4 概述
平足症主要是由於某些原因使足骨形態異常、肌肉萎縮、韌帶攣縮或慢性勞損造成足縱弓塌陷或彈性消失所引起的足痛，又稱爲扁平足。扁平足是以足縱弓降低或消失爲特徵的畸形足。因韌帶鬆弛所致的扁平足好發於青少年，具有遺傳傾向。
其病因主要有：(1)遺傳因素；(2)先天性足骨畸形；(3)足部外傷或慢性勞損；(4)足內在肌或外在肌力弱或麻痹、痙攣。臨牀上分爲姿勢性平足症和痙攣性平足症。
臨牀表現主要爲久站或行走時足部疼痛或不適，站立時跟外翻、足扁平、前足外展，舟骨結節處腫脹壓痛，休息減輕，晚期發展爲痙攣性平足，並可引起骨性關節炎併發症。部分病人有家族史。 本症可發生於兒童及青壯年，若爲先天性者則多在１０歲以後出現症狀，常因各種損傷和勞累、肥胖而誘發，雙側多見。
本症重在預防，一般行非手術療法多能奏效，少數患者則需手術治療，亦可獲得較好療效。療效欠佳者多數是未經正規治療或伴有合併症、併發症者。
5 發病機理
病因尚未闡明，但流行病學研究發現本病具有明顯的遺傳傾向。病理觀察足跗骨無發育性畸形，但連接距跟、距舟和舟楔關節的關節囊的韌帶卻較正常者鬆弛，使足負重時跟骨在距骨下方發生內旋，其前端向背側及外側移位，距骨則向蹠側及內側移位，導致鬆弛的跟舟蹠側韌帶更加鬆弛，不能支持距骨頭，使足縱弓降低，跟距韌帶鬆弛致使跟骨外翻，則加劇足縱弓下降。
6 臨牀表現
年幼兒童多無症狀。往往因鞋底異常磨損才引起家長注意。肥胖患兒和青少年患者久站時，出現足底疼痛和小腿部不適。通常不負重時足弓尚存在，但負重檢查可發現足縱弓降低或消失。臨牀上可分爲三個類型，但均要在負重時觀察足縱弓的改變，輕型：足縱弓降低；中型：足縱弓消失；重型：足縱弓消失，並有足內側緣凸起，距骨頭移位至足蹠側即內踝的前下方。患者有時出現跟腱短縮及後足外翻。
1.姿勢性平足症：爲初發期，足弓外觀無異常，但行走和勞累後感足疲勞和疼痛，小腿外側踝部時感疼痛，足底中心和腳背可有腫脹，舟骨結節處腫脹及壓痛明顯，局部皮膚可發紅，足活動內翻輕度受限。站立時，足扁平，足外翻。經休息後，症狀、體徵可消失。
2.痙攣性平足症：好發於青壯年，部分由姿勢性平足處理不當發展而來。主要爲站立或行走時疼痛嚴重，可呈八字腳步態。腓骨長肌呈強直性痙攣，足內、外翻和外展活動受限。足跟變寬，足底外翻，跟腱向外偏斜，前足外展，舟骨結節完全塌陷，向內突出。嚴重者，足部僵硬。固定於外翻、外展和背伸位，活動明顯受限。即使經較長時間休息，症狀也難改善。部分病人可繼發腰背痛及髖、膝關節疼痛。
X線檢查應負重條件下攝足正側位X線片，主要在足側片測量足弓的角度改變。①沿距、舟、第一楔骨及蹠骨長軸中心畫一條直線，再於舟骨中央畫一條與其前後關節面相平等的直線，並與每一條線相交叉。通常足弓兩條線呈直角相交（圖29）。若病變或韌帶鬆弛發生在距舟關節，舟骨、第一楔骨及蹠骨中軸線與距骨中軸線相互不連續，並在足蹠側形成角度，距骨中軸絲經過舟骨蹠側1/4處（圖29B）。如果韌帶鬆弛出現在舟楔關節，距骨中軸線則位於第一楔骨的蹠側，而與舟骨中心的垂線直角相交（圖29C）。當通過舟骨中心的直線向前後延長，均位於距骨和第一蹠骨的蹠側時，表明距舟和舟楔關節均有韌帶鬆弛（圖29A）。②距骨蹠屈角：沿足蹠側畫一條水平線與距骨中軸線相交。正常值爲26.5°±3.5°。當距骨有蹠屈畸形時，此角度增大。③距舟背蹠角：在負重的正位片上，沿舟骨遠端關節畫畫一平行線，再畫一條距骨中軸線，兩線相交所形成的內側角稱距舟背蹠角。正常值爲60°～80°。此角＞60°表明有距骨移位。
