6 概述
上腹部創傷行剖腹探查時，必須對十二指腸是否有損傷及其嚴重程度作出判斷。若手術中發現腹膜後有血腫、遊離氣體和膽汁染色，應考慮有腹膜後十二指腸破裂。大網膜或腸繫膜根部有皂化斑是合併胰腺損傷和胰腺炎的表現。凡具上述特徵者、應打開後腹膜探查十二指腸及胰腺。
7 適應症
十二指腸損傷的手術方法適用於：
1.上腹部或腰部外傷後出現腹痛、嘔吐等症狀並有腹膜刺激症狀及體徵，病人常有呼吸增快，脈搏細速，甚至血壓下降等休克症狀。如腰背部及腎區疼痛或出現浮腫及皮下氣腫，常提示有十二指腸損傷。
2.腹部X線檢查發現右腎周圍有遊離氣體，腰大肌陰影模糊或右腎及右側
3.胸腹連合傷不能排除十二指腸損傷時，不能強調手術前必須明確診斷後再
處理，應不失時機地及早進行剖腹探查。
10 手術步驟
10.1 1.單純十二指腸破裂的手術方式（Surgical Procedures for Simple Duodenal Rupture）
（1）單純縫合術或吻合術：遊離結腸肝曲，沿盲腸、升結腸外側切開後腹膜，將右結腸向左翻開顯露十二指腸（圖1.5.1.1-1）。切開十二指腸外側腹膜，遊離十二指腸後面及胰頭後面，將十二指腸降段向左側翻開可顯露出十二指腸降段的後面，若有損傷及破裂可發現有血腫或十二指腸液（圖1.5.1.1-2）。單純十二指腸破裂未影響胰腺、膽管及十二指腸乳頭部者可行單純縫合修補。先將破裂口做適當的修剪，再用細的不吸收線做全層間斷縫合，加漿肌層縫合，縫合口應與十二指腸縱軸方向垂直，以防止術後發生腸腔狹窄。縫合後再分離出一條帶蒂的大網膜覆蓋固定。腹膜後區及腹腔內應用大量的生理鹽水沖洗。爲保證十二指腸縫合口的癒合，應同時行胃造口置管術（6.3胃造口術）。導管應通過幽門管插入十二指腸，導管尖端應超過十二指腸縫合口以下8～10cm，以做術後十二指腸的持續減壓之用。同時行空腸吊置造口術，以做術後維持營養之用。十二指腸縫合處的外側置乳膠管或雙套管引流（圖1.5.1.1-3）。
（2）十二指腸破裂口置管造口術：十二指腸前壁小裂口可用14～16號導尿管經裂口插入，按順蠕動方向插入到裂口以下的十二指腸腔內。破口處腸壁做荷包縫合固定導管，並用大網膜覆蓋，再將導管近端經右上腹壁戳口引出。術後持續減壓，一般於手術後2～3周拔除導管，後來管道會自行癒合。
10.2 2.十二指腸壁缺損的修補方式（The Techniques for Repair of Duodenal Defect）
十二指腸外傷引起腸壁缺損,不論是否合併胰腺損傷,均屬於嚴重損傷。這種損傷不宜行單純修補術。其原因是：①十二指腸內側與胰頭緊密相連、固定，腸壁缺損後不容易拉攏對合；②十二指腸的蠕動較強，腔內壓力較高，腸腔內有大量膽汁及胰液。腹膜後的裸區腸壁無漿膜層覆蓋、縫合後容易發生吻合口瘻；③十二指腸壁的血液供應爲末梢動脈，損傷後易引起腸壁供血不全。基於上述3點，若行單純修補極易發生吻合口破裂，造成嚴重後果。
修補腸壁缺損的方法主要有以下幾種：
（1）小腸漿膜覆蓋修補術：小腸漿膜的癒合能力強，有封閉內臟穿孔的作用，可用於覆蓋十二指腸缺損，亦可作爲縫合後的加強。小腸漿膜覆蓋修補術有空腸襻式漿膜覆蓋術和空腸Y形吻合覆蓋術。
