6 概述
在顱腦火器性穿透傷中，盲管傷佔60%～70%，投射物穿入顱腔內，只有入口而無出口。在腦傷道的近段，分佈許多顱骨碎片和被帶入的頭髮、泥沙等異物，彈片和槍彈的彈丸停留在傷道的最遠端。腦傷道深淺不一，走行方向各異，Babchin將顱腦盲管傷分爲：①簡單型；②半徑型；③節段型；④直徑型4型（圖4.2.2.1-1）。
傷員傷情的輕重往往與傷道的長短和所損傷結構的重要性有關。此型傷發生率高，顱內存留的異物種類多，感染性併發症比較常見，爲戰時顱腦火器傷中清創手術的重點。
腦清創的目的是清除進入腦傷道內的碎骨片和可達到的（不增加損傷）金屬異物、失活的腦組織、凝血塊和血腫並徹底止血，最大限度地保留神經功能，要求1次手術即達到清創的目的。爲此，除顱內血腫造成腦疝的傷員可在一線行急救手術外，凡2或3天內能送到二線醫院者，均應由神經外科手術隊進行清創。許多傷員同時到達時，清創的先後順序爲：①腦傷口有活動性出血者立即手術；②血腫傷員一側或兩側瞳孔散大者一般多迅速由射入口擴大骨窗清除傷道近側血腫，血腫距射入口較遠，或位於對側半球時，應於鄰近血腫處另行開顱清除之；③腦傷口大量腦脊液流出者應及早手術；④顱腦穿透傷中負傷時間較長者先手術；⑤對顱腦穿透傷要先於顱腦非穿透傷手術。
8 禁忌症
1.傷情嚴重，表現爲深昏迷、病理呼吸、血壓下降、脈搏頻弱，提示腦幹功能衰竭，不適於腦清創，應行支持療法。
2.伴有胸腹臟器傷的多發傷、面色蒼白、脈搏微弱、血壓下降等休克表現，暫不適於腦清創。應首先抗休克和處理胸腹臟器傷，待病情穩定後再行腦清創。
9 術前準備
1.皮膚準備，先用肥皂及水洗淨頭部，手術前夕剃頭。術前禁食。術前1h再給苯巴比妥0.1g，阿托品0.4mg或東莨菪鹼0.3mg肌注。
11 手術步驟
11.1 1.普通類型傷的處理
（1）頭皮切口：以射入口爲中心做“S”形切口（圖4.2.2.1-2A）或梭形切口（圖4.2.2.1-2B）。過去曾經使用的三叉形（tripod）切口由於皮瓣尖端常發生壞死，創口癒合不佳，現已很少使用。射入口在面、眶或前額部，或金屬異物抵達對側大腦半球表面或同側半球遠隔部位時，由於需做骨瓣開顱，故多采用皮瓣切口（圖4.2.2.1-2C），但有些作者對射入口經額、頂、顳部的盲管傷亦主張以射入口爲中心做皮瓣切口。射入口頭皮缺損大、縫合困難、腦外露時，可採用轉移皮瓣，並設計切口（圖4.2.2.1-2D）。頭皮創緣切除一窄條，以便縫合時不致發生困難。
（2）顱骨處理：一般多采用從射入口的顱骨洞形骨折處以咬骨鉗向周圍擴大的顱骨切除術（craniectomy）或稱骨窗開顱的方法，形成4～6cm直徑的骨窗可以滿足腦清創的需要，切除骨質到顯露正常硬腦膜約1cm處（圖4.2.2.1-3A、B）。
如射入口經面、眶或前額部，或摘除抵達對側大腦半球或同側半球遠隔部位的大型金屬異物時，爲了避免造成大塊顱骨缺損，可行骨瓣開顱。近年來，一些作者的報道中，有采用以射入口洞形骨折爲中心做骨瓣開顱行腦清創的趨勢。
（3）硬腦膜切開：硬腦膜的入口破損緣以剪刀稍加修剪即可，然後縱行剪開，再以縫線穿過兩側邊緣向外牽開，顯露射入口腦區；如行骨瓣開顱時，瓣狀切開硬腦膜並翻向與骨瓣相反的方向，準備進入腦內清創。
