3 概述
惡性淋巴瘤（malignant lymphoma）爲淋巴網狀系統發生的最常見的惡性腫瘤。一般分爲霍奇金淋巴瘤（Hodgkin lymphoma，HL）與非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkin lymphoma，NHL）兩大類。除此以外還有一些亞類，如伯基特（Burkitt）淋巴瘤、蕈樣真菌病（mycosis fungoides）等。
惡性淋巴瘤的組織來源可以是B淋巴細胞也可以是T淋巴細胞。HL的標誌細胞——Reed-Sternberg細胞，或稱“貓頭鷹眼核”（owl eye nuclei）細胞，有謂來自B淋巴細胞，亦有報道稱來自T淋巴細胞，尚無定論。NHL則被認爲大多來自B淋巴細胞。
在組織病理學上HL可分爲淋巴細胞優勢型、結節硬化型、混合細胞型和淋巴細胞衰竭型4類；NHL則分爲低度惡性、中度惡性和高度惡性3型。
Burkitt淋巴瘤亦稱非洲淋巴瘤（African lymphoma）由Denis Burkitt首次報道。它具有特殊的地域性和種族性，好發於非洲中部，並具有特殊的所謂“滿天星（starry-sky）病理圖像”。據信，Burkitt淋巴瘤也屬於B淋巴細胞來源。
蕈樣真菌病（mycosis fungoides）亦稱皮膚T細胞淋巴瘤（cutaneous T-cell lymphoma），也是惡性淋巴瘤中的一種特殊類型。它來源於T淋巴細胞，主要是T輔助（CD）細胞。蕈樣真菌病雖稱“皮膚”T細胞淋巴瘤，但也可見於口腔黏膜。
惡性淋巴瘤爲全身性疾病，因此病損可發生於任何淋巴網狀組織，不一定是腫瘤的轉移過程。到晚期甚至可侵犯骨髓成爲淋巴性白血病（lymphatic leukemia）。
8 流行病學
目前全世界的惡性淋巴瘤都屬常見病。近年來發生於口腔頜面部的惡性淋巴瘤有明顯增加趨勢。在美國年發病數近50000人。非霍奇金淋巴瘤（NHL）與霍奇金淋巴瘤（HL）的比例約爲5∶1。我國一組3366例惡性淋巴瘤的統計中NHL佔89.1%；HL佔10.9%。國內5校口腔病理標本的統計分析中，惡性淋巴瘤有344例，佔7643例口腔頜面惡性腫瘤的4.5%。其中NHL 280例（81.4%）；HL64例（18.6%）。上海第二醫科大學口腔病理科口腔頜面及頸部127例惡性淋巴瘤中，NHL佔86.6%（110例），比HL高出6.5倍。
9 口腔頜面部惡性淋巴瘤的病因
惡性淋巴瘤的致病因素被認爲與病毒可能有較密切關係，例如EB病毒與Burkitt淋巴瘤，約90%以上的病例在腫瘤細胞內可找到EB病毒的核抗原；病員血清的EB病毒抗體滴定度也明顯升高。此外，人類嗜T淋巴細胞病毒（HTLV-1）與惡性淋巴瘤的發病也有一定關係。
近年來惡性淋巴瘤病例的增多還被認爲與機體免疫能力下降有很大關係。諸如先天性免疫缺陷病（Bloom綜合徵、Wiskott-Aldrich綜合徵等）、AIDS、器官移植後以及自家免疫病（sjögren綜合徵、SLE等）均可繼發惡性淋巴瘤。
10 口腔頜面部惡性淋巴瘤的臨牀表現
10.1 惡性淋巴瘤的分型
惡性淋巴瘤可發生於淋巴結內，稱爲結內型，發生於淋巴結以外的軟組織或骨組織，則稱結外型。發生於口腔頜面部者絕大多數爲結外型；而頸部則以結內型最常見。
10.1.1 （1）霍奇金淋巴瘤
