5 概述
中耳乳突炎的發病率很高，不僅影響聽力，且可導致嚴重的顱內、外併發症，甚至危及生命。乳突手術是治療中耳和乳突炎症的主要手術，包括單純乳突切開術、乳突根治術及改良乳突根治術等。
單純乳突切開術是在保留完整的外耳道後壁的情況下，清除乳突腔內全部氣房及病變組織，不觸動鼓室結構，以保持原有聽力的手術。手術目的是清除乳突氣房、鼓竇及鼓竇入口的化膿性病變，建立乳突、鼓竇及鼓室的良好引流，促使中耳及乳突炎症消退，防止併發症。
6 適應症
自抗生素普遍應用以來，急性化膿性中耳乳突炎經非手術治療多能得到控制，須行乳突切開術者已很少。但在病人抵抗力低下、細菌毒力強及治療不及時、不徹底的情況下，仍有發生急性乳突炎而須手術治療者。一般出現以下情況應考慮單純乳突切開術：
1.急性化膿性中耳乳突炎經廣譜抗生素、鼓膜切開等治療3周後，仍出現耳流膿不止，耳深部或耳後痛，發熱，乳突壓痛，X線攝片或CT掃描示乳突氣房模糊，白細胞數增高等，提示爲急性融合性乳突炎者（圖9.2.2.2-1）。
2.急性化膿性中耳乳突炎出現耳周骨膜下膿腫、面神經麻痹、貝佐爾德膿腫（Bezold abscess）等併發症者（圖9.2.2.2-2）。
3.急性化膿性中耳乳突炎經治療後症狀明顯減輕，數週後又出現耳痛，乳突區軟組織腫厚、壓痛等骨膜炎症狀或鼓膜長期增厚，低熱不退，X線攝片或CT掃描示乳突氣房模糊或有骨質破壞，提示有非典型性乳突炎或隱性乳突炎者。
4.膽脂瘤型中耳乳突炎並發耳源性顱內併發症，若全身情況不允許做乳突根治術，可第一期先做單純乳突切開術，清除乳突、鼓竇病變，並對顱內併發症做適當的處理，以後第二期行乳突根治術。
8 術前準備
1.靜滴抗生素，以控制感染。根據病人全身情況予以輸液等對症處理。
2.剃去術側耳周5cm區域的毛髮，女病人應將頭髮結辮、梳向對側。清潔及用75%乙醇消毒耳廓及耳周皮膚。
4.術前半小時口服異戊巴比妥納0.1～0.2g或苯巴比妥0.06～0.09g。全麻者按全麻常規準備及用藥。
9 麻醉和體位
成人一般用局麻。手術不合作者及兒童用全麻。全麻者切口亦注射加腎上腺素的1%普魯卡因，以減少切口出血。局麻以神經阻滯麻醉爲主，切口及其周圍局部浸潤麻醉。局麻：藥物常用1%～2%利多卡因或2%普魯卡因加1‰腎上腺素適量（1ml加1滴）。
1.於外耳道四壁骨與軟骨交界處皮下注射，深達骨膜，慢慢浸潤到鼓環，以皮膚發白爲度，阻滯麻醉耳顳神經內外支及迷走神經耳支。
2.於耳廓附着部後方約1～1.5cm處相當於耳後切口上、中、下3點刺入，依次向上、下方皮下及骨膜下注藥，再於乳突尖與耳垂後溝連線的中點以及乳突後緣分別皮下注藥，阻滯麻醉耳大神經及枕小神經耳支，見本卷解剖部分。
10 手術步驟
1.切口 一般用耳後切口，在成人可選用兩種切口中之一種（圖9.2.2.2-3）。①常規切口，上起耳廓附着處上緣，下達乳突尖，切口中段距耳廓後溝最寬點爲1.5～2.0cm，上、下端分別距耳廓0.5及1.2cm，切透皮膚、皮下組織及骨膜，若做耳後肌骨膜瓣則僅切開皮膚。②切於耳後溝中，或沿耳後溝切至相當於外耳道下壁平面時轉向後下方至乳突尖。由於2歲以內嬰幼兒的乳突尚未發育，面神經穿過莖乳孔位置表淺，故嬰幼兒切口的下端應稍向後移，止於乳突中部。病人如有骨膜下膿腫或以前做過乳突手術，切口應逐層切開，嚴禁一刀切入過深，以免損傷已暴露的腦膜或乙狀竇。