（4）腦清創：腦射入口擴大切開時要避開腦重要功能區，以腦壓板輕輕沿腦傷道向兩側牽開，注意追蹤腦傷道的走行，切忌造成假道而將實際傷道遺漏，這不僅增加腦損傷，清創也難以徹底。腦傷道近側段分散的碎骨片，如碎裂的小彈片、頭髮、頭皮碎塊、帽子碎片以及泥沙等均應一一摘除（圖4.2.2.1-4A），摘除骨片的數量、大小、形狀和位置應與顱骨平片仔細覈對，如有遺留，可用手指輕輕觸摸傷道，藉手指有辨識不同組織的敏感功能，對尋找傷道鄰近的骨片或彈片很有幫助。Weaver提出在手術檯旁攝顱骨正、側位片，能發現遺留骨片的數量和位置，爭取完全摘除。對近側傷道存留的一些大小彈片，亦可借磁棒吸出。摘除的骨片和彈片應留作細菌培養。腦深部存留的1cm以下的小彈片或單個碎骨片不易發生感染，尋找中又可增加損傷，得不償失，多不主張摘除。對長1cm以上的大型彈片或槍彈彈丸，引起顱內感染的機會較大，且多存留在腦深部或遠隔部位，如在清創同時再另行開顱，傷員多難耐受，最好在清創後數週傷情穩定時再次開顱或經立體定向手術予以摘除。腦傷道內異物清除過程中和清除後，應以大量生理鹽水（可加抗生素）反覆沖洗（圖4.2.2.1-4B）。Brandvold等（1990）提出少侵襲性清創（less aggressive approach）主要是：①用生理鹽水反覆沖洗腦傷道；②使用腦壓板不過度牽拉；③吸引器頭不直接接觸腦實質。儘可能減少手術的損傷性。
腦傷道以雙極電凝細緻止血，如腦傷部鬆軟或塌陷，有腦搏動，提示腦清創徹底，可以準備關顱。如由於腦腫脹關顱困難，在排除腦深部血腫或大量壞死腦組織後，可以擴大骨窗，剪開硬腦膜進行減壓。
（5）創傷縫合：第二次世界大戰時期，顱腦傷清創後，創傷是否縫合問題，意見有分歧。目前，由於專科治療經驗的積累，抗生素的發展，傷後數小時經神經外科手術隊或醫院完成徹底清創後，可以進行創傷縫合。但如條件受限，一線醫院僅清除了傷道內血腫，而腦內碎骨片未清除或大多未清除，或傷後3天以上進行的腦清創，則手術後創傷不應縫合或僅做部分縫合。
11.2 2.特殊類型傷的處理
（1）經篩竇傷（transethmoidal sinus wounds）：投射物經面部射入，經篩竇、篩板進入腦內。常伴有腦脊液鼻漏，亦偶見顱內積氣。面部射入口創緣稍加修整縫合。前額部髮際內做冠狀切口，形成一側或兩側前額骨瓣（圖4.2.2.1-5A），翻開骨瓣和硬腦膜瓣，將額葉向後牽開，在篩板和嗅球、嗅束處可見到硬腦膜破口（圖4.2.2.1-5B）。尋找腦傷的入口，沿腦傷道完成腦清創（圖4.2.2.1-5C），然後取1塊帽狀腱膜或顳筋膜覆蓋於篩板硬腦膜破口、嗅球和嗅束上面，並於筋膜的邊緣處以絲線縫合固定（圖4.2.2.1-5D）。這種硬腦膜內修補法較硬腦膜外修補法操作容易，還可保留嗅神經，而且對防治腦脊液漏確實可靠。
（2）經額竇傷（transfrontal sinus wounds）：經額竇穿入的顱腦盲管傷，清創與經篩竇傷相似，將入口頭皮軟組織創緣稍加剪修後縫合，再做前額部髮際內冠狀切口，單側或雙側前額骨瓣開顱同（圖4.2.2.1-5A），顱骨瓣翻向顳側，硬腦膜瓣向後翻開。腦清創（同盲管傷清創術）完成後，將硬腦膜射入口修剪並嚴密縫合，再取1塊筋膜覆蓋縫合處行增強修補。縫合硬腦膜切口，達到不漏腦脊液。損傷側的額竇後壁予以切除，刮除額竇粘膜，額鼻管以骨蠟填塞或以引流管經額鼻管和鼻腔引出，行硬腦膜外腔引流，骨瓣復位，逐層縫合。
（3）經眶傷（transorbital wounds）：投射物經一側眼眶進入顱內，應與眼科醫生共同研究清創手術，根據眼球損傷情況決定眼球保留或摘除。一般做髮際內冠狀切口，患側前額部骨瓣開顱，翻開硬腦膜瓣，行腦傷道異物清除。腦清創術同前，存留的金屬異物，根據其大小和位置，決定是否予以摘除。
（4）經腦室傷（transventricular wounds）：系投射物穿入或穿過腦室，其發生率約佔顱腦火器性穿透傷的15%。大多爲側腦室傷，三腦室傷少見。如腦室內有碎骨片、彈片和大量血塊（圖4.2.2.1-6A），應沿傷道進入側腦室內予以清除（圖4.2.2.1-6B）。
如金屬異物在腦室內移動，術中可移動傷員頭位，使異物移至腦室破口處予以摘除。
