5 ICD編碼：81.12
5.1 分類:小兒外科/脊髓灰質炎後遺症的手術/足部的骨性手術
5.1.1 概述
在足部最有效的固定手術是三關節融合術：融合距下、跟骰及距舟關節。當大多數的肌無力與畸形發生在距下與中跗關節時，適於行該手術治療。其目的是：①獲得足部的穩定；②去除致畸力；③阻止畸形進展；④解除疼痛；⑤避免使用支具；⑥使足外觀接近於正常。
在馬蹄外翻足中，內側縱弓塌陷，距骨頭增大並蹠屈，同時前足外展。手術方法爲抬起距骨頭，將載距突內移至距骨頭頸的下方以恢復內側縱弓。切除一塊包括一部分距骨頭頸在內的基底朝內側的楔形塊（圖12.39.9.2-1A）。後足外翻畸形矯正後，前足趨於旋後，這可通過做基底朝內側的中跗關節楔形切除術來控制。爲切除距舟關節，可能需要做內側的附加切口。
在馬蹄內翻足（圖12.39.9.2-2）中，增大的距骨頭位於足中軸線的外側並阻礙背屈。做以外側爲基底的距下關節楔形切除術，同時結合中跗關節切除術，以此將距骨頭置於足中軸線的稍內側（圖12.39.9.2-1B）。
對於跟行高弓足（圖12.39.9.2-3），關節融合時應在距下關節處將足向後移位。剝離蹠腱膜後，切除楔形骨塊以矯正高弓畸形，自距下關節去除楔形骨塊以矯正跟骨的旋轉。
5.1.2 適應症
三關節融合術通常適用於12歲以上兒童的嚴重畸形，偶爾當8～12歲兒童有進行性無法控制的畸形時也可施行該手術。三關節融合術具體的融合方法依賴於畸形的類型。
5.1.3 術前準備
常規術前檢查。
5.1.4 麻醉和體位
5.1.5 手術步驟
1.在足外側沿皮膚皺褶做一斜行切口，切口中心位於跗骨竇表面，於後外側距舟關節水平起自趾長伸肌腱的外側緣（圖12.39.9.2-4）。向後延長切口，彎向蹠側，止於腓骨肌腱水平。仔細保護伸肌腱與腓骨肌腱，沿切口經跗骨竇銳性切至趾短伸肌。將趾短伸肌起點連同跗骨竇內的脂肪一起翻向遠側，清除跗骨竇所有的殘餘軟組織，顯露距下、跟骰關節以及距舟關節的外側部分。
2.沿周邊切開距舟關節、跟骰關節及距下關節的關節囊，以便獲得儘可能多的活動範圍。如果松解後能將足放至正常的位置，則不需要做大塊楔形骨切除。如果軟組織鬆解後仍不能矯正，則切除適當的楔形骨塊。
3.找到跟骨的前關節突，沿跗骨竇底面水平將其切除，以便更好地顯露所有關節。做此項截骨時，用骨刀平行足底面截骨，保留切下的骨以備植骨用。然後，用骨刀去除跟骰關節的關節面以顯露松質骨。除非需要楔形切骨以矯正骨性畸形，否則一般在兩側去除等量的骨質（圖12.39.9.2-4）。用直的和弧形骨刀去除距骨頭遠側部分，顯露距頭松質骨的骨質即可。可插入小的椎板撐開器，以便獲得更好的顯露。可能需要在內側另做一切口以顯露距舟關節的最內側部分。去除舟骨的近側關節面和軟骨下骨，修整其表面並使其變粗糙，以便與距骨緊密貼合（圖12.39.9.2-5），切除載距突的關節面及距下關節的前關節面。
4.進入距下關節並徹底切除其關節面，爲更好地顯露後側部分，用一把小椎板撐開器顯露距下關節。如有必要，在此關節做適當的楔形切骨，否則做平行於關節面的關節切除術。將切除的骨質切成小片，以備植骨用。將絕大部分植骨塊置於距舟關節周圍及跗骨竇深部。
5.用光滑的斯氏針或克氏針內固定維持矯正，用趾短伸肌覆蓋跗骨竇以消滅死腔。放置負壓引流，關閉切口。
5.1.6 術後處理
三關節融合術術後短腿石膏管形固定。引流和傷口本身會有相當的出血量。應抬高足部以減少腫脹。24～48h後拔除引流。在能忍受的範圍內扶腋杖或用步行器行走，並允許患足點地負重。6～8周時去除石膏管形及內固定的鋼針，然後可用短腿行走石膏管形固定，直至截骨處完全癒合爲止，通常需要再固定4周。