2.分離軟組織，暴露乳突骨皮質 切口全層切開者，用骨衣剝離器沿骨面分離骨膜（圖9.2.2.2-4）。
若做耳後肌骨膜瓣，用刀片銳性分離皮下組織，前達耳廓附着緣，使蒂在前側，瓣上緣平顳線，下緣近乳突尖，後緣近皮膚切口，瓣基部略寬，整個瓣呈橫置梯形（圖9.2.2.2-5）；如於耳後溝做切口，則在耳廓軟骨附着處乳突側軟組織向前分離至骨性外耳道後壁，於骨性外耳道口之上向後上方切開骨膜，沿骨性外耳道口後緣半環形切開，並向後下方延至乳突尖，形成蒂位於後緣的耳後肌骨膜瓣（圖9.2.2.2-6）。
骨膜剝離器分離骨膜或連同軟組織一齊分離，前達骨部外耳道後緣，儘量避免剝離外耳道上、後壁的骨膜及皮膚，下至乳突尖，將附麗於乳突尖的胸鎖乳頭肌纖維切斷，充分暴露乳突骨皮質，將乳突牽開器撐開切口。
認清乳突骨皮質的解剖標誌：顳線（linea temporalis）、外耳道上棘（suprameatal spine）、篩區（cribriform area）是鼓竇定位的重要標誌。外耳道上三角（又稱Macewen triangle）的3條邊是：①由骨性外耳道口上緣做一水平切線；②在後緣做一垂直線；③以外耳道口後上緣爲基線所形成的線做第三邊所形成的三角區，由此進入可達鼓竇，是鼓竇定位的標誌（圖9.2.2.2-7）。
3.磨（鑿）開鼓竇，清除乳突氣房 使用切割鑽（圓鑿）除去乳突骨皮質，暴露乳突淺層氣房。其上界爲顳線，前界爲外耳道後緣及乳突前緣，後界爲乳突尖與顳線後部的斜形連線，呈一寬大三角形（圖9.2.2.2-8）。
尋找鼓竇：於顳線下外耳道上棘後方的篩區處，磨（鑿）除乳突氣房或用大號刮匙追蹤氣房刮開。記住鼓竇位於外耳道上棘內面的後上方，即外耳道上三角的深部，成人鼓竇距乳突表面深約1.0～1.5cm。因此，磨（鑿）的方向要朝向外耳道後上壁的後上方，創緣應呈斜坡形或漏斗形。有時在發育良好的巖骨氣房與鱗骨氣房間有一巖鱗板（petrosquamous lamina），位於鼓竇表面形成一隔板，稱K?rner 隔（K?rner septum）（圖9.2.2.2-9），易誤認爲“鼓竇”，需磨（鑿）穿隔板才通入鼓竇（圖9.2.2.2-10）。
暴露鼓竇後，細彎探針可毫無阻礙地向前滑入鼓竇入口，以小號刮匙、細紋鑽頭或鑽石鑽頭向前上外方小心擴大鼓竇入口，暴露砧骨短腳及外半規管（圖9.2.2.2-11）。
若乳突骨皮質有瘻孔，可在探針指引下，用電鑽或骨鑿、咬骨鉗、刮匙擴大瘻孔周圍骨皮質的懸垂骨質及乳突氣房，進入鼓竇。
清除乳突氣房。從鼓竇開始，首先清除鼓竇至乳突尖端的氣房，形成所謂的“開始溝”（initial groove）（圖9.2.2.2-12），注意避開面神經的垂直段。