霍奇金淋巴瘤（HL）多表現爲結內型。結內型惡性淋巴瘤常爲多發性。主要的臨牀表現爲早期淋巴結腫大。初起時多爲頸部、腋下、腹股溝等處的淋巴結腫大，在口腔頜面部有時先出現在腮腺內淋巴結。腫大的淋巴結可以移動，表麪皮膚正常，質地堅實而具有彈性，比較飽滿，無壓痛，大小不等，以後互相融合成團，失去移動性。一般待腫瘤長大後，才引起病員的注意。又可常被誤診爲淋巴結核或慢性淋巴結炎。
結外型的病員早期常常是單發性病竈，可發生於牙齦、齶部、舌根部、扁桃體、頰部、頜骨、上頜竇、鼻咽部、頦部等處。臨牀表現呈多樣性，有炎症、壞死、水腫、腫塊等各型（圖1）。腫瘤生長迅速可引起相應的症狀，如局部出血、疼痛、鼻阻塞、咀嚼困難、咽痛、吞嚥受阻、氣短、面頸腫脹等。晚期腫瘤常有發熱、食慾減退、全身消瘦、貧血、乏力、盜汗、肝脾腫大等（圖2）。
10.1.2 （2）Burkitt淋巴瘤
Burkitt淋巴瘤主要侵犯頜骨的牙槽突。上頜比下頜更易受侵犯，約爲2∶1。後期病損也可侵犯肝脾，但不侵犯表淺淋巴結。Burkitt淋巴瘤的發病年齡很輕，高峯年齡爲7歲。目前Burkitt淋巴瘤已不限於非洲，美國、中國都有發現和報道。
10.1.3 （3）蕈樣真菌病
蕈樣真菌病多見於中年男性，病程發展較緩慢，早期常在面部皮膚出現丘疹、紅斑，有時有組織水腫樣增厚，時好時壞，致常誤診爲血管神經性水腫或管型瘤（圖3）。據國外資料約有25例發生於口腔黏膜的報道，國內尚未見有這方面的資料。晚期皮膚病損逐漸加重，且可伴發腫大的淋巴結和內臟病損。
嚴重的蕈樣真菌病有全身性侵襲性損害伴T細胞白血病（T-cell leukemia）時，稱爲Sezary綜合徵。
10.2 惡性淋巴瘤的UICC臨牀分類分期
推薦應用1971年Ann Arbor基礎上提出的臨牀及病理分類、分期。
10.2.1 （1）臨牀分期（CS）依據
可參考病史、體格檢查、影像學檢查、血象分析以及初步的活檢報告進行臨牀分期。必須從臨牀或經放射學證實未被侵犯的骨骼處獲取骨髓活檢。
10.2.1.1 ①肝的侵犯
臨牀證實肝受侵犯必須包括：肝大，至少伴有血清鹼性磷酸酶（AKP）異常，以及兩種不同的肝功能受損，或1項肝功能異常和1項影像學檢查證實。
10.2.1.2 ②脾的侵犯
10.2.1.3 ③淋巴結和淋巴結外病變
淋巴結 韋氏環（waldeyer ring）
脾 闌尾
淋巴結按區分組，1或1個以上的區域可被累及。脾以S表示；淋巴結外的器官及部位以E表示。
10.2.1.4 ④肺的侵犯
可限於1葉或肺門周圍擴散，並伴單側淋巴結腫大；或單側胸膜滲出，伴或不伴肺部侵犯但有淋巴結腫大。
上述情況均被考慮爲是侷限性淋巴結外病變（但肝被侵犯時常被認爲是彌散性淋巴結外病變）。
10.2.2 （2）病理分期（pS）依據
①病理分期應作爲附加資料，並具有高度的精確性，如可能，必須採用。根據組織病理檢查結果，不同的器官或部位需用（＋）（－）加以說明。
肺 PUL或L 骨髓 MAR或M
骨 OSS或O 胸膜PLE或P
腦 BRA 皮膚SKI或D
淋巴結LYM或N 其他OTH
附加說明：當需要時，可加用符號y，r及C-factor表示。
10.2.3 （3）臨牀分期（cS）
Ⅰ期：單區淋巴結受累（Ⅰ）；或單個淋巴結外器官或部位侷限性受累（ⅠE）
Ⅱ期：在橫膈之上或下方，有2個或多個淋巴結區受累（Ⅱ）；或單個淋巴結外器官或部位侷限性受累，同時伴有橫膈同側的區域性淋巴結（或非區域引流淋巴結）受累（ⅡE）
注：區域性被累及淋巴結數可以註明，例如寫成“Ⅱ3”，3代表淋巴結數目