（5）靜脈竇傷（wounds of venous sinus）：投射物穿入顱腔內損傷了靜脈竇。其發生率約佔顱腦火器性穿透傷的4%。以上矢狀竇損傷多見，橫竇和竇匯損傷次之。其他靜脈竇少見。爲了恢復靜脈竇的通暢和防止發生感染，刺入竇內的大骨折片和彈片應予摘除。但決不可在尚未準備好手術野即暴露竇損傷的周圍區之前，貿然將刺入竇內的骨片或彈片摘除，因不能有效地直接壓緊竇的破口或壓閉竇腔，導致難以控制的大出血可危及生命。正確的處理方法是在顱骨射入口即竇損傷處外周鑽4個孔，以咬骨鉗咬除1圈骨質，然後在準備好肌肉或筋膜片，明膠海綿、大量血液和加壓輸血的情況下，取出孤立的骨塊和刺入竇內的骨片或彈片。此時，出血常十分洶涌，術者可立即以手指堵住竇的破口或暫時壓閉竇腔，檢查竇的破口大小和範圍，根據其不同損傷情況進行相應的處理。
12 術中注意要點
1.清創時，摘除骨片的數量、大小和位置必須與顱骨平片顯示的相一致，避免因一些骨片遺漏而導致再次手術。
2.腦深部1cm以下小彈片，不易發生感染，如無感染症狀多不主張摘除，但1年內需要追蹤觀察或定期進行CT檢查。
3.清創時對腦腫脹應分析原因，如呼吸道不暢通，彌散性腦腫脹、腦深部或遠隔部位血腫等，應行CT檢查，針對原因進行處理。如血腫遺漏將危及病人生命。
13 術後處理
1.術後有條件時，應進行ICU術後監護。無監護條件時也應嚴密觀察病人的意識、瞳孔、血壓、脈搏、呼吸和體溫變化，根據病情需要每15min～1h測量觀察1次，並認真記錄。若意識逐步清醒，表示病情好轉；如長時間不清醒或者清醒後又逐漸惡化，常表示顱內有併發症，特別是顱內出血，必要時應做CT掃描，一旦證實，應及時送手術室，清除血腫，徹底止血。有嚴重腦水腫者，則應加強脫水治療。開顱術中出血較多者，術後應注意補充血容量，維持正常血壓。但輸血、補液不宜過多過快，以免加重腦水腫。呼吸道應保持通暢，短期內不能清醒者應行氣管切開。術後應給予吸氧。
2.清創後應常規攝顱骨X線平片，如腦內仍存留一些骨折片，可根據傷員的全身和創傷的局部情況，選擇適當時機再次清創。
3.累及運動區的腦損傷，癲癇的發生率很高，清創後可預防性服用抗癲癇藥物3～6個月。
4.清創後腦深部仍留有小彈片或少量骨片者，如恐手術加重損傷不予摘除時，爲了傷員安全，可間隔6個月～1年行CT複查，負傷超過1年，發生感染的可能性很少。
14 併發症
14.1 1.創傷感染
見於腦清創的時間延遲，或清創不充分，腦內仍存留一些碎骨片、失活腦組織和凝血塊所導致。應控制感染和加強創傷局部處理，必要時再次清創。
14.2 2.腦突出
多見於清創後腦組織經骨缺損處向外呈蕈狀膨出，原因有腦腫脹和水腫，傷道性血腫或創傷局部感染等，應針對病因進行處理。由於外突的腦組織仍有生機、不宜切除，應在其周圍放置一棉圈以膠條固定保護。
14.3 3.腦膜炎
大多由於腦清創不夠徹底，遺留各種異物、失活組織和血塊等造成細菌良好繁殖條件。針對致病菌對抗生素的敏感性用藥，包括鞘內注射。
14.4 4.顱骨骨髓炎
創傷感染累及顱骨，形成邊緣性骨髓炎，亦見於來自額竇傷感染。創傷局部形成慢性竇道，常有死骨形成和合並硬腦膜外膿腫或肉芽組織。在感染被控制後，手術將炎症破壞的骨質廣泛切除到顯露正常硬腦膜處，創傷纔可治癒。
14.5 5.腦膿腫
顱腦火器傷腦內碎骨片存留者如未做清創，約有半數發生顱內感染，其中主要是腦膿腫，尤其多發生於骨片密集處。1cm以上的大彈片亦可引起腦膿腫。CT檢查可以瞭解膿腫的位置、大小和其被膜形成情況，及其與骨片或彈片的關係。治療根據膿腫被膜形成的情況，採用不同手術方法。
14.6 6.外傷性癲癇
其發生率在顱腦火器性穿透傷中佔15%～20%，致癲癇病竈大多位於腦膜腦瘢痕的邊緣區。應首先服用抗癲癇藥物控制，如大發作頻繁，藥物控制無效時，可以在腦電圖皮質電極的檢查下，尋找致癲癇竈，進行軟膜下橫纖維切斷或病竈切除。