2 基本信息
《全膝關節置換術加速康復臨牀路徑（2023年版）》由國家衛生健康委辦公廳於2023年9月20日《國家衛生健康委辦公廳關於印發骨科有關手術加速康復臨牀路徑（2023年版）的通知》（國衛辦醫政函〔2023〕348號）印發。
3 發佈通知
國家衛生健康委辦公廳關於印發骨科有關手術加速康復臨牀路徑（2023年版）的通知
國衛辦醫政函〔2023〕348號
各省、自治區、直轄市及新疆生產建設兵團衛生健康委：
爲進一步加強臨牀路徑管理，推進加速康復外科診療理念和診療模式在外科領域的應用，規範臨牀診療行爲，保障醫療質量與安全，我委組織制定了12個骨科有關手術加速康復臨牀路徑。現印發給你們（可在國家衛生健康委網站醫政司欄目下載），供各級衛生健康行政部門和各級各類醫療機構參考使用。
附件：
1.股骨頸骨折閉合復位內固定術加速康復臨牀路徑（2023年版）
2.Pilon骨折切開復位內固定術加速康復臨牀路徑（2023年版）
3.股骨轉子間骨折閉合復位內固定術加速康復臨牀路徑（2023年版）
4.經皮椎體成形術／經皮椎體後凸成形術加速康復臨牀路徑（2023年版）
5.頸椎前路椎間盤切除減壓融合術加速康復臨牀路徑（2023年版）
9.三踝骨折切開復位內固定術加速康復臨牀路徑（2023年版）
10.腰椎後路短節段減壓融合術加速康復臨牀路徑（2023年版）
11.腫瘤半髖／全髖關節置換術加速康復臨牀路徑（2023年版）
國家衛生健康委辦公廳
2023年9月20日
4 全文
4.1 一、全膝關節置換術加速康復臨牀路徑標準住院流程
4.1.1 （一）適用對象
第一診斷爲：類風溼性膝關節炎（ICD-10：M06.906）；原發性雙側膝關節病（ICD-10：M17.000）；原發性單側膝關節病（ICD-10：M17.101）；創傷後雙側膝關節病（ICD-10：M17.200）；創傷後單側膝關節病（ICD-10：M17.301）；繼發性雙側膝關節病（ICD-10：M17.400x001）；繼發性單側膝關節病（ICD-10：M17.501）；膝關節退行性病變（ICD-10：M17.900x002 ）； 雙 側 膝 關 節 骨 性 關 節 病 （ ICD-10 ：M17.900x003 ）； 單 側 膝 關 節 骨 性 關 節 病 （ ICD-10 ：M17.900x004）。
擬行全膝關節置換術（置換或不置換髕骨）(ICD-9-CM3：81.54)。
4.1.2 （二）診斷依據
根據《臨牀診療指南：骨科學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社），具體依據如下：
2.查體：有明確的與症狀相符的體徵，如明顯的關節摩擦感，屈曲畸形，內、外翻畸形和關節活動受限。
3.輔助檢查：患側膝關節正側位 X 線片，雙下肢全長 X線片，必要時做髕骨軸位 X 線片、CT 及 MRI 檢查，影像學表現與症狀、體徵相符。
4.1.3 （三）治療方案的選擇及依據
根據《臨牀診療指南：骨科學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社），具體依據如下：
1.診斷明確，症狀明顯，保守治療無效，嚴重影響患者的正常生活和活動。
（1）快速破壞骨質的病變、神經性關節炎、股四頭肌肌力小於 3 級或不能自主控制術側肢體，以及快速進展的神經性疾病。
（2）身體存在活動性及隱匿性感染竈，感染竈的篩查方法參照《骨科擇期手術加速康復預防手術部位感染專家共識》［中華骨與關節外科雜誌，2022，15（10）：746-753］執行。
（4）惡性腫瘤晚期。
4.1.4 （四）標準住院日爲 2～8 天
4.1.5 （五）進入路徑標準
