3 概述
腹主動脈瘤（abdominal aortic aneurysm）爲老年性疾病之一，常發生於男性，發病年齡多在60歲以上。該病絕大多數在動脈硬化基礎上發生，爲威脅老年人生命的疾病之一，診療上應強調早期發現，早期治療，並應長期隨診。
6 別名
senile abdominal aneurysm；老年腹主動脈瘤
10 老年人腹主動脈瘤的病因
老年患者腹主動脈瘤發生的原因絕大多數來自動脈粥樣硬化，約佔95%。其他原因很少見，包括創傷、感染、動脈中層退行性變、先天性、非感染性主動脈炎及梅毒等。其中95%的腹主動脈瘤位於腎動脈水平以下，因而有利於手術治療。
11 發病機制
腹主動脈瘤多在動脈硬化基礎上發生，這是由於動脈硬化的退行性變引起動脈中層彈力纖維變性，造成動脈壁薄弱、張力減退。在動脈血壓的持續作用下，動脈壁局部發生擴張和膨大，當其擴張及膨大直徑超過3cm以上就可稱之爲動脈瘤。此外，先天性動脈壁薄弱、動脈中層肌纖維和彈力纖維發育不良，不能承受動脈壓力；以及因炎症性疾病，如梅毒、結核或多發性動脈炎等引起動脈壁的滋養血管栓塞，使動脈壁發生退行性變，均可導致動脈的擴張及膨大。動脈瘤的病變主要發生在動脈內膜和中層，是全層的擴張膨大，但在渦流的作用下，也可使內膜和中層破裂爲夾層動脈瘤。此時動脈瘤會迅速增大，出現臨牀症狀或原有症狀加重，這是動脈瘤破裂的前兆，需緊急處理。
動脈瘤的管腔較正常動脈的管腔增大，血液從正常的動脈管腔奔流至管腔擴大的動脈瘤腔時，產生渦流，此時在動脈瘤體部可捫及震顫並可聞及血管雜音。瘤體長期持續受動脈壓的影響，必然逐漸增大。又因瘤壁厚薄不均，總有一天瘤體會在血流的不斷衝擊下發生破裂，而導致動脈的瘤體破裂大出血。其病情進展迅速，常常導致患者死亡。
另外，由於動脈瘤內膜粗糙及渦流形成和血流相對緩慢，容易引起血栓形成，血栓機化後附於血管壁，稱爲附壁血栓，有自我保護作用。血栓脫落後，可引起急性動脈栓塞，也可使瘤體遠端栓塞，亦可繼發感染，促使動脈瘤破裂。
12 老年人腹主動脈瘤的臨牀表現
多數腹主動脈瘤患者無任何症狀，多在做常規體格檢查時發現，稱爲安靜型腹主動脈瘤。隨着定期身體檢查的開展，發現這種類型的動脈瘤也逐漸增多。在有症狀的病人中，常見的症狀爲腹部搏動性包塊。其次是臍周或上腹部鈍痛，或僅感腹部不適。當動脈瘤侵犯腰椎時，可有腰骶部疼痛。有時動脈瘤增大，甚至可穿入十二指腸或空腸，從而產生消化道出血的表現。另外，瘤體增大，可產生一些壓迫症狀，如壓迫膽總管出現黃疸；壓迫十二指腸引起腸梗阻；壓迫輸尿管引起腎絞痛或血尿；壓迫膀胱時，可能有尿頻、尿流呈波動狀等。
體檢時，在臍周或中上腹部可捫及有膨脹性搏動的腫塊，瘤體直徑4～20cm不等。疾病早期瘤體表面沒有壓痛，當增大到一定程度時，可有不同程度的壓痛；並可聞及收縮期雜音。有的患者可有下肢缺血癥，如下肢血壓下降，脛後動脈和足背動脈搏動減弱或消失等。瘤體壓迫髂靜脈時，可引起下肢腫脹，壓迫精索靜脈引起精索靜脈曲張。
15 輔助檢查
15.1 腹部X線平片檢查
有時可見動脈瘤壁的橢圓形鈣化影，即“蛋殼徵”，對診斷有一定的幫助。
15.2 超聲波檢查
B型超聲檢查可以瞭解下列問題：①有無腹主動脈瘤；②動脈瘤的大小；③動脈瘤腔內有無血栓形成，血栓的部位、大小、範圍及動脈瘤腔內通道口徑大小；④動脈瘤搏動的幅度。
15.3 電子計算機斷層技術（CT）
一般來講，CT與B超相比無更多的優越性，但其對腎上腹主動脈、胸腹主動脈瘤以及累及髂總動脈的腹主動脈瘤在診斷及測量上有明顯的優越性，CT的橫切面圖像，可以較全面瞭解瘤體與臟器的關係。
15.4 磁共振檢查（MRI）
