2 基本信息
《輕症急性胰腺炎臨牀路徑(2019年版)》由國家衛生健康委辦公廳於2019年12月29日《國家衛生健康委辦公廳關於印發有關病種臨牀路徑(2019年版)的通知》(國衛辦醫函〔2019〕933號)印發,供各級衛生健康行政部門和各級各類醫療機構參考使用。
3 發佈通知
國家衛生健康委辦公廳關於印發有關病種臨牀路徑(2019年版)的通知
國衛辦醫函〔2019〕933號
各省、自治區、直轄市及新疆生產建設兵團衛生健康委:
爲進一步推進臨牀路徑管理工作,規範臨牀診療行爲,保障醫療質量與安全,我委組織對19個學科有關病種的臨牀路徑進行了修訂,形成了224個病種臨牀路徑(2019年版)。現印發給你們(可在國家衛生健康委網站醫政醫管欄目下載),供各級衛生健康行政部門和各級各類醫療機構參考使用。
國家衛生健康委辦公廳
2019年12月29日
4 臨牀路徑全文
4.1 一、輕症急性胰腺炎臨牀路徑標準住院流程
4.1.1 (一)適用對象
第一診斷爲輕症急性胰腺炎(ICD-10:K85.001/K85.101/K85.201/K85.301/K85.801/K85.802/K85.901)
4.1.2 (二)診斷依據
根據《臨牀診療指南·消化系統疾病分冊》(中華醫學會編著,人民衛生出版社,2007年,第2版),《實用內科學》(復旦大學醫學院編著,人民衛生出版社,2017年,第15版),《臨牀消化病學》(姚希賢主編,天津科學技術出版社,1999年,第1版)。
2.實驗室檢查:血清澱粉酶和/或脂肪酶活性增高≥正常值上限3倍。
4.1.3 (三)治療方案的選擇
根據《臨牀診療指南-消化系統疾病分冊》(中華醫學會編著,人民衛生出版社),《實用內科學(第12版)》(復旦大學醫學院編著,人民衛生出版社),《臨牀消化病學》(天津科學技術出版社)
1.內科治療:
(1)監護、禁食、胃腸減壓(必要時)。
(3)藥物治療:抑酸治療、抑制胰腺分泌藥物、胰酶抑制劑、營養治療藥物;無感染徵象的患者不建議使用抗菌藥物;必要時謹慎使用鎮靜和鎮痛藥物。
2.內鏡治療:對於膽源性胰腺炎,有條件的醫療機構可採用內鏡治療。
4.1.4 (四)標準住院日爲7~10天
4.1.5 (五)進入路徑標準
1.第一診斷必須符合ICD-10:K85.001/K85.101/K85.201
/K85.301/K85.801/K85.802/K85.901輕症急性胰腺炎疾病編碼。
2.排除急性重症胰腺炎及有嚴重合並症的患者(合併心、肺、腎等臟器功能損害,合併合並惡性腫瘤、胰腺佔位病變、胰腺膿腫、胰腺假性囊腫等)。
3.排除其他急腹症:急性腸梗阻、消化性潰瘍穿孔、膽石症和急性膽囊炎、腸繫膜血管栓塞、心絞痛或心肌梗死者。
4.當患者同時具有其他疾病診斷,但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨牀路徑流程實施時,可以進入路徑。
4.1.6 (六)住院期間檢查項目
1.必需的檢查項目:
(1)血常規、尿常規、便常規+潛血;
(2)肝腎功能、甘油三酯、電解質、血糖、血澱粉酶、脂肪酶、C-反應蛋白(CRP)、凝血功能;
(3)血氣分析;
(1)血型及RH因子,腫瘤標誌物篩查(CA19-9、AFP、CEA),自身免疫標誌物測定(ANA、ENA、IgG)。
(2)腹部CT、核磁共振胰膽管造影(MRCP)、內鏡下逆行性胰膽管造影(ERCP)、超聲內鏡(EUS)。
3.營養篩查與評估:入院後24小時內完成。
4.1.7 (七)選擇用藥
3.抗菌藥物:按照《抗菌藥物臨牀應用指導原則》(衛醫發〔2015〕43號)執行,並結合患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。
4. 營養治療藥物:有營養風險或營養不良的患者,入院24~48小時內儘早啓動腸內營養。腸內營養不能達到目標量60%時,可選全合一的方式實施腸外營養。