1.第一診斷必須符合類風溼性膝關節炎（ICD-10：M06.906）；原發性雙側膝關節病（ICD-10：M17.000）；原發性單側膝關節病（ICD-10：M17.101）；創傷後雙側膝關節病（ICD-10：M17.200）；創傷後單側膝關節病（ICD-10：M17.301）；繼發性雙側膝關節病（ICD-10：M17.400x001）；繼發性單側膝關節病（ICD-10：M17.501）；膝關節退行性病變（ICD-10：M17.900x002）；雙側膝關節骨性關節病（ICD10：M17.900x003）；單側膝關節骨性關節病（ICD-10：M17.900x004）的診斷編碼。
2.患者同時合併有基礎疾病，但在住院期間不需要相應專科的特殊處理，也不影響第一診斷的臨牀路徑流程實施時，可以進入路徑。具體參照《骨科加速康復圍手術期麻醉管理專家共識》［中華骨與關節外科雜誌，2022，15（10）：726-732］執行。
4.1.6 （六）術前準備（住院第 1～3 天）
4.1.6.1 1.患者教育與評估
（3）營養管理：具體參照《骨科大手術加速康復圍手術期營養管理專家共識》［中華骨與關節外科雜誌，2022，15(10)：763-767）］執行。
（4）疼痛管理：具體參照《骨科加速康復圍手術期疼痛管理專家共識》［中華骨與關節外科雜誌，2022，15(10)：739-745］執行。
（5）合併基礎疾病評估：具體參照《骨科加速康復圍手術期麻醉管理專家共識》［中華骨與關節外科雜誌，2022，15(10)：726-732］執行。
（6）精神或認知障礙評估：具體參照《骨科加速康復圍手術期精神衛生問題及精神障礙的評估與管理專家共識》［中華骨與關節外科雜誌，2022，15(10)：768-775］執行。
4.1.6.2 2.必需的檢查項目
（1）血常規、尿常規、糞便常規+隱血。
（3）術前凝血常規。
（4）血源傳染性疾病篩查[乙型肝炎、丙型肝炎、獲得性免疫缺陷綜合徵（艾滋病）、梅毒等]。
（6）手術側膝關節正側位 X 線片，雙下肢全長 X 線片，必要時做膝關節 CT 三維重建檢查。
4.1.6.3 3.根據患者合併基礎疾病選擇的檢查項目
（2）動態心電圖。
（3）動態血壓。
（7）下肢動脈 CT 造影。
（10）骨密度測定。
4.1.6.4 4.患者術前需達到的目標
（3）股四頭肌肌力 3 級以上。
（4）合併基礎疾病控制良好，美國麻醉師協會分級（ASA）≤3 級。
（5）無下肢新發深靜脈血栓，下肢知名動脈無閉塞或側支循環良好，肢端無缺血。
（6）合併基礎疾病控制及需達到的目標參照《骨科加速康復圍手術期麻醉管理專家共識》［中華骨與關節外科雜誌，2022，15（10）：726-732］執行。
4.1.7 （七）手術日準備（住院第 1～3 天）
1.術前禁食、禁飲及輸液：具體參照《骨科加速康復圍手術期麻醉管理專家共識》［中華骨與關節外科雜誌，2022，15（10）：726-732］執行。
2.預防性應用抗菌藥物：常規選擇第一代或第二代頭孢菌素，具體參照《抗菌藥物臨牀應用指導原則》（國衛辦醫發〔2015〕43 號）執行。
3.術前使用氨甲環酸：於常規切皮前或松止血帶前 5～10 分鐘完成靜脈滴注氨甲環酸 20mg/kg，具體參照《骨科加速康復圍手術期血液管理專家共識》［中華骨與關節外科雜誌，2022，15（10）：733-738］執行。
6.控制性降壓：具體參照《骨科加速康復圍手術期麻醉管理專家共識》［中華骨與關節外科雜誌，2022，15（10）：726-732］執行。
7.止血帶使用：可選擇性不使用止血帶，具體參照《中國髖、膝關節置換術加速康復——圍術期管理策略專家共識》［中華骨與關節外科雜誌，2016，9（01）：1-9］執行。
8.術中導尿：手術時間 1.5 小時以內者可不導尿，具體參照《中國髖、膝關節置換術加速康復——圍術期管理策略專家共識》［中華骨與關節外科雜誌，2016，9（01）：1-9］執行。
