6 概述
胸腰椎骨折截癱病人，採用傳統的椎板切除術，手術效果多不明顯，故長期以來，對此手術的有效性存在不同的看法。在大宗病例的治療比較中，Comarr等1956年報告856例脊髓損傷，其中577例接受椎板切除術，術後神經功能改善率佔17%，279例採用閉合性復位，神經功能改善爲29%。提示椎板切除的療效較非手術的閉合性復位還要遜色。目前，傾向性的評價是：採用椎板切除來緩解脊髓前方的受壓，其減壓效果有限，但在某些情況下，如脊柱從後方受擊，椎板骨折，此手術仍有實用價值（圖4.15.5-1）。
9 術前準備
1.全身一般性準備 根據病情與檢查，積極改善病人的全身情況，給予各種必要的補充與糾正。
2.有便祕者，術前給予緩瀉劑，術前夜給予灌腸。有排尿障礙者，術前應導尿，留置導尿管。
3.術後需俯臥者，應提前進行俯臥位訓練，使病人能適應此臥位。
4.術前晚給予鎮靜劑，苯巴比妥0.1g。
5.術前6～8h內禁食。
6.術前日準備手術野皮膚，清洗剃毛，範圍要超過切口四周15cm以上。
8.術前定位 術前應定出預定切除椎板的脊椎位置，最簡便的方法是根據體表標誌定位。由於體形的差異，標誌定位可能有1～2個棘突的誤差。爲避免誤差，可先根據體表標誌定位，再在相應棘突的體表上用膠布粘着一鉛字，攝X線片後，從X線片上鉛字的位置覈定手術部位。
10 麻醉和體位
1.麻醉
全身麻醉或局部麻醉均可，應視病人情況及技術條件而定。一般椎管內手術以全麻爲宜，兒童、不合作者必須全身麻醉。
局部麻醉用0.25%～0.5%普魯卡因（每200ml加1∶1000腎上腺素0.5ml）做局部浸潤，先沿切口做皮內、皮下注射，再用長針距棘突外側1.5～2cm處刺入肌肉，直達椎板，在椎板表面注入5～10ml，然後一面退針一面在肌肉中浸潤同量藥物。切口範圍內，每一脊椎兩側椎板均應浸潤。
全身麻醉時，爲維持較淺的麻醉深度和減少術野出血，也可加用0.25%～0.5%普魯卡因局部浸潤。
2.體位
俯臥位：較爲常用。胸椎手術時，頭略低，偏向一側，上胸和髂部墊高，髖關節稍前屈，膝稍後屈，踝部墊枕。腰椎手術時，可將手術檯中段向上抬高，使腰椎前突減少，脊椎位置表淺，便於手術暴露。
側臥位：因心臟和胃均在左側，故以右側臥位爲好。病人上肢前伸，右腋下墊一枕，使右臂架空，以免臂叢受壓。右腿伸直，左髖、膝關節稍屈，骨盆部以帶固定。側臥位的優點是術野引流好，血液和腦脊液能自行流出；缺點是脊柱不易放直，手術切口易偏離中線。如病變在一側，則操作不如俯臥位便利。
11 手術步驟
11.1 1.皮膚切口、顯露和切除
骨折脊椎和其上一脊椎的棘突與兩側椎板，操作與“椎板切除術”相同。保留兩側關節突，防止加重脊柱不穩定。有關節突交鎖時，可用骨撬復位，復位困難可切除上關節突使之復位。
11.2 2.椎管探查
檢查硬脊膜有無損傷，清除硬脊膜外血塊。在背中線切開硬脊膜，以絲線穿過硬脊膜緣向兩側牽開，顯露脊髓。
11.3 3.脊髓損傷部檢查
瞭解脊髓傷部的顏色、搏動，有無腫脹和裂傷等。如脊髓局部呈紫藍色，腫脹、無搏動，提示脊髓內有出血和腫脹，可做背中線切開，深達中央管處，排出血塊、軟化脊髓組織，以及產生血管痙攣的神經遞質和自由基等有害物質，以減輕繼發性出血壞死，保存更多的脊髓功能。但手術需在傷後4～6h內的超早期施行才能奏效。然後縫合硬脊膜。
11.4 4.脊柱固定
國內在20世紀50～60年代多應用鋼板固定、目前，國內外多使用哈氏棒。
11.5 5.切口縫合
12 術中注意要點
1.椎板切除時，咬骨鉗不可下壓脊髓。椎板切除的範圍以能顯露脊髓損傷部位，瞭解脊髓損傷的情況和做到局部減壓爲目的，一般切除2～3個椎板即可夠用。過多地切除椎板將增加脊柱不穩定。
2.爲了徹底解除脊髓受壓，除切開脊髓局部腫脹變色區外，如發現前方硬脊膜外有髓核組織突入，可以同時切除。但如系壓縮椎體後部突入時，可改經前路或側前路加以切除減壓。如一期手術難以完成，可留待二期手術。
13 術後處理
1.術後仰臥或側臥，最好臥硬板牀。翻身時應使身體平直，避免扭曲。
2.術後應嚴密觀察有無肢體功能障礙加重，感覺平面有無上升下降，如有上升，表明脊髓功能有進一步損害，應積極找出原因，及時處理。
14 併發症
14.1 1.硬脊膜外血腫
椎旁肌肉、椎骨和硬脊膜外靜脈叢止血不徹底，術後可形成血腫，造成肢體癱瘓加重，多在術後72h內發生。即使在放置引流管的情況下也可發生血腫。如出現這種現象，應積極檢查，清除血腫，徹底止血。
14.2 2.脊髓水腫
常因手術操作損傷脊髓造成，臨牀表現類似血腫。治療以脫水、激素爲主；嚴重者如硬脊膜已縫合，可再次手術，開放硬脊膜。
14.3 3.腦脊液漏
多因硬脊膜和（或）肌肉層縫合不嚴引起。如有引流，應提前拔除。漏液少者換藥觀察，不能停止或漏液多者，應在手術室縫合漏口。
14.4 4.切口感染、裂開
一般情況較差，切口癒合能力不良或腦脊液漏者易發生。術中應注意無菌操作。術後除抗生素治療外，應積極改善全身情況，特別注意蛋白質及多種維生素的補充。特殊部位如肩胛之間，應加強肌肉層縫合。