無需造影劑，能清晰顯示主動脈瘤的形態及構造，除橫斷面以外，還可以得到矢狀面的圖像，對診斷夾層動脈瘤極有幫助，但費用較昂貴。
15.5 超聲多普勒血流檢查
主要檢查四肢及頸動脈的血流情況，以瞭解有無周圍動脈硬化閉塞症的存在，尤其是下肢血流的檢查更爲重要，對手術方案的確定，血管重建術式的選擇等都有幫助。
15.6 腹主動脈造影
是最可靠、最準確的方法，可同時瞭解病變範圍和所累及的動脈，對制定手術方案及準備適合的人造血管均有指導意義。但是否將其作爲常規檢查一直有爭論，因一旦瘤腔內有附壁血栓時，腹主動脈造影不能反應瘤體的實際大小及全貌，以及造影劑的高壓注射偶爾導致動脈瘤破裂。因此，可選擇性應用該法，不必常規使用。造影時，最好選擇經腋動脈入路，將導管置於動脈瘤的上端，以免因插管損傷動脈瘤，也可避免血栓脫落引起動脈栓塞。
18 老年人腹主動脈瘤的治療
18.1 手術適應證
腹主動脈瘤破裂是致命的併發症，很多資料表明，未手術治療的患者，約1/5的患者在1年內發生動脈瘤破裂，約半數患者於5年內破裂。一旦動脈瘤破裂，急診手術死亡率達20%～30%，若手術不及時或行保守治療其病死率高達80%以上，而早期手術治療的病死率只有5%左右。因此，目前比較一致的意見爲，不論動脈瘤大小一旦診斷明確都應積極手術治療。但因某種原因未手術治療的患者在觀察期間，若出現以下情況之一者，應積極手術治療。
（1）腹主動脈瘤直徑達6cm。
（2）在連續觀察期間，瘤體增大＞0.4cm/年。
（4）引起重要動脈栓塞者。
18.2 手術禁忌證
有下列情況者，應禁止手術：
（1）有心、肝、腎、肺或腦等重要器官功能不良，不能耐受手術者。
（2）合併其他惡性疾病難以治癒者。
18.3 腹主動脈瘤合併腹腔內惡性腫瘤的治療原則
老年患者是惡性腫瘤的高發人羣，因此，在腹主動脈瘤患者有一部分病人可能伴發有腹腔內惡性腫瘤，對其治療原則尚有爭論。目前多數學者認爲，除合併腎癌可同時手術處理外，合併其他腫瘤者，應權衡利弊。如果動脈瘤直徑超過6cm時，可先行動脈瘤切除；如結直腸癌腫塊較大，或呈局部進展型、伴梗阻或穿孔傾向者，則宜先行腸切除術。
18.4 手術治療
18.4.1 （1）術前準備
①全面評估重要器官的功能，有重要器官功能障礙者，積極治療，將其功能調整至最佳狀態，提高手術耐受力。
③備血至少1600ml。
④常規進行腸道準備，以備術中腸繫膜下動脈結紮切斷後引起結腸壞死而需行施行結腸切除術。
⑤術前頭一天應用抗生素。
⑥術前留置導尿管和胃管。
18.4.2 （2）麻醉
一般採用全身麻醉或與連續硬膜外麻醉並用，以減少肌肉鬆弛劑的應用。術中需要阻斷腎動脈水平以上的腹主動脈時，應採用低溫麻醉。麻醉師術前做好降壓準備，以備在腹主動脈阻斷後血壓過度升高時應用。
18.4.3 （3）手術方法
18.4.3.1 ①腎動脈水平以下的腹主動脈瘤手術方法
取上腹部正中繞臍切口，自劍突下至恥骨聯合（圖1），依次切開腹部各層將腸管置於腹壁外，以手術紗墊小心保護，以免損傷。從小腸系膜根部左側，打開後腹膜，向上遊離至空腸起始部，向下遊離至雙髂總動脈，左腎靜脈橫跨腹主動脈前方，遊離腹主動脈時注意避免損傷之。腹主動脈顯露後，在腎動脈水平以下游離瘤頸（圖2），套止血帶以備阻斷血流用。然後沿瘤體左側向後遊離並逐一結紮、切斷左側腰動脈。縱行切開瘤體前壁，迅速取盡血栓和動脈硬化斑塊。根據動脈直徑大小，取16mm或18mm聚四氟乙烯人造血管或滌綸人造血管行腹主動脈-人造血管對端吻合術。用無損傷性血管縫合線，自後壁向前壁連續間斷外翻縫合（圖3～6），該吻合口外常套一小段相同口徑的人造血管，覆蓋保護。遠心端吻合可做在腹主動脈上或直接與雙髂總動脈開口吻合，仍做連續外翻縫合法（圖7）。腸繫膜下動脈一般可結紮，在切開動脈瘤壁前先用小無創鉗夾住該動脈，待人造血管吻合結束後可觀察降結腸及乙狀結腸，若無缺血表現，可予結紮，否則需將其吻合在人造血管壁上。腹主動脈瘤瘤壁一般用來包裹人造血管。也可切除瘤體後再做人造血管與腹主動脈及雙髂總動脈吻合術。
