4 別名
膝關節加壓固定術；compression knee arthrodesis
7 概述
膝關節融合術後造成下蹲、騎自行車、乘坐交通工具、大小便等生活不便。20世紀70年代以來，由於膝關節鏡檢查和膝關節置換術的發展，膝關節疾病的診斷和治療已經進入一個新的階段。除關節結核、神經性關節病等不適合關節置換外，現已很少將膝關節融合作爲初期手術。
膝關節對合面大，故單用關節內融合即可得到堅強的骨性癒合。有時爲使外觀近乎正常，將髕骨作爲關節外融合的植骨。膝關節融合的方法很多，融合成功率高達80%～98%。Brittain、Key及Putti等單純植骨方法穩定性不夠，骨性癒合慢，需長期石膏外固定。其中以加壓融合術的優點爲多，操作簡單，癒合率高，癒合時間短，爲臨牀廣泛採用。需要作膝關節融合的病人，常伴有不同程度的攣縮畸形，如擬單靠融合時多切除骨質來矯正畸形，必然使原來已經短縮的肢體更短，影響肢體功能與身體平衡。因此，在術前必須儘量矯正攣縮畸形，以保證融合術的良好效果。
Charnley倡導加壓固定，使脛骨與股骨截骨面緊密接觸，提高了骨性融合率。Lucas和Murray用兩塊不鏽鋼板內固定，加強了穩定性，縮短了石膏固定和臥牀時間。陸裕樸用斯氏針交叉固定，操作簡便。這些方法的改進，雖各不相同，但有時使用一種術式可借用另一術式的優點，互相交錯進行。
手術相關解剖見下圖（圖3.15.6.1-1，3.15.6.1-2）。
8 適應證
膝關節加壓融合術適用於：
1.由於關節外傷、炎症、退行性變等原因發生對應關節面不相稱，引起嚴重的關節功能障礙，或頑固的關節疼痛，影響工作和生活，經非手術治療無效，又不適合用其他手術來保留關節動度者，宜施行關節融合術。例如下肢關節內骨折引起的嚴重損傷性關節炎，化膿性關節炎後周圍軟組織有大量瘢痕，不宜行關節成形術等手術者。
2.成人全關節結核，關節面破壞，估計不能保留關節功能，可在病竈清除的同時施行關節融合術；並有畸形者，可同時矯正畸形。
3.由於神經病變或損傷而致肌肉癱瘓，引起關節嚴重不穩，影響整個肢體功能，而單純肌腱轉移又不足以維持關節穩定和恢復足夠的有效功能，固定局部關節可以改善肢體功能者，宜施行關節融合術。如脊髓前角灰質炎後遺三角肌癱瘓，上肢不能上舉，若將肩關節固定於功能位，可借肩胛胸間的滑動而改善上肢的功能。
4.先天或後天性脊柱畸形（如半椎體、脊柱側凸、腰椎滑脫等），爲預防畸形發展，早期可施行椎板融合術，或在畸形矯正後施行。
5.膝關節成形失敗者。
9 禁忌證
1.鄰近關節已有骨性強直者，不宜作關節融合術。如髖關節融合後，其活動可由正常的腰椎及膝關節來代償，以適應工作與生活活動的需要。若下腰椎或膝關節已經僵硬，髖關節融合將會給病人造成極大困難。
2.兩側肢體的相同關節中，一側已有強直者，對側不宜施行關節融合術。如髖關節兩側均融合，起、臥、行、坐均會有很大困難。
3.兒童關節軟骨豐富，關節融合不易發生骨性融合，還容易損傷骨骺，影響生長發育；同時，兒童在肢體發育階段和肌肉的持續作用下，融合了的關節可以再發生變形。因此，年齡在12歲以下的兒童，不宜施行關節融合術。
10 術前準備
1.關節融合術實際上可能包括病竈清除、關節融合、骨移植、矯正畸形等一系列手術，故是一個比較複雜的手術。所以，應根據這些手術要求決定手術方案，全面考慮，儘量爭取一次手術、一個切口解決問題，務求以最小的代價取得最好的效果。
2.關節融合後活動喪失，會引起病人的思想顧慮，術前應予釋疑：融合一個影響肢體功能的關節，會改善整個肢體的功能。
3.肩、髖等大關節的關節融合術中出血較多，有發生休克的可能，術前應配好一定量的血液備用。肘、膝以下關節施行手術時，應用充氣止血帶，保持術野清晰，以利手術進行。
4.炎性關節病變（如結核性、化膿性）應於術前應用抗生素或抗結核藥物，以控制感染或防止業已靜止的病竈復發。