9.手術內植物：人工膝關節假體（可包括髕骨假體）。
10.預防手術部位感染：具體參照《骨科擇期手術加速康復預防手術部位感染專家共識》［中華骨與關節外科雜誌，2022，15（10）：746-753］執行。
11.手術切口併發症的預防：具體參照《骨科加速康復手術切口操作與併發症防治專家共識》[中華骨與關節外科雜誌，2022，15（10）：776-784]執行。
12.術後當天康復鍛鍊：具體參照《現代關節置換術加速康復與圍術期管理》(人民衛生出版社，2017 年）執行。
4.1.8 （八）術後住院康復（住院第 2～8 天）
4.1.8.1 1.必需的檢查項目
（1）術後影像學檢查：術側膝關節正側位 X 線片、雙下肢全長 X 線片，必要時做髕骨軸位 X 線片。
（2）複查血常規、肝腎功能、電解質、血糖、紅細胞沉降率、C 反應蛋白。
4.1.8.2 2.術後處理
（1）抗菌藥物：常規選擇第一代或第二代頭孢菌素，術後預防性使用 24 小時，具體參照《抗菌藥物臨牀應用指導原則》（國衛辦醫發〔2015〕43 號）執行。
（2）術後鎮痛及鎮靜：提倡預防性、多模式、個體化鎮痛，具體參照《骨科加速康復圍手術期疼痛管理專家共識》[中華骨與關節外科雜誌，2022，15（10）：739-745]執行。
（3）術後康復鍛鍊：麻醉清醒後即可開始，以主動伸膝肌力鍛鍊爲主，儘早下地。
（4）抗凝、預防深靜脈血栓/肺栓塞：具體參照《骨科大手術加速康復圍手術期靜脈血栓栓塞症防治專家共識》［中華骨與關節外科雜誌，2022，15（10）：754-762］執行。
（5）切口處理：切口乾燥無滲出者，可術後 24 小時以後再更換敷貼，具體參照《骨科加速康復手術切口操作與併發症防治專家共識》［中華骨與關節外科雜誌，2022，15（10）：776-784］執行。
4.1.9 （九）出院準備（住院第 2～8 天）
1.出院標準
（3）術側膝關節主動伸直 0o或者-5o以內，屈曲至少達到 100o，能扶助行器自主下地行走。
（4）疼痛不嚴重，口服鎮痛藥可有效控制疼痛，不影響患者的睡眠和功能鍛鍊。
4.1.9.1 2.出院醫囑及宣教
（2）告知門診複診時間，囑出院後繼續進行功能鍛鍊。
（3）出院後繼續抗凝，術後總的抗凝時間爲 10～35 天，術後 2～3 周門診複查下肢靜脈彩色多普勒超聲。
（4）強調出院後感染預防，具體參照《骨科擇期手術加速康復預防手術部位感染專家共識》［中華骨與關節外科雜誌，2022，15（10）：746-753］執行。
4.1.10 （十）變異及原因分析
1.圍手術期併發症：深靜脈血栓形成、傷口感染、關節感染、神經血管損傷等，可造成住院時間延長。
2.合併基礎疾病：合併基礎疾病控制不佳或加重，如腦血管病或心血管病、糖尿病、高血壓、血栓等，手術可能導致基礎疾病加重而需要進一步治療，從而延長住院時間。
3.手術方法不同：術中根據患者年齡、膝關節功能障礙和畸形程度、骨質疏鬆程度手術方法不同，可能導致住院時間存在差異。
4.2 二、全膝關節置換術加速康復臨牀路徑表單
適用對象：第一診斷爲：類風溼性膝關節炎（ICD-10：M06.906）；原發性雙側膝關節病（ICD10：M17.000）；原發性單側膝關節病（ICD-10：M17.101）；創傷後雙側膝關節病（ICD-10：M17.200）；創傷後單側膝關節病（ICD-10：M17.301）；繼發性雙側膝關節病（ICD-10：M17.400x001）；繼發性單側膝關節病（ICD-10：M17.501）；膝關節退行性病變（ICD-10：M17.900x002）；雙側膝關節骨性關節病（ICD-10：M17.900x003）；單側膝關節骨性關節病（ICD-10：M17.900x004）。