18.4.3.2 ②腎上腹主動脈瘤的手術方法
手術涉及胸腹主動脈，需開胸開腹，術中需阻斷胸主動脈、腹腔動脈、腸繫膜上動脈、雙腎動脈等，腹腔內臟及脊髓等將暫時缺血，手術的危險性大，手術死亡率高。一般在有相當技術力量和設備的專科醫院才能完成此手術。目前常用的手術方法是經左側第5、6肋間的胸腹聯合切口，經後腹膜切開動脈瘤後壁，瘤內血管重建的方法。此法較以往各類手術方法成功率高，操作較簡便、手術時間短，血管重建迅速，內臟缺血時間短，出血相對較少，大大降低了手術死亡率。手術要點爲打開胸腹腔，顯露胸腹主動脈及動脈瘤，從腹膜後遊離動脈瘤體後壁，將左腎及左腎動脈推向右側，在左腎動脈後方3～4cm處縱行切開腹主動脈瘤後壁，取盡血栓及斑塊，結紮部分腰動脈。內臟動脈開口處和有出血可用Foley導尿管或Fogarty導管暫時阻斷，取人造血管一段，與胸主動脈行端端吻合術，以2-0的Proline線縫一週，吻合口外用一小段人造血管套疊保護。在人造血管上剪側孔，先後與第1或第2腰椎動脈、腹腔動脈和腸繫膜上動脈，雙腎動脈吻合，最後完成人造血管與腹主動脈下端的端端吻合術，用動脈瘤外壁包裹人造血管。術中在重建各內臟動脈時，每當完成一個吻合口後，即可將阻斷鉗移向人造血管的下方，依次逐一恢復各動脈的血流。
18.4.3.3 ③破裂性腹主動脈瘤的手術方法
一旦診斷明確，應急診手術，保守治療效果不佳，死亡率高達80%以上。手術關鍵是如何迅速有效控制腹主動脈的近心端，以便控制出血，完成手術，挽救生命。打開腹腔後，應採取果斷措施控制出血，否則腹壓驟然降低，造成更大的破裂及出血，常可導致患者的死亡。控制出血的方法有：
B.直接進腹，迅速打開小網膜，膈下控制腹主動脈，此法最爲常用，迅速有效。
C.腎動脈上方，用手指或卵圓鉗夾紗布塊，壓迫腹主動脈，暫時控制出血措施，然後在膈下阻斷腹主動脈。
D.若腹主動脈瘤已有明顯破口，可從該破口內插入：Foley導尿管或Fogarty導管，球囊注水，阻塞腹主動脈近心端而控制出血。在控制出血後，再按上述方法從容完成主動脈瘤切除術或人造血管吻合術。腹主動脈瘤破裂後，急診手術死亡率高達20%～30%，明顯高於擇期手術。
18.5 術後處理
（1）爲消除由於手術引起的動脈痙攣及預防血栓形成，術後頭一天給予罌粟鹼靜脈注射，劑量爲60mg/次，4～6h/次；同時靜脈滴注低分子右旋糖酐500ml，內加入複方丹蔘20～30ml，1次/d，連續5～7天。
（2）術後持續監測血壓、脈搏、中心靜脈壓及尿量，直到患者平穩爲止。同時注意監測血電解質、肝腎功能、血糖和血尿常規，發現異常及時處理。
（3）若術中阻斷腎動脈水平以上的腹主動脈時間過長，除術中腹主動脈開放後靜脈滴注一次20%的甘露醇250ml外，應於術後24h內每4～6h重複應用一次。
（4）注意下肢血運，條件許可時應持續做無創傷性足趾的血氧飽和度和脈搏的監測，遇有下肢供血不全時，應立即查找原因並及時處理。
（7）行人造血管植入術後，爲預防血栓形成，術後應每天服用腸溶性阿司匹林300mg、雙嘧達莫（潘生丁）25mg，應用2～3個月後適當減量。
19 預後
由於血流不斷衝擊瘤體，導致破裂大出血是致死主要原因。