2 別名
全胃切除，食道空腸吻合術；食道空腸吻合術伴胃全部切除術；食管空腸吻合術伴胃全部切除術；esophagojejunostomy with complete gastrectomy
7 術前準備
1.加強營養，給予高脂肪、高蛋白飲食。由於有下嚥困難，常常影響患者的全身狀況。少數患者在完成術前放療使梗阻解除之後，2周之內能增加體重2～3kg。
2.幫助患者增加活動量以增強體質，練習在牀上小便及有效的咳嗽。
5.術前1d準備皮膚。
6.術前晚上灌腸1次，給予安眠藥。手術日晨下胃管，注射術前用藥。
7.準備做結腸代食管的患者要行腸道準備，方法爲：術前3d改爲半流飲食，術前1d進流食。術前3d起口服鏈黴素0.5g、甲硝唑0.4g，每日3次，同時給予維生素K。另外一種快速準備腸道的方法爲：術前1d進流食，夜間及手術日晨各清潔灌腸1次，術前1d下午1，3，5，7點鐘各服新黴素1g及甲硝唑0.4g。
9 手術步驟
1.探查腹腔，確定腫瘤的範圍及其與鄰近器官的關係（圖5.6.6.3.1-1）。特別注意腫瘤是否能活動，胰腺是否被侵犯，胃左動脈周圍是否有腫大固定的淋巴結（圖5.6.6.3.1-2）。將全部橫結腸和肝曲、脾曲大網膜遊離，向下牽拉橫結腸，向上牽拉大網膜，顯露胃網膜右靜脈及結腸右靜脈之間的靜脈分支予以結紮。將胰頭的大網膜遊離，顯露胰頭及十二指腸，探查小網膜後繼續遊離胃。如腫瘤比較侷限，即使已累及胰尾、結腸及腎臟、肝左葉，也有可能進行廣泛的切除。應將幽門靜脈遠側2.5～3cm長的一段十二指腸一併切除以期達到徹底切除腫瘤的目的。
2.由十二指腸第一部的上緣分出胃右血管，結紮後切斷。在儘可能靠近肝臟處離斷胃肝韌帶（圖5.6.6.3.1-3）。鉗夾十二指腸，遠側用無損傷性直鉗，近胃側可用Kocher鉗，從兩把鉗之間切斷（圖5.6.6.3.1-4）。十二指腸後壁應與胰腺充分遊離，尤其是後壁靠下方，該處有幾支血管進入十二指腸壁（圖5.6.6.3.1-5）。
3.其次遊離食管及胃底，將肝三角韌帶剪開。術者可用右手持肝左葉，以示指由下向上頂，以確定三角韌帶的範圍（圖5.6.6.3.1-6）。
4.用S形牽開器將肝左葉牽向上方，顯露出胃肝韌帶的最上方，此處韌帶中含有膈下血管的一個分支，用鉗夾住、切斷，斷端用縫扎處理（圖5.6.6.3.1-7）。
5.切開食管前方的腹膜。在切開胃底與膈底之間的腹膜時有幾個小血管必須結紮。用手指由食管後方伸入作鈍性分離，遊離出食管，由裂孔處伸入手指圍繞食管外壁作鈍性分離，同時將食管管壁外的迷走神經纖維切斷，均有利於延長食管。在賁門下方5～6cm處的小彎側分出胃左血管，手觸時可以感覺到動脈搏動，注意其周圍是否有腫大的淋巴結。用3把止血鉗將血管蒂夾住，在最深處止血鉗的下方用粗絲線結紮一道，撤除最深一把止血鉗，由其餘兩把止血鉗之間剪斷，由近腹側的血管鉗下方縫扎一道，胃側斷端亦應縫扎處理。胃左血管處理後有利於顯露食管下端與胃交界處。如腫瘤位於胃中部靠近大彎處，應將脾及胰尾一併切除。脾臟是否切除取決於腫瘤的大小、部位以及包膜是否有撕裂（圖5.6.6.3.1-8）。
全胃切除應同時切除第1～12組淋巴結。其中2～8組均可連同胃及大、小網膜一併切除，第9～12組則鬚根據情況一併或分別予以切除。
重點應放在第6～9組淋巴結的清除。因爲這幾組淋巴結的轉移率比較高，手術清除的技術上又有其一定的特殊性和難度。第6組淋巴結轉移率高達35%左右。第7、8、9組淋巴結轉移率高達40%左右，所以必須加以清除。第10、11、12組淋巴結轉移率一般僅5%～10%，可在術中酌情加以清除。其餘各組在全胃切除同時均可切除。
清除第6組淋巴結：在橫結腸上緣剪斷附着的大網膜，向右直到結腸肝曲處，在離斷大網膜的後葉時應將橫結腸系膜的前葉一併分離，向右到胃網膜右血管的起始部。此處分離時應將系膜兩葉分別離斷，然後將血管周圍的淋巴脂肪組織一併清除，必須在血管根部離斷血管。如採用大塊鉗夾切除而不遊離胃右網膜血管起始部，則很可能使第6組淋巴結殘留（圖5.6.6.3.1-9）。