5.1.7 併發症
三關節融合術最常見的併發症爲假關節，尤其是距舟關節。後足活動能力的喪失導致踝關節受到額外的應力，這種應力可導致退行性關節炎。距骨切除過多可引起缺血性壞死，特別是在青少年；通常在三關節融合術後8～12周時在X線片上表現明顯。踝關節不穩、肌力不平衡引起的殘餘內翻或外翻畸形。後足固定後的肌力不平衡可導致前足畸形；脛骨前肌或腓骨肌無拮抗的活動是引發此併發症的最常見原因，應通過肌腱轉位加以矯正。殘餘畸形通常是由手術矯形不完全、制動不充分、假關節形成或肌力不平衡導致的。
5.2 分類:小兒外科/兒童足部畸形的手術/先天性馬蹄內翻足的手術
5.2.1 概述
三關節融合術用於先天性馬蹄內翻足的手術治療。 先天性馬蹄內翻足是兒童足部最常見的畸形，國外報道，其發病率高達1‰～3‰，國內亦很常見（圖12.27.1.6-0-1，12.27.1.6-0-2），本節擬以重點敘述。本病男性多於女性，雙側多於單側。部分病例有家族史。可單獨存在或可伴有其他畸形，如脊柱裂、髖關節脫位、多指、並指等。
本病包括足內翻、踝蹠屈、前足內收和脛骨內旋4種畸形因素。出生後可立即被發現，因而診斷並不困難。但對其病因、病理和發病機制尚未完全弄清，因而治療原則和治療方法尚未能統一。如能早期適當處理，大多可獲滿意結果；如不治療，則可終生殘廢，影響生活和工作。
有關本病的病因學說繁多，如遺傳學說、原始骨基質發育異常學說、足部軟組織攣縮學說、血管異常學說、神經肌肉異常學說、區域性生長紊亂學說及子宮內發育阻滯學說等。但近幾年來多傾向於主張本病與神經肌肉發育異常的病變有關。認爲先天性馬蹄內翻足是胎兒早期肌力不平衡的結果，而肌力的改變是由神經異常爲基礎的。骨骼、關節和軟組織攣縮是繼發於肌力不平衡的適應性改變。
本病的病理累及軟組織與骨骼組織，在初生嬰兒大多隻有軟組織改變，而骨關節正常或僅有輕微改變，但隨年齡增長，其病變可進行性加重，足踝部韌帶、肌腱、筋膜日漸變短、攣縮，以小腿後內側肌和足底肌爲明顯，而腓骨肌和足伸肌則被拉長、鬆弛。有時跟腱、脛前肌、脛後肌或腓骨肌肌腱止點異常，少數病例脛前肌發育不良。足內側後方的關節囊攣縮，足內側和蹠側韌帶如內側三角韌帶、跟舟韌帶、彈簧韌帶及後側的跟腓韌帶、距腓韌帶均攣縮。骨性改變主要在跗骨。距骨向內側和蹠側偏斜，跟骨內翻，舟骨內移，距舟關節脫位。骰骨內移，靠近跟骨遠端的內側。晚期病兒可見蹠骨內收和脛骨內旋。
本病的治療越早越好，應在出生後即開始進行。新生兒時期是治療先天性馬蹄內翻足的最好時機。治療方法包括非手術治療和手術治療。前者應於生後儘快對畸形足進行反覆手法矯正，膠布、石膏或夾板固定。據文獻報道，非手術治療矯正畸形的成功率爲15%～80%，對部分畸形輕者，可望治癒。本法療程長，且複發率高達40%～80%。主要適用於鬆軟型及部分6個月以內的僵硬型患者。手術治療主要用於非手術治療畸形矯治不滿意或復發病例和較大兒童未經矯治的病例。手術宜在生後4～6個月後儘早進行。手術方式很多，包括軟組織手術、骨性手術、軟組織與骨性相結合的手術及近幾年來應用張應力原理的四維相矯治法等。應根據病兒的年齡、病變類型和程度選擇應用。如處理適當，大多數可取得滿意療效。
足部三關節融合術是通過手術切除關節軟骨面，楔形切除骨質，使跟距、跟骰和距舟3個關節融合，以矯正頑固的馬蹄內翻足畸形，使足底能踏平，並保留踝關節的活動度，以改進足的外觀和功能。對嚴重的足蹠屈或內翻畸形，有時須輔以跟腱延長及脛前肌轉移等手術。
5.2.2 適應症
5.2.3 禁忌症
3.12歲以下兒童，軟骨成分多，足發育不全，不做三關節融合術，以免影響骨骺生長和足的發育。
