2 別名
心肺移植；heart-lung transplantation；heart-lung grafting；聯合的心肺移植術；combined heart and lung transplantation；心肺聯合移植
5 概述
1907年,Carrel進行了異位心肺聯合移植的動物實驗。1940年前蘇聯的Demikhov在沒有體外循環的條件下，將動物的心肺移植於胸腔，術後動物存活6d。1961年Lower通過實驗簡化了心肺移植手術，並強調保存受體膈神經和迷走神經、仔細結紮支氣管血管以及用低溫鹽水保存供肺的重要性。20世紀80年代初Stanford實驗室將少量環孢素用於猴異體心肺移植後治療，這是首次動物心肺移植應用環孢素進行免疫抑制治療，幾隻動物心肺異體移植存活了1年以上。
1968年Cooley爲一例房室管畸形肺循環高壓嬰兒施行了首例心肺聯合移植術，患兒存活14h。1969年和1971年，Lillehei和Barnard也相繼施行了心肺移植術。1981年美國Stanford大學首例心肺聯合移植患者獲得長期存活。到1999年3月，報道全世界共開展心肺移植2510例次，病人年齡從新生兒到59.3歲。心肺移植成爲人們可以接受的治療終末期心肺疾病的一種有效方法。
8 術前準備
供體選擇和處理：供體除應完全符合心臟移植標準外，心肺移植供體術前X線胸片清晰，無肺部感染、挫傷、肺水腫或肺不張現象。機械輔助呼吸不超過48h，通氣壓力不超過30mmHg。在吸入氧濃度＜40%時，動脈血氣分析正常。痰細菌培養陰性。胸腔容積與受體大小近似。比較供體與受體胸部X線片，供體略小於受體較爲合適，因爲供肺過大能導致術後肺不張。
9 手術步驟
9.1 1.供體心肺採取
供心和供肺作爲一個整體取出。術前準備和大多數操作與同種原位心臟移植術基本相同。經胸正中切口，開胸顯露心包廣泛切開至兩側肺靜脈，遊離升主動脈、無名動脈、上腔靜脈，分別套帶，結紮奇靜脈。遊離氣管至隆突上5cm處套帶，隆突附近氣管前面少分離，以免損傷來自冠狀動脈的側支血液供應。靜脈注射肝素3mg/kg，並給予前列腺素E120ng/（kg·min），以消除肺血管對冷灌注液的反應。高位結紮、切斷上腔靜脈，緊靠橫膈，用血管鉗夾住下腔靜脈，在鉗的上側將其切斷。待心臟停搏後阻斷主動脈，自主動脈根部灌注冷晶體停搏液500～1000ml，用French 14號吸引管向主肺動脈灌注4℃改良collin肺保護液（每升Collin液中加入MgSO46mmol，50%葡萄糖液65ml），灌注量60ml/kg，灌注壓力20mmHg，灌注時間持續5min以上。肺灌注期間用低潮氣量通氣，使肺處於半張狀態，以便灌注液分佈均勻。切開左心耳，排出肺灌注液，以免左心室膨脹。然後在無名動脈平面切斷升主動脈，於隆突上5個氣管環以上鉗住氣管並切斷之。從下面向上將心肺向後縱隔分離，下肺韌帶結紮、切斷，將心肺移出胸腔，浸泡在4℃生理鹽水中（圖6.58-1）。
9.2 2.受體心肺的切除術
其要點是保護膈神經、迷走神經、喉返神經和徹底止血。對氣管周圍組織作最小限度的遊離，以保留血液供應。
正中胸骨劈開切口，將胸骨向兩側牽開。切開兩側胸膜，如有胸膜粘連，要在肝素化前將粘連分開。縱行切開心包，肝素化後按心臟移植插管法建立體外循環。病變心臟可分三步切除，可避免整體切除操作的複雜性：
（1）病變心臟切除時僅保留升主動脈、上、下腔靜脈或像原位心臟移植那樣保留腔靜脈和部分右心房，保留4根肺靜脈，切下其間的左房後壁（圖6.58-2）。
（2）用兩把血管鉗將左側心包切緣向前向左提起，充分顯示膈神經的走向。於膈神經之後約3cm，在心包上做一縱切口，向下延至膈肌，向上延至肺動脈，然後再將膈神經前約3cm的心包予以切除，形成保留膈神經、血管的寬心包索帶（圖6.58-2）。在殘留的左房後壁中央經過斜竇縱行剖開左房後壁，將左房殘部及與之相連的左肺靜脈向前提起，用電刀將其與後縱隔組織分離，分離時緊靠肺靜脈，以免損傷後方的迷走神經。通過胸膜切口將左肺向右前方牽出，充分遊離肺門，結紮支氣管動脈，然後遊離切斷左肺動脈。用鉗閉器將左主氣管鉗閉，在其遠端切斷，取出左肺（圖6.58-3）。