5.如關節有軟組織攣縮，在術中畸形將不易被矯正，關節復位也會有困難，即使勉強復位也難以保持穩定；如術中強力矯正，會引起神經、血管等的損傷，也會引起術後肌肉的痙攣，甚至造成再脫位等併發症。因此，術前應先行牽引，儘量克服攣縮；並設計在術中解除攣縮的步驟。
12 手術步驟
2.切口、顯露 在充氣止血帶下進行手術。用膝關正中或前內側切口，∧形切開股四頭肌腱，沿髕骨兩側切開關節囊，連同髖骨下翻，即可顯露膝關節腔前面[圖1 ⑴]。也可切斷髕韌帶，連同髕骨上翻，顯露關節腔。
3.清除病竈 先切除前側有病變的關節囊、滑膜、髕下脂肪墊及髕骨，髕骨健康部分可保留不切，備作植骨用。然後，屈曲膝關節，將兩側皮瓣拉向後側，緊貼骨外面銳性剝離內、外側副韌帶，再切斷前後交叉韌帶，切除半月板，即可將關節完全脫位[圖1 ⑵]。用紗布繞過股骨下端提起，徹底清除後側病竈。注意防止損傷後側的膕窩血管與神經。
4.切除骨端 根據病變的範圍及切除平面的設計，將骨端周圍的軟組織作適當的骨膜下剝離，特別是後側關節囊附着處要分離好，使股、脛骨的端部至少露出2～3cm[圖1 ⑶]。拉開並妥善保護周圍軟組織後，用板鋸或寬骨刀切除骨端。一般先切除股骨，然後切除脛骨。切除時，可互用對側骨端來保護，以免損傷軟組織及後側的重要血管、神經[圖1 ⑷ ⑸]。此外，還須注意下列3點：
⑴骨端切除範圍應儘量縮小，以保存肢體的最大長度，但又要徹底切除病骨。因此，對各種不同的骨破壞，應個別設計。對破壞較小的可以一次平面切除；對兩端骨面破壞不勻的，應以餘補缺；如有較大腔洞的，可作局部切除，利用髕骨或取髂骨塊填充[圖1 ⑹]。
⑵膝關節融合的功能位以微屈約10°爲最合適，但不能有側向成角或扭轉。骨端切除應呈水平位，不要傾斜，以免加壓後發生移位。因此，爲達到這一理想角度，鋸骨時，可先將股、脛骨幹互放在85°屈位，然後將兩個關節面互成直角切除，使切斷平面與骨幹縱軸的角度成爲微屈5°[圖1 ⑺]。
⑶切骨面要平整，才能使接觸面大，癒合快，癒合牢靠。用鋸操作比較簡便，也可用寬扁鑿鑿除。
5.穿釘加壓固定 將股、脛骨斷面密切對合，置小腿於無內、外旋轉和內收、外展的中立位，由專人保持位置。在距離骨斷面3～5cm處選定股、脛骨穿釘點，上、下穿釘點的連線必須與骨斷面垂直。因此，穿釘點不一定一律要在骨前、後徑的中心，可以稍行偏前或偏後來適應切斷平面[圖1 ⑻]附圖]。穿釘前先將皮膚的切口對合，在相應骨穿釘點的皮膚上用刀尖刺破一小口，將釘刺入皮下各層軟組織（股骨穿釘由內向外，脛骨由外向內，以免損傷神經、血管）。將釘尖放在預定的骨穿釘點，用錘輕輕捶入，或用手搖鑽慢慢鑽入，使之穿出對側皮膚小切口，並使兩邊露出釘的長度相等。進釘時應注意釘的方向，兩釘必須平行，又垂直於骨幹的縱軸線，否則容易發生膝內、外翻或股、脛骨旋轉移位。然後，套上膝關節加壓融合器，擰緊螺絲，加壓固定[圖1 ⑻]。一般加壓至鋼釘稍有彎曲，輕輕抬起小腿時骨斷面比較穩定而不移位即可。壓縮過度反而會引起骨質吸收。在加壓前，應注意在兩骨之間勿夾入軟組織；加壓後，應再檢查骨面的對合情況，如有骨突起應加以修整，如有縫隙應加以植骨充填。最後沖洗傷口，放開止血帶，徹底止血後逐層縫合，石膏託外固定。
⑴顯露膝關節，切除髕骨
⑷切除股骨端部
⑸切除脛骨上端
⑹骨端切除範圍的設計原則
⑺切除關節端後的平面不應傾斜太多，以免移位
⑻加壓固定
圖1 右側膝關節加壓融合術
13 術中注意事項
1.膝關節融合中引起神經、血管的損傷在臨牀上雖不多見，但一旦損傷，後果嚴重。膕窩神經、血管有可能在清除關節後方病竈時或在鋸骨時損傷；腓總神經則多在切斷外側副韌帶時及牽拉切口過猛時損傷，或直接受穿釘的損傷和壓迫。另外如果膝關節屈曲攣縮畸形在術前未作矯正或不能矯正，術中切除骨質又不充分，勉強將膝伸直對位，勢必引起膕窩軟組織的緊張而損傷血管、神經。以上均應特別注意避免。
2.在止血帶上手術，仍應儘量結紮或電凝可見止血點，以免鬆開止血帶後同時出現很多出血點而不能迅速止血。再者，止血帶應在加壓融合後才放鬆，以防骨面大量滲血。縫合軟組織前應徹底止血，軟組織滲血可用熱鹽水紗布壓敷，以免術後血腫形成。