5.2.4 術前準備
制定詳細的手術計劃。術前將正側位X線片上的畸形輪廓用紙畫出，測出其下垂內翻角度，並用剪紙法計劃切除骨質的範圍和角度，供手術中參考。
5.2.5 麻醉和體位
5.2.6 局部解剖
局部解剖示意圖見12.27.1.6-1。
5.2.7 手術步驟
5.2.7.1 1.切口
在足背外側，自第2楔狀骨向後延伸至外踝下做一斜切口（圖12.27.1.6-2）。
5.2.7.2 2.顯露跟距關節
切開深筋膜及十字韌帶，在切口後部可見腓骨肌。將皮膚連同皮下組織一起上下牽開，切勿過多遊離或過度牽拉，以免皮膚壞死（圖12.27.1.6-3A）。切開跗骨竇內脂肪後，再切開並剝離部分骨膜，在傷口深部顯露跟距關節（圖12.27.1.6-3B）。
5.2.7.3 3.顯露跟骰及距舟關節
將伸趾短肌在跟骨前外附麗處切開，向遠側翻開，注意儘量保持其完整和血液循環，以便縫合時覆蓋死腔及骨面。切開跟骰關節囊以顯露跟骰關節，剝離距骨頸上外部的骨膜，切開距舟關節囊以顯露距舟關節（圖12.27.1.6-4）。
5.2.7.4 4.切除關節面、糾正畸形
用大切骨刀切除跟骨和距骨關節面，根據畸形的性質與程度，切除適量的楔形骨質。如爲內翻畸形，應切除以外側爲基底的楔形骨質；反之如爲外翻畸形，則應切除以內側爲基底的楔形骨質（圖12.27.1.6-5A）。用切骨刀橫行切除跟骰關節面，如有足前部內收，應切除以外側爲基底的楔形骨質；如爲外展畸形，則應切除以內側爲基底的楔形骨質（圖12.27.1.6-5B）。切除距舟關節面，如有高足弓，應切除以背側爲基底的楔形骨質。如顯露困難，宜在內側做一縱行輔助切口。切骨後觀察足部畸形矯正情況，適當修整骨面，使三處骨面有良好接觸，以便完全矯正畸形，並有利於骨癒合（圖12.27.1.6-5C）。保留取下的骨質，去除軟骨部分，作爲松質骨植骨，植於各關節周圍，要特別注意在距舟關節部位多植些碎骨，防止形成假關節。
5.2.7.5 5.嚴重下垂畸形的三關節融合術
少數病兒殘留嚴重僵硬的馬蹄畸形，可採用Lambrinudi關節融合術。本法與上法稍有不同。術前將足部在儘量下垂位照側位X線片，根據照片描圖剪紙法計劃切除骨質範圍，使能達到糾正畸形的目的（圖12.27.1.6-6A）。手術顯露同上，去除上述三個關節的軟骨面，按計劃部分切除距骨頭頸部，於舟骨下做一骨槽，使距骨前部嵌入槽中。因距骨已處於完全蹠屈位，故三關節融合後，足不能再下垂（圖12.27.1.6-6B）。
5.2.7.6 6.縫合
5.2.8 術中注意要點
2.距跟、距舟、跟骰三個關節面的軟骨應切除完整，切骨面應平整，楔形切骨的大小和方向應恰當，各切骨面接觸應緊密，畸形矯正應充分而不過度，各關節間隙應植骨（尤其是距舟關節處），這都是取得融合成功、畸形矯正滿意的重要措施。
3.切除距跟關節時勿損傷內側的脛神經，糾正較嚴重的馬蹄內翻畸形時應遊離鬆解脛神經，以防畸形矯正後發生脛神經牽伸性損傷。
5.2.9 術後處理
三關節融合術術後做如下處理：
1.短腿石膏託固定足踝部於矯正位。抬高患足，密切觀察患肢血循環。
2.術後12～14d拆線。必要時在麻醉下手法矯正殘餘畸形，保持踝關節於90°位，完全糾正內、外翻及足前部內收或外展畸形，並可改用短腿管形石膏固定。
3.術後6周可在足底石膏外加橡皮墊行走，固定至骨癒合。術後共須固定12周。
5.2.10 併發症
6 ICD編碼：81.1201
6.1 分類
6.2 概述