順“開始溝”除去乳突尖部的氣房，其常爲一個或數個大氣房，除去乳突尖部外壁，顯露二腹肌嵴（digastric ridge），注意勿損傷其前端莖乳孔處的面神經，將二腹肌嵴後側與乙狀竇間及近頸靜脈球處的氣房用小刮匙刮除，此時乳突下半部的氣房已清除。然後向後除去乙狀竇上方的氣房骨隔，直至顯露竇板，並與外層的乳突骨皮質相連接，注意勿損傷乙狀竇壁及乳突導血管。再回到鼓竇，除去乳突天蓋骨板氣房，顯露骨板，有時不慎暴露顱中窩硬腦膜，如硬腦膜無破損，一般妨礙不大。清除乳突天蓋與乙狀竇間角內氣房，使天蓋板與乙狀竇板匯合呈一銳角--竇腦膜角（sinodural angle）。若鱗、顴部有炎症，向上延伸至鱗部，向前至顴突後根部氣房，但勿進入上鼓室。最後用小刮匙或鑽石鑽頭小心清除鼓竇內側的氣房，包括半規管周圍、面神經周圍及外耳道後壁殘留氣房，一般不須暴露3個半規管的輪廓，但要了解其確切位置，避免損傷骨性半規管、面神經及砧骨。已完成單純乳突鑿開術的術腔，應做到“輪廓化”或稱“骨骼化”，即指乳突蓋及乙狀竇僅有一薄層骨壁保護，透過薄骨板可看到呈粉紅色的腦膜及其上的小血管或呈藍紫色的乙狀竇，竇腦膜交角呈銳角以及Trautmann三角（Trautmann triangle）、二腹肌嵴等標誌清晰可辨（圖9.2.2.2-13）。
4.徹底清除病變組織 乳突術腔完全開放後，應在手術顯微鏡下仔細檢查及清除乳突腔、鼓竇內膽脂瘤、肉芽、息肉及病變黏膜、骨質。如靠近鼓竇、半規管及面神經管周圍氣房內含巧克力色分泌物及肉芽，提示鼓竇入口或上鼓室有阻塞性病變，應用小刮匙、咬鉗、鉤針仔細清除肉芽，注意勿損傷砧骨。清除骨質時，如出現骨質疏鬆易出血，表明有侷限性骨炎或骨髓炎，應清除病變骨質直至出現白色較硬的骨質爲止；如乳突有融合性膿腔，要仔細檢查乳突各壁骨質有無破壞，如發現乳突蓋或乙狀竇壁局部有骨質破壞，局部肉芽形成，應將缺損骨壁擴大，直至露出健康組織爲止，輕刮肉芽面，注意檢查有無瘻孔、硬腦膜外膿腫。如乳突尖骨質破壞，注意有無頸深部膿腫，如有則應予充分引流。
5.縫合切口 溫生理鹽水沖洗術腔後，填入碘仿紗條，紗條一端鬆鬆置於鼓竇入口處，未端自切口下端伸出，待外耳道內無分泌物，逐漸抽出。縫合切口的骨膜、皮下組織及皮膚（圖9.2.2.2-14）。外耳道內填塞碘仿紗條以防狹窄。敷以消毒敷料，用繃帶做扇形包紮（圖9.2.2.2-15，9.2.2.2-16）。
11 術中注意要點
1.常用耳後切口，以使術野寬暢，充分暴露乳突骨皮質。用耳內切口有時因術野狹小，致乳突殘留懸骨較多，氣房病竈未能徹底清除。
2.明確鼓竇定位的標誌，須辨清顳線、外耳道上棘、篩區、外耳道上三角等標誌。記住鼓竇位於外耳道上棘後上方，即Macewen三角區內，若尋找鼓竇過低，可損傷面神經屈曲部及垂直段；若過高，可損傷顱中窩或顱中窩低垂的硬腦膜；若靠後，則可損傷前移的乙狀竇。需注意“假鼓竇”的出現，有時發育良好的乳突，氣房止於巖鱗板，使與在其下方的鼓竇相隔，需將K?rner隔打開才能進入鼓竇。
3.完全開放乳突內氣房，使完成手術後的乳突術腔“輪廓化”，清楚顯露乳突蓋、乙狀竇壁、二腹肌嵴、竇腦膜角、Trautmann三角等，鼓竇入口宜寬暢，以利引流。
4.清除乳突骨皮質及氣房，最好使用電鑽及刮匙。電鑽能仔細清除骨鑿所不及和無法處理的細微結構，且速度快，振動小。使用電鑽時，右手以執鋼筆姿勢把握電鑽柄，在磨除關鍵部位時，左手拇指、示指協助固定（圖9.2.2.2-17）或左手持吸引管或滴水、吸引管（圖9.2.2.2-18），邊磨邊用水不停地衝洗，以免局部溫度過高損傷面神經等組織。