清除第7、8、9組淋巴結：在十二指腸上緣分離肝十二指腸韌帶後，遊離肝總動脈，分出肝固有動脈和胃十二指腸動脈之三叉交口處，離斷並結紮胃右動脈（圖5.6.6.3.1-10）。切開肝總動脈鞘，向左遊離肝總動脈並離斷通向胰腺上緣的各小分支，將第8組淋巴結連同肝總動脈鞘周圍的脂肪組織一併清除（圖5.6.6.3.1-11）。繼續向左分離直到腹腔動脈，分到肝總動脈、脾動脈和胃左動脈的三叉交口處（圖5.6.6.3.1-12）。剪開胃左動脈前後兩葉腹膜，分別在胃左靜脈和動脈根部離斷血管。將胃左血管連同其周圍的淋巴脂肪組織一併清除（圖5.6.6.3.1-13）。胃左動脈殘端必須用結紮加貫穿結紮。繼續遊離腹腔動脈直至其從腹腔主動脈的出口處，將該部位的淋巴脂肪組織一併清除（圖5.6.6.3.1-14）。
清除第11組淋巴結：沿脾動脈向左，將胰腺上緣與脾動脈之間的淋巴脂肪組織一併清除。此處常有胃後動脈，應加以離斷結紮（圖5.6.6.3.1-15）。
清除第10組淋巴結：此處淋巴結一般只能分別摘除。在脾門部將可觸及的淋巴結逐個加以清除（圖5.6.6.3.1-16）。除非行脾及胰尾的聯合切除，纔可能將第11組淋巴結與胃腫瘤整塊切除。
清除第12組淋巴結：沿肝固有動脈起始部向肝門方向分離肝固有動脈周圍的淋巴脂肪組織。此處應注意勿傷及位於其後的門靜脈。該段門靜脈一般無重要分支，應將門靜脈與肝動脈之間的淋巴脂肪組織全部清除（圖5.6.6.3.1-17）。
7.將十二指腸遠側斷端縫合兩層，第1層爲Connell式縫合，第2層爲褥式縫合。在賁門處輕輕施力將食管向下牽引，在食管兩側及前後方各用細絲線間斷縫合，與膈角固定，防止回縮或扭轉。在食管後方將膈角縫合數針（圖5.6.6.3.1-18）。
8.在預計切斷食管的平面上方1cm處的兩側各縫一針作牽引（圖5.6.6.3.1-19）。然後切斷食管（圖5.6.6.3.1-20）。
9.在離Treitz韌帶30cm處切斷空腸。由於邊沿動脈的血管弓有2處以上被結紮，腸壁上出現一個無血管區，此段腸管應予切除，用細絲線縫合兩側斷端（圖5.6.6.3.1-21）。
10.在結腸中動脈左側的結腸系膜上作一切口，將空腸遠側斷端由此切口提出，注意勿扭轉腸繫膜（圖5.6.6.3.1-22）。
11.將腸壁用細絲線固定在腸繫膜的切口邊沿，重新測試空腸的長度，必須有5～6cm腸段才能與食管後方的膈肌基底部縫合，如果腸段的長度不足，可小心切開血管弓上下兩面的腹膜，將可獲得數釐米的長度（圖5.6.6.3.1-23）。
12.用細絲線將空腸腸壁與食管兩側及其後方的膈肌底面間斷縫合（圖5.6.6.3.1-24）。
13.將食管兩側邊角處與腸壁縫合，在此兩針之間用細絲線將食管壁與腸壁漿膜層縫合數針（圖5.6.6.3.1-25）。
14.在腸壁上切一小口，其寬度應略小於食管邊角兩根縫線之間的距離。切口過大，將有過多的腸黏膜脫出，增加吻合的困難。先將吻合口兩側的邊角用細絲線作全層縫合（圖5.6.6.3.1-26）。
15.繼續縫合吻合口後壁第2層，線結打在腔內（圖5.6.6.3.1-27）。
16.吻合口後壁第2層縫合完後，將胃管送入腸腔內，開始用Connell式縫合吻合口前壁的內層（圖5.6.6.3.1-28）。
17.前壁內層縫完以後，用細絲線間斷縫合食管肌層與腸壁漿膜層，完成吻合口前壁外層縫合（圖5.6.6.3.1-29）。
18.將原來爲顯露食管下端而切開的腹膜用絲線縫合使之覆蓋在吻合口上（圖5.6.6.3.1-30）。此層形成了吻合口前壁的第3層縫合，進一步消除了吻合口上的張力。用細絲線將腸繫膜邊緣固定在腹後壁上，防止腸管成角（圖5.6.6.3.1-31）。
19.將近端空腸斷端在合適的平面與空腸遠側端作端側吻合，縫合兩層。將橫結腸系膜上的切口周圍與空腸越過處縫合固定數針（圖5.6.6.3.1-32）。吻合完成後的形式如圖（圖5.6.6.3.1-33）。另外其他幾種吻合形式見圖5.6.6.3.1-34，5.6.6.3.1-35。