足畸形多數由肌力不平衡或肌肉癱瘓造成，畸形的種類和嚴重程度各不相同。長期的位置不正、繼發的軟組織攣縮會促進足畸形加重，最終引起足僵硬，骨骼發育變形，成爲被動不能糾正的固定性畸形。伴隨畸形會出現疼痛、跛行和負重部位產生胼胝，影響發育，肢體萎縮變短等。
足畸形並非都需手術治療，早期畸形可以被動糾正，如嬰兒先天馬蹄內翻足，反覆手法糾正和繃帶石膏固定等非手術治療，效果是滿意的。幼兒畸形較重骨骼尚無繼發畸形，行肌腱轉移、跟腱延長等手術，消除畸形因素和加強對側肌力，也能獲得良好效果。然而14歲以上的足固定性畸形，必須施行骨性手術矯正，才能改善功能，往往需同時進行幾種手術。因此設計手術方案，術前必須進行細緻檢查，全面估計，包括年齡和患肢情況。
距下（距跟）、距舟、跟骰關節融合稱三關節融合。雖是最早設計的方法，但目前這種方法仍然是最常使用的手術。手術原則旨在楔形切除距下關節糾正內翻，切除跟骰、距舟關節，糾正前足內收和內翻，楔形切除的底邊方向相反，也可糾正足外展和外翻畸形。手術相關解剖見下圖（圖3.15.8.1-1，3.15.8.1-2）。
6.3 術前準備
1.術前足部X線正側位片，先在觀片燈下用紙將足骨描繪成圖，根據圖紙測量角度，用剪刀剪疊達到功能位的要求，同時考慮畸形糾正後對神經血管的影響。
2.由炎症創傷、先天異常、嬰兒癱後遺症等各種原因引起的畸形表現不同，要根據實際情況處理。如伴有嚴重蹠屈畸形，應考慮另做切口，延長跟腱，鬆解脛後的神經和血管。骨骼手術仍不能消除畸形因素應同時轉移肌腱。蹠筋膜攣縮，應在足底切斷。
3.患肢情況，有無肢體縮短、膝內外翻、脛骨旋轉、關節攣縮及下肢肌力改變等，應全面考慮，根據病人條件有計劃的施行手術。
6.4 麻醉和體位
6.5 手術步驟
6.5.1 1.切口
起自外踝下2cm，弧形向上，止於距舟關節的背外側面（圖3.15.8.1-3）。
6.5.2 2.顯露三關節
切開皮膚、筋膜組織，不要做皮下淺層分離，防止皮膚壞死。沿切口方向切開踝前十字韌帶（圖3.15.8.1-4），切口下方的腓骨長短肌腱向下牽拉，將伸趾短肌自跟骨前外側起點剝離，向遠側翻轉，顯露跗骨竇，其內有脂肪組織是距跟關節標誌（圖3.15.8.1-5），清除後切斷跟距間韌帶，顯露距（下）跟關節（圖3.15.8.1-6）。在切口上方向前拉開伸趾長肌，在跟骨前即跟骰關節，距骨遠端即距舟關節，切開關節囊，足內翻、內收，三個關節都能清楚顯露（圖3.15.8.1-7）。
6.5.3 3.截骨矯形
先用骨刀截除跟骰關節和距舟關節，楔形截骨基底在背外側糾正內翻畸形（圖3.15.8.1-8），切除角度等於X線片第2趾和足中線形成的角度（圖3.15.8.1-9）。若糾正足外翻畸形，楔形截骨基底可設計在內側（圖3.15.8.1-10），由於距舟關節和跟骰關節在一個平面上，切除角度是一致的（圖3.15.8.1-11）。最後切除距下關節，糾正跟骨內收（圖3.15.8.1-12），根據X線片脛骨中線和跟骨中線形成的角度，做外側楔形切除（圖3.15.8.1-13）。當骨刀切到對側時，注意輕緩，尤其糾正外翻時，更要注意防止誤傷脛後的血管及神經（圖3.15.8.1-14）。將已切除的骨面合攏，如畸形糾正，骨面能緊密對合（圖3.15.8.1-15），周圍空隙植入切除多餘的松質骨。
6.5.4 4.縫合切口
保持足的位置，縫合各層組織。足畸形糾正後，如皮膚過鬆向內翻轉，可做垂直褥式縫合。皮膚縫合後放止血帶，稍加壓迫，擠出滲血，並注意足背動脈及脛後血管有無損傷，然後進行敷料包紮，足趾要露出，上小腿石膏管形。如做跟腱延長，應上長腿石膏管形。
6.6 術中注意要點
4.舟骨切除足向後移位，可加強足的穩定性（圖3.15.8.1-16）。
6.7 術後處理