7 診斷依據
2.久站或行走時足部疼痛或不適，跟外翻足扁平，前足外翻，舟骨結節處腫脹和壓痛，休息可減輕或消失。晚期爲痙攣性平足，經較長時間休息，症狀亦難改善。
3.站立位Ｘ線足正側位片可見舟骨結節完全塌陷，與載距突的距離增加。自跟骨結節底部至第一距骨頭底部作連線，並從舟骨結節至此連線作垂直線，其長度多小於１ｃｍ。
8 鑑別診斷
扁平足有原發性和繼發性兩大類別。當診斷因韌帶鬆弛所致的原發性扁平足時，應仔細做好鑑別診斷，除外因副舟狀骨畸形，第一蹠骨短縮、先天性馬蹄內翻術後併發的扁平足，還要排除神經肌肉性疾病如脊髓灰質炎所致的麻痹性扁平足，以及大腦性癱瘓所致的痙攣性扁平足。根據發病年齡、詳細的病史及體格檢查、X線檢查，多可做出正確的診斷。
9 治療措施
輕、中型無症狀者不需要治療。以往曾提倡赤足在沙灘、草地上行走，訓練小腿及足部肌肉，增加對足跗間關節的穩定作用和提高足縱弓。也曾推薦穿各種矯形鞋，希望矯正扁平足。但實踐證明，這些措施對扁平足並沒有矯形作用。只能減輕局部不適和疼痛。因此，對有症狀的中、重型扁平足、年齡在10歲以下者，可採取被動或主動牽伸小腿三頭肌、緩解因該肌痙攣所致的小腿及足部不適。穿鞋底後內側加厚0.3～0.6cm的Thomas矯形鞋，或在鞋底內面加一厚0.5～0.75cm的足縱弓支持墊，均能減輕或消除疼痛和不適，但無矯形作用。
若非手術治療不能解除疼痛，且影響負重行走和穿鞋的中、重型扁平足，病人年齡＞10歲者，則是手術治療的適應證。手術治療方法有肌腱移位、韌帶緊縮等軟組織手術，也有跗間關節融合，三關節固定和跗骨截骨等骨性手術，但是，單純軟組織手術、單個跗間關節融合術因療效不好，已被擯棄。目前多傾向於軟組織和骨性手術聯合應用，其療效則明顯提高。
通常依據X線片測量，確定足縱弓下降的部位後，選擇手術方法。Giannesstras手術是舟楔關節融合，跟舟蹠側韌帶緊縮及脛前、脛後肌腱移位，適用於舟楔關節韌帶鬆弛所致的扁平足，其療效較好。其手術要點是：①經足內側縱切口，顯露距、舟、楔骨和脛前脛後肌腱；②從其點處切斷脛前、脛後肌腱，跟舟蹠側韌帶，並在距、舟、楔骨的內側，掀起一條由前向後的關節囊，韌帶瓣，注意在該瓣深面保留一薄層骨片（圖30）。③切除舟、楔關節軟骨，從舟、楔的蹠側向背側分別鑽一骨孔，兩者在背側的深面相匯合成倒“V”形骨隧道，用羊腸線或尼龍線固定舟楔關節在矯正的位置上（圖31）；④緊縮縫合關節囊、韌帶瓣及蹠舟蹠側韌帶後，再把脛前、脛後肌腱斷端編織縫合在一起，從舟骨所預製骨孔的蹠側，把脛前脛後肌腱向背側牽拉，並縫合固定到足背側的骨膜上（圖32）；⑤術後用石膏管型固定8～12周。術後初期可有過度矯正的現象，但負重行走3～4周可逐漸消失。
圖31 切除舟、楔關節軟骨（A） 於舟、楔骨蹠側鑽孔（B）
圖32 A.縫合關節囊、韌帶骨瓣後，從舟背側向蹠側鑽孔 B.脛前、脛後肌腱通過舟骨骨孔固定 1.脛前、脛後肌腱 2.脛前肌腱鞘
距舟關節鬆弛型扁平足，往往有明顯的跟骨外翻畸形。病人尚未發育成熟，採取Grice關節外距下關節固定術，既能矯正扁平足，又不影響足的縱向發育。該手術通過外踝前方斜切口顯露跗骨竇，去除跗骨竇的骨皮質後，填入自體松質骨條，並用一枚螺絲釘固定。術後用石膏外固定直至植骨癒合。對於年長兒童或青少年，足三關節融合術也是一值得推薦的方法。