4.1.8 (八)出院標準
4.1.9 (九)變異及原因分析
1.患者由輕症急性胰腺炎轉爲中度重症或重症急性胰腺炎,退出本路徑。
2.內鏡治療:對於急性膽源性胰腺炎,有內鏡治療指徵者,可行膽管引流術或內鏡下括約肌切開術,,轉入相應路徑。
3.血澱粉酶持續高水平,或進食後明顯升高,CRP持續高水平,導致住院時間延長。
4.2 二、輕症急性胰腺炎臨牀路徑表單
適用對象:第一診斷爲輕症急性胰腺炎(ICD-10:K85.001/K85.101/K85.201/K85.301/K85.801/K85.802/K85.901)
患者姓名: 性別: 年齡: 門診號: 住院號:
住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 標準住院日7~10天
時間 | 住院第1天 | 住院第2-3天 | 住院第4天 |
主 要 診 療 工 作 | □ 詢問病史和體格檢查 □ 完成病歷書寫 □ 明確急性胰腺炎的診斷 □ 與其他急腹症鑑別 □ 完善常規檢查 | □ 上級醫師查房 □ 明確下一步診療計劃 □ 完成上級醫師查房記錄 | □ 完成查房記錄 □ 對患者進行堅持治療和預防復發的宣教 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑: □ 消化內科護理常規 □ 一級護理 □ 記24小時液體出入量 □ 補液治療 □ 抑酸治療 臨時醫囑: □ 血、尿、大便常規+隱血 | 長期醫囑: □ 消化內科護理常規 □ 一級護理 □ 記24小時液體出入量 □ 補液治療 □ 抑酸治療 臨時醫囑: □ 根據病情複查:血常規、BUN、Cr、血鈣、血氣分析、血澱粉酶、脂肪酶 □ 若B超提示胰周積液,且病情無緩解行腹部增強CT掃描 | 長期醫囑: □ 消化內科護理常規 □ 二級護理 □ 記24小時液體出入量 □ 補液治療 □ 抑酸治療 臨時醫囑: □ 根據病情變化及檢查異常結果複查 |
主要 護理 工作 | □ 協助患者及家屬辦理入院手續 □ 進行入院宣教和健康宣教(疾病相關知識) □ 靜脈抽血 □ 填寫營養評估表 □ 營養治療護理(遵醫囑) | □ 基本生活和心理護理 □ 記錄24小時液體出入量及排便次數 □ 靜脈抽血 □ 營養治療護理 | □ 基本生活和心理護理 □ 監督患者用藥 □ 靜脈抽血 □ 營養治療護理 |
病情 記錄 | □無 □有,原因: 1. 2. | □無 □有,原因: 1. 2. | □無 □有,原因: 1. 2. |
護士 簽名 | |||
簽名 |
時間 | 住院第5~7天 | 住院第8~10天 (出院日) |
主 要 診 療 工 作 | □ 完成查房記錄 □ 對患者進行堅持治療和預防復發的宣教 | □ 對患者進行堅持治療和預防復發的宣教 □ 觀察進食後患者病情的變化 □ 完成上級醫師查房記錄、出院記錄、出院證明書和病歷首頁的填寫 □ 通知出院 □ 如患者不能出院,在病程記錄中說明原因和繼續治療的方案 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑: □ 消化內科護理常規 □ 二級護理 □ 記24小時液體出入量 □ 酌情補液治療 □ 抑酸治療 臨時醫囑: | 出院醫囑: □ 出院帶藥(根據具體情況) □ 門診隨診 □ 一個月後複查腹部超聲 |
主要 護理 工作 | □ 基本生活和心理護理 □ 監督患者用藥 □ 靜脈抽血 □ 填寫營養評估表 □ 營養治療護理(遵醫囑) | □ 基本生活和心理護理 □ 對患者進行堅持治療和預防復發的宣教 □ 幫助患者辦理出院手續、交費等事宜 □ 出院指導 |
病情 記錄 | □無 □有,原因: 1. 2. | □無 □有,原因: 1. 2. |
護士 簽名 | ||
簽名 |