1.患肢抬高，注意足趾循環，如足有腫脹，應隨時鬆解石膏，有時要多次鬆解。辦法是在石膏中線劈開，所有繃帶敷料全部切開，使切口敷料上下的皮膚完全顯露，將石膏縱向撐開鬆解。
7 ICD編碼：81.1202
7.1 分類
7.2 概述
三關節融合術是將跟距、跟骰和距舟三個關節面及部分骨質切除，使其骨性融成爲一體，用以矯正足部畸形，恢復足的正常位置，增加穩定性。手術相關解剖見下圖（圖3.25.6.3-1，3.25.6.3-2）。
7.3 適應症
三關節融合術適用於：
1.先天性或麻痹性馬蹄足畸形或馬蹄內翻畸形。足跗骨已發生結構改變，不能用手法矯正者。
7.4 禁忌症
1.12歲以下，不宜採用。
7.5 術前準備
根據X線照片，設計好截骨的範圍和角度。
7.6 麻醉和體位
7.7 手術步驟
7.7.1 1.切口
取足外側弧形切口，起自外踝後方1cm處，向下繞過外踝尖端下方1.5cm，再向前至距舟關節，切開皮膚和皮下組織（圖3.25.6.3-3A）。
7.7.2 2.顯露
切開踝外側韌帶，將腓骨長、短肌腱向後方牽開。如需充分顯露也可做斜行切斷。剝離附着於跟骨外側面的趾短伸肌，並向遠側翻開，可見到距骨顯露出附骨竇，切除竇內的脂肪組織。緊貼骨膜下剝離，顯露跟骰關節和距舟關節，在跟骰關節的後外側顯露出跟距關節。
7.7.3 3.根據畸形情況切除3個關節
常用方法有三種：
（1）一般截骨法：主要適用於馬蹄內翻足和外翻足畸形，首先在跟骰、距舟兩個關節上適當切除一楔形骨塊。如內翻畸形，該骨塊的尖部朝內下方，基底部朝外上方，然後外展背伸足的前部，即可矯正內收和下垂畸形。再於跟距關節上切除另一楔形骨塊，其尖向內，底向外，矯正跟內翻（圖3.25.6.3-3B）；如外翻畸形，截骨塊尖部相反之。若畸形矯正不滿意，還可根據情況再行截骨術。
（2）距骨嵌入法：主要用於嚴重的馬蹄足畸形或麻痹性足下垂。其要點是切除距骨頭的前下部，使其成爲錐狀形，再切除舟狀骨的後下部，使其成爲凹陷，依次切除跟骰關節、跟距關節面，將前足背伸，使距骨的錐狀前端嵌於舟骨的後下方凹陷處，利用距骨的後結節頂住脛骨下端，從而防止足下垂（圖3.25.6.3-3C）。
（3）跟骨後移法：主要用於跟腱肌力較弱的足部畸形。其要點是切除整個舟骨，並切除跟骰、跟距及部分楔骨關節面，然後將足向後方移位，也就是將脛骨連同距骨一同向前移位1～1.5cm，使足的負重線移至足弓的頂部，從而增加後半足的槓桿作用，以達到足部穩定的目的（圖3.25.6.3-3D）。
7.7.4 4.切口縫合
鬆開止血帶，嚴密止血，沖洗切口後將前足擺正，使各截骨面彼此接觸嵌插，如有空隙，可用切下來的骨松質充填。逐層縫合切口，注意保持矯正後的位置。
7.8 術中注意要點
1.足背軟組織較少，切口皮緣不宜廣泛剝離，如有繼發的胼胝和滑囊可適當切除，但不宜切除過多，以免切口縫合張力過大，影響血液循環而發生局部皮膚壞死。
2.如有條件可同時進行肌腱移植術（如脛前肌外移或脛後肌前置代伸肌），對鞏固療效，防止術後重力性足下垂和內翻畸形復發有一定作用。
3.徹底切除跟骨載距突及相應的距骨下關節軟骨面，完全矯正跟骨內翻畸形。
4.無論採用哪種截骨方法，截骨後應能矯正畸形，外觀正常或近乎扁平足，足底面與脛骨軸線呈80°～90°。
7.9 術後處理
三關節融合術後足功能位前後石膏託固定2～3周，皮膚癒合後拆線，更換管形石膏，繼續固定10～12周，直到X線片示骨性融合爲止。固定期間允許早期帶石膏下地負重活動，以便通過縱向壓力促進截骨面嚴密對合，加速癒合。拆除石膏後，加強足部功能鍛鍊。少數病人在距舟關節處發生骨不癒合，應再次手術植骨。