空腸襻或漿膜覆蓋術：先將十二指腸破口做初步的修整與縫合。將一段近端空腸襻通過橫結腸系膜的切口拖至結腸上方，將空腸襻的一側覆蓋於十二指腸破口處的表面,用不吸收線將空腸襻與十二指腸壁做固定縫合。縫合處應在裂口的四周，有一定距離、縫於健康的腸壁上。空腸襻的近遠端之間再做側-側吻合（圖1.5.1.1-4）。
空腸Y形吻合覆蓋術：於屈氏韌帶下15～20cm處橫斷空腸，遠側斷端縫合關閉。將遠端空腸繫膜遊離延長，於橫結腸系膜上切開一小孔。經此孔將遠端空腸拖至橫結腸上方，將空腸端的側面覆蓋於十二指腸缺損部，四周用不吸收線做漿肌層縫合固定。要求同襻式覆蓋法。再將空腸近端與遠端做端-側吻合。空腸覆蓋前，十二指腸缺損處可先做縫合亦可不縫合，效果基本相同。Y形空腸襻的活動度較大可以覆蓋修補十二指腸任何部位的缺損、包括十二指腸後壁的缺損（圖1.5.1.1-5）。
（2）十二指腸缺損處與空腸吻合術：這種方法適用於十二指腸第2、3段巨大缺損的處理。
先將十二指腸缺損處進行修整，選擇一空腸上段的腸襻通過橫結腸系膜切口提至橫結腸上方與十二指腸缺損處做側-側吻合，亦可採用空腸Y形腸襻經橫結腸系膜切口提至橫結腸上方與十二指腸缺損部吻合（圖1.5.1.1-6，1.5.1.1-7）。十二指腸第3段的橫斷傷亦可採用此法，將斷端的遠端縫合關閉，近端與空腸襻或Y形空腸襻吻合。
（3）小腸帶蒂漿肌層片移植修補術：根據十二指腸缺損的大小切取迴腸一小段，保留該段腸繫膜血管，遊離延長血管蒂，迴腸做端-端吻合。將帶蒂的迴腸段腸繫膜對側腸壁縱行切開剝除腸黏膜層，使成爲一帶血管蒂的漿肌層片。於橫結腸系膜上切開一小口，將帶蒂漿肌層片經此切口提至橫結腸上方。十二指腸缺損部邊緣做適當修整，將漿肌層片置於缺損處修補縫合或先縫合十二指腸缺損,再用漿肌層片覆蓋加強，周圍縫合固定。用此法修補缺損時，漿肌層片的面積應適當地大於十二指腸的缺損面積，以防止癒合後漿肌層片收縮引起腸狹窄（圖1.5.1.1-8）。
11 術後處理
十二指腸損傷的手術方法術後做如下處理：
1.充分的十二指腸減壓 不論採用何種十二指腸的縫合術或修補術，手術中必須放置十二指腸內減壓管。用胃管通過胃造口經幽門插入十二指腸，管端要超過十二指腸縫合修補部位。手術後應做持續的負壓吸引減壓，經常保持通暢有效。當合並嚴重胰腺損傷時，術中應行膽總管切開並放置Ｔ形管，術後保持膽汁的引流通暢。
2.放置腹腔引流管 手術結束前,應在十二指腸縫合修補處附近或腹膜後間隙放置引流管。可置乳膠管或雙套引流管。手術後應維持3～7d。一旦發生十二指腸瘻，可以及早發現並進行沖洗及引流。
3.營養支持治療 十二指腸損傷手術後恢復及禁食的時間較長,若出現併發症則時間更長。在這期間維持足夠的營養非常重要。根據病人受傷的程度及全身情況，可採用全胃腸外營養（TPN）能提供足量的熱卡、蛋白質、維生素、電解質及微量元素，並可減少胃腸道分泌、有利於癒合及恢復。損傷嚴重術後恢復時間長的病人，在手術中應同時行空腸吊置造口術，術後早期可做腸減壓，腸功能恢復後開始行全腸內營養（TEN）,每日經空腸造口灌食，可以避免長時間應用TPN可能產生的併發症。
5.其他方面與一般腹部大手術後的處理相同。