破壞；有時爲了特定的需要（如爲糾止透析低血壓，患者高熱而物理降溫等）也有采用低溫透析液的（如35～36℃）。氣泡易在透析液腔內形成，會影響透析器的效率，需及時排除透析液腔內的氣泡。
4.在尚不能完全個體化透析時，爲防止出現嚴重的電解質紊亂與酸鹼平衡失調，在透析期間應根據需要，及時觀察患者血電解質變化，定期檢測。
5.透析液的濃縮液應根據具體電解質濃度要求，嚴格稱重配置；而透析時所用透析液是與處理水混合的透析液，纔是發揮作用的透析用液。在配置後，進入透析器前的透析液濃度必須及時定期檢測，是否符合預定要求與標準。若有誤差需及時糾正，嚴重誤差必須停止使用。
7.透析液只限於血透時用。必須進入特定的透析器通過半透膜與血液側進行彌散交換，達到治療目的；不能口服，更不能直接靜脈輸入。
3.9 血液透析液的不良反應
1.所用透析液各種內容與治療對象電解質情況不相宜或透析機濃度製備錯誤會造成鉀、鈉、鈣代謝等紊亂及相應的併發症如高鉀、低鉀、高鈉、低鈉、高鈣、低鈣等。
2.硬水綜合徵：當水處理系統失控，處理的水中鈣、鎂離子增高，導致透析液鈣水平升高，可達3mmol/L，這種情況下可發牛噁心、嘔吐、高血壓、出汗和進行性昏睡、無力等。嚴格水處理正確地使用軟化、去離子和反滲水，可避免此症。
3.溶血：透析機失功，透析液配置錯誤，造成低鈉透析液（100～110mmol/L），使透析液中水分進入細胞，紅細胞破壞可致溶血，此外透析液溫度失控，大量高溫透析液進入體內，紅細胞破壞，引起溶血。
4.失衡綜合徵：主要原因是透析患者體內血肌酐、尿素氮濃度較高，透析間隔太久，而一次透析時間過長，使體內滲透壓迅速變化；有時與透析液鈉濃度太低，透析滲透壓低下，也可助長失衡的發生，則要提高透析液鈉濃度或補充高滲葡萄糖以求迅速提高患者的血滲透壓。
3.10 血液透析液的用法用量
（500×60×5）150000ml（150L），共用濃縮液爲一次4000～5000ml。慢性腎衰患者一般一週2～3次HD，每次4～6h。急性腎衰患者，應根據病情而定。目前也有主張每天低流量血透即：每一透析6～8h，低血流量100～200ml/min，低透析液流量250～350ml/min，以保證充分的透析效果和最佳的血流動力學的穩定性。