（3）切開右後外側心包，按左肺處理法保留右側膈神經索帶。在房間溝後方切開左心房，使右房和右肺靜脈完全分開，分離時勿損傷房間隔（圖6.58-4）。將右肺靜脈及殘留的右半側左房後壁自後縱隔分離，注意保護其前方的膈神經及後方的迷走神經（圖6.58-5）。向左前方牽引右肺，結紮支氣管動脈，在肺門水平遊離並切斷右肺動脈，將右主支氣管鉗閉後切斷，即可將右肺切除。從主動脈右側顯露氣管，遊離氣管，注意保留氣管周圍組織，以保證氣管的血液供應，緊靠隆突上方將受體的氣管切斷，至此受體心肺全部取出（圖6.58-6）。
9.3 3.供體心肺切除及聯合移植術
供體氣管隆突上方切斷，修剪整齊後，取部分氣管內分泌物作細菌培養，然後將氣管內分泌物吸淨。將供體右肺經受體右房和膈神經後放入右側胸腔，左肺經左膈神經後放入左側胸腔。進一步修剪受體氣管，用4-0聚丙烯線連續縫合氣管膜部，如果兩端氣管口經大小不一致，在膜部縫合時進行調整，軟骨部可以“8”字縫合，也可以連續縫合（圖6.58-7）。吻合完成後，開始肺通氣，按標準心臟移植的方法從下腔靜脈向上弧形切開供心右心房，用4-0聚丙烯線將供、受體右心房開口做連續縫合（圖6.58-8），最後用4-0聚丙烯線連續吻合主動脈（圖6.58-9）。開放上、下腔靜脈，排盡心內氣體，開放升主動脈，縫置起搏導線或用異丙腎上腺上腺上腺素維持心率110次/min左右，徹底止血後停止體外循環。
10 術後處理
特殊性爲心肺移植後病人出現免疫排斥反應和感染，特別肺部感染率更高。肺部可能出現一過性的間質性肺水腫，其原因與淋巴管斷裂、缺血、去神經以及手術創傷等有關。反應期間的主要治療措施爲積極利尿，以維持低循環血容量；給予適當的營養，維持血清蛋白在正常水平。進行胸部物理治療，有助於減少肺間質水腫。對個別病人可能須考慮應用血液透析以去除過多的體液，或作氣管插管正壓通氣以支持呼吸功能。
11 併發症
11.1 1.排斥反應
心肺聯合移植後，心和肺的排斥反應既可同時發生，也可各自分別發生。肺排斥反應常見，較心臟排斥反應出現早，可以與心臟排斥反應無關。心肺移植病人術後早期由於肺水腫引起肺功能輕度低下，經適當治療後1～3周多會逐漸恢復。大多數排斥反應表現爲咳嗽、發熱和呼吸困難，呈低氧血癥，如果1秒鐘用力呼吸量（FEV1）下降，或潮氣量（VC）減少50%，肺排異反應的可能性更大，尚不能與肺部感染相區別。X線表現均爲肺門周圍界線不清和瀰漫性竈性肺浸潤，同時合併胸腔滲液。利用纖維支氣管鏡進行肺泡灌洗，肺泡灌洗液組織學檢查出現肺泡細胞數增多，毒性淋巴細胞數增多，則對排斥反應診斷有意義。對肺泡灌洗液病原培養能區別肺感染、鉅細胞病毒和卡氏肺囊蟲肺炎。經纖維支氣管鏡穿刺活檢作組織病理檢查是確診肺排斥反應最重要方法。組織學改變主要是肺血管周圍淋巴細胞浸潤，晚期階段擴展侵犯肺泡間隔和支氣管黏膜，肺泡和支氣管纖維化。
抗免疫排斥治療：術前口服環孢黴素A 4～6mg/kg，硫唑嘌呤2～3mg/kg。術中主動脈開放前給甲潑尼龍1.0g。術後口服環孢黴素A 5～6mg/（kg·d），硫唑嘌呤2～3mg/（kg·d），每天給甲潑尼龍175mg，共3d，然後停用激素，以免影響氣管吻合口癒合，至術後2～3周，口服潑龍松0.2mg/（kg·d），如果出現急性排斥反應時給甲潑尼龍1g/d，連續3d。對心肺聯合移植的抗免疫排斥反應治療，可參照原位心臟移植方案進行。
11.2 2.感染
心肺移植受體感染的發生率比心臟移植高，幾乎所有感染都有致命危險。感染病原體非常多，術後早期主要是細菌性肺炎；鉅細胞病毒感染主要發生在術後最初2個月；卡氏肺囊蟲肺炎多發生在術後4～6個月。感染的臨牀表現、胸部X線改變和肺功能改變與排斥反應相似。兩者之間鑑別需要根據病原培養及支氣管肺活檢標本組織學檢查結果。肺炎的治療可根據細菌培養和藥敏試驗選用有效抗生素。鉅細胞病毒肺炎防治可給予更昔洛韋及鉅細胞病毒高免球蛋白。卡氏肺囊蟲感染可用磺胺異二甲嘧異二甲嘧啶和甲氧苄胺嘧苄胺嘧啶。
11.3 3.閉塞性細支氣管炎
心肺移植術後遠期主要併發症是漫性阻塞性支氣管炎樣肺病變，是心肺移植病人肺內發生常見慢性排斥反應的結果。此病變在術後6個月以上病人中發生率可高達1/3。臨牀表現有咳嗽和進行性呼吸困難。X線徵有肺浸潤。肺功能試驗可見阻塞性肺功能受損，首先是一秒鐘用力呼吸量（FEV1）降低。組織學變化特點是瀰漫性纖維化，引起終末性支氣管向心性狹窄。加強排斥反應的治療是防治這種進行性病變的惟一有效方法。