腦幹血腫清除術

1 拼音

nǎo gàn xuè zhǒng qīng chú shù

2 英文參考

evacuation of hematoma in the brain stem

3 手術名稱

腦幹血腫清除術

4 分類

神經外科/腦血管疾病的手術/高血壓性腦出血手術

5 ICD編碼

01.3908

6 概述

腦幹血腫多發生在40～50歲的病人，病程發展可分3種：①急性卒中型發病，即迅速深昏迷，隨之出現腦幹功能紊亂和衰竭，多在48小時內死亡；②病程呈慢性進行性加重，類似腦幹腫瘤；③臨牀症狀呈間歇性變化，類似腦幹腦炎。CT掃描應用前，對腦幹血腫很難做出臨牀診斷，大多在屍檢時確診。腦血管造影對診斷腦幹出血有幫助。CT掃描應用於臨牀後，使本病的診斷迅速而準確，能及時針對不同情況，制定治療對策，從而提高了本病的治癒率。過去對腦幹出血大多采用保守治療，少數手術治癒者大都是在腦幹腫瘤手術中發現的。近50年來文獻中有46例腦幹血腫經開顱或立體定向手術治療成功的報告（圖4.4.1.4-1）。

7 適應症

腦幹血腫清除術適用於：

1.CT掃描血腫量超過5ml，腦幹受壓明顯，臨牀症狀呈進行性加重者。

2.腦幹血腫接近腦幹表面，有破入腦室或蛛網膜下腔危險者。

3.腦幹內血腫雖小，但周圍水腫嚴重，腦幹受壓體徵進行性加重，不解除壓迫，難以渡過危險期者。

8 禁忌症

1.血腫＜3ml，病人情況良好，非手術治療可以治癒者。

2.病人年老體弱，全身主要器官功能嚴重障礙或衰竭者。

3.腦疝晚期，雙側瞳孔散大，呈病理性呼吸或呼吸已停者。

9 術前準備

CT掃描明確血腫的部位和大小，爲手術入路提供依據。

10 麻醉和體位

採用氣管插管全身麻醉，取側臥位。

11 手術步驟

按腦幹血腫的不同部位，一般多采用顳下、小腦橋腦角和第四腦室3種不同入路，現分述如下。

11.1 1.顳下入路

用於清除中腦一側性血腫。方法是：①一側枕部馬蹄形切口，基底在外側，皮瓣遊離後翻向顳側。②鑽4個孔，形成骨瓣後翻向顳側（圖4.4.1.4-2A）。③硬腦膜瓣狀切開，翻向橫竇側，抬起枕葉，下吻合靜脈保留困難時，可以電凝後切斷。切開小腦幕達遊離緣向中線探查，暴露大腦腳外側距血腫最近處，或大腦腳外側呈紫藍色膨隆區。④選擇血腫距腦表最近，即在最膨隆處切開4～6mm，進入血腫腔內，以吸引器吸除血腫（圖4.4.1.4-2B），並以等滲鹽水沖洗。如出血已停止，則不可再探查血腫壁尋找出血處，防止加重腦幹損傷。⑤逐層縫合，關顱。

11.2 2.小腦腦橋角入路

用於清除一側的橋腦內血腫。手術順序是：①行枕下中線旁切口（圖4.4.1.4-3A）或乳突後垂直切口。②枕下部鑽孔擴大，形成4～5cm直徑圓形骨窗。③瓣狀切開硬腦膜，牽開小腦半球，必要時切除其外側1/3以增加顯露。看清面神經和聽神經以及三叉神經出入腦橋處，以及腦橋外側面，在距血腫最淺處或腦橋外側膨隆處，縱行切開腦橋（圖4.4.1.4-3B）。清除血腫的操作同顳下入路。

11.3 3.第四腦室入路

用於清除第四腦室底即菱形窩附近的橋腦延髓血腫。手術方法是：①枕下部中線切口（圖4.4.1.4-4A），枕骨鱗部切除，切除枕大孔後緣和寰椎後弓均與顱後窩減壓術相同。②“Y”形切開硬腦膜。③將小腦扁桃體向兩側分開，看到菱形窩下半部，以鹽水棉片覆蓋兩側小腦，下蚓部切開1～1.5cm，以擴大顯露。檢查菱形窩的隆起或紫藍變色處切開，最好在顯微鏡下進行，即可進入血腫腔（圖4.4.1.4-4B）。清除血腫方法同顳下入路。

12 術中注意要點

1.顯露要充分，應用蛇形自動牽開器和手術顯微鏡。

2.腦幹切口宜小，清除血塊即可，不用器械做血腫壁的探查，用鹽水緩慢沖洗至清亮爲止。第四腦室底周圍任何血管不宜損傷。

13 術後處理

1.準備人工呼吸機，在必要時使用。

2.術後反覆腰穿放出含血腦脊液。對深昏迷的病人可在腰椎穿刺放液的同時注入氧氣治療，一方面更換出積存於蛛網膜下腔的含血腦脊液，一方面刺激第四腦室底及導水管周圍的上行性網狀激動系統，對促使意識恢復有裨益。

14 併發症

1.呼吸和循環功能衰竭。要及時處理。

2.下嚥困難。要及早進行鼻飼，保證足夠營養。

3.呼吸困難。分泌物排出困難時，進行氣管切開。

4.遷延性意識障礙。用神經營養藥物，加強護理。