在磨乳突骨皮質時，用大號切割鑽，接近外半規管、乙狀竇板、乳突蓋、面神經骨管時，用鑽石鑽或細紋磨光鑽，以減少對重要結構的損傷。磨時使用輕的斷續壓力，避免鑽頭在骨面滑脫。創緣要保持斜形，切勿磨成一深洞在其內盲目操作，如須追蹤一個氣房管道，使用刮匙比較安全。
使用刮匙時，右手作持錐狀，將刮匙置於左手上，並以左示指第二指骨爲支點，以其他內屈的二指骨與貼左示指上的拇指固定刮匙（圖9.2.2.2-19）或豎執筆法（圖9.2.2.2-20）。刮匙儘可能用大號，在明視下操作，使用刮匙的側面（即刮刃）而不用其尖部。在刮鼓竇入口時，匙刃應自前向上向外向後轉動，以避免損傷砧骨、面神經及半規管。在刮乳突天蓋、乙狀竇骨板及面神經骨管附近氣房時，匙刃應與之相平行，以減少受損的危險。
若使用骨鑿，左手拇、示及中指執鑿如執毛筆姿勢，並以小指固定在周圍軟組織上。尋找鼓竇，自篩區開始鑿除乳突骨皮質，自顳線向下，自後向前，自下向上，鑿尖保持朝向外耳道上棘。鑿乳突天蓋骨質及外耳道後壁時，鑿子應與骨面垂直（圖9.2.2.2-21A），鑿乳突尖端及乙狀竇前骨壁時，鑿子應倒下斜切（圖9.2.2.2-21B）。
5.應徹底清除乳突內病變組織 宜在手術顯微鏡下細心操作，用耳咬鉗、小刮匙、小剝離子、小鉤針等纖細器械逐一清除術腔的肉芽、膽脂瘤、病變黏膜及骨質，避免損傷硬腦膜、面神經、乙狀竇壁、外半規管、砧骨等重要結構。
12 術後處理
1.平臥或側臥位。全麻者按全麻術後常規處理。
2.觀察有無眩暈、噁心、嘔吐、面癱、眼震、頭痛、發熱、局部出血等症象。
3.根據手術時從乳突所取分泌物培養情況，用足量敏感抗生素5～10d。
4.術後每日在無菌操作下更換耳外部敷料，根據滲出液情況，3～5d抽出耳道碘仿紗條，抽出外耳道紗條後注意觀察鼓膜充血腫脹是否消退，分泌物是否減少或消夫，以決定耳後是否保持引流。
5.術後5～7d拆除切口縫線。
13 述評
1.術後流膿不止 由於乳突氣房內的病竈未徹底除盡，特別是外半規管及面神經骨管周圍氣房、竇腦膜角氣房、鼓竇入口、上鼓室有殘留病變組織，致使術後持續流膿。應再次手術，徹底清除病竈。
2.出血 術中損傷乙狀竇壁或前移的乙狀竇，可出現兇猛的靜脈性大出血，應立即填入明膠海綿及碘仿紗條加壓。若傷及乳突導靜脈，出血亦多，可用骨蠟止血。術中骨面滲血，用鑽石鑽磨即止。切口及做肌骨膜瓣時出血，可用電凝或結紮止血。
3.腦脊液漏或腦膜炎 術中鑿（磨）開乳突上界位置過高或顱中窩低垂，骨鑿使用不當，致使硬腦膜損傷撕裂，出現腦脊液漏，應即時用細針線縫合硬腦膜，或以顳肌筋膜修補，滴以纖維蛋白粘合劑。在腦脊液漏的情況下，易並發腦膜炎，術後應採用通過血腦屏障的足量抗生素防治腦膜炎。
4.面神經麻痹 手術中立即發生面癱，一種可能是局麻藥浸潤到面神經，出現短暫面癱，可很快自行恢復，若爲術中清除面神經周圍氣房時，暴露及損傷面神經幹，應立即行面神經探查、減壓術。術後數日出現面癱，可能系面神經水腫，數日後可自行恢復。