Ⅲ期：橫膈之上下兩方均有淋巴結區被累及（Ⅲ）；並可伴有淋巴結外的器官或部位侷限性受侵（ⅢE）；或伴有脾受侵（ⅢS）；或既伴有淋巴結外器官或部位侷限性受侵和脾受侵併存（ⅢE＋S）
Ⅳ期：累及一個或多個淋巴結外器官的彌散性（多竈性）病損，伴或不伴淋巴結受侵；或孤立的淋巴結外器官受累並伴遠處（非區域性）淋巴結侵犯
上述各期根據是否出現全身症狀而再分成A（無）和B（有）兩類。症狀包括：①在就診前6個月，不明原因的體重減輕，超過原來體重的10%；②不明原因的發熱，超過38℃以上；③盜汗。
10.2.4 （4）病理分期（pS）
如臨牀分期同樣標準也分爲4期，但需附加剖腹探查、脾切除、肝活檢、淋巴結活檢、骨髓活檢等結果以建立病理分期。
10.2.5 （5）口腔頜面部惡性淋巴瘤小結
Ⅰ期：單個淋巴結區
ⅡE：單個侷限性淋巴結外器官/部位伴引流區淋巴結；±橫膈同側的其他區域性淋巴結
11 口腔頜面部惡性淋巴瘤的併發症
腫瘤生長迅速可引起相應的症狀，如局部出血、疼痛、鼻阻塞、咀嚼困難、咽痛、吞嚥受阻、氣短、面頸腫脹等。晚期腫瘤常有發熱、食慾減退、全身消瘦、貧血、乏力、盜汗、肝脾腫大等。
12 實驗室檢查
疑爲惡性淋巴瘤時，及時行病檢非常重要。對結內型可以採用細胞學穿吸病檢，也可吸取活檢，或摘除整個淋巴結送檢驗。對結外型則鉗取或切取活檢都可考慮。與病理科醫師取得聯繫，採用免疫組化特殊染色法可以提高診斷水平和正確診斷率。
14 口腔頜面部惡性淋巴瘤的診斷
由於症狀的多樣化和不典型性，對惡性淋巴瘤的診斷必須提高警惕，防止誤診和漏診；有時對早期病例，病理診斷亦感困難。
疑爲惡性淋巴瘤時，及時行病檢非常重要。對結內型可以採用細胞學穿吸病檢，也可吸取活檢，或摘除整個淋巴結送檢驗。對結外型則鉗取或切取活檢都可考慮。與病理科醫師取得聯繫，採用免疫組化特殊染色法可以提高診斷水平和正確診斷率。
惡性淋巴瘤由於是全身性疾病，除口腔頜面頸部病損外，臨牀切勿忽略對縱隔、胸部、肝、脾、後腹膜以及全身的淋巴結，甚至骨髓象的檢查，這些不但對分類分期有密切關係，對預後的判斷也很重要。爲此除常規X線攝片外，CT，MRI都是必需的檢查手段。
15 鑑別診斷
惡性淋巴瘤需與惡性網狀細胞增生病（malignant reticulosis，簡稱惡網）加以區別。惡網是一種網狀內皮系統惡性增生性疾病。鑑於本病臨牀表現多種多樣，易與惡性淋巴瘤混淆，一般診斷比較困難。惡網雖是全身網狀內皮系統的疾病，但在初期，病變往往侷限在幾個造血器官，繼而廣泛侵及全身。臨牀特點爲長期發熱、肝、脾、淋巴結腫大、白細胞減少、進行性貧血、出血以及黏膜和皮膚出現瘀斑與浸潤性腫塊等。口腔頜面部出現結節、腫塊、潰瘍或出血。但主要的診斷依據爲血、骨髓塗片以及淋巴結活檢中發現異常網狀細胞，並帶有各種血細胞的吞噬現象。
16 口腔頜面部惡性淋巴瘤的治療
惡性淋巴瘤對放射治療和化學藥物治療都比較敏感。近年來，隨着研究成果的積累，療效亦有所提高。
16.1 霍奇金淋巴瘤（HL）的治療
早期霍奇金淋巴瘤（HL）的治療應以放射治療爲主，近年來擴大放射野放射和提高放射劑量，療效有所提高。對於晚期HL，多應用化學藥物治療，常用的化療方案有MOPP（氮芥、長春新鹼、丙卡巴肼、潑尼松）有較好的療效。美國國立癌症研究院198例HL接受MOPP方案治療後，其中完全緩解159人，佔80%。完全緩解者中10年無瘤生存率爲63.4%。
HL包括多個亞型，它們的生物學行爲不盡相同，對治療的反應也不同：淋巴細胞優勢型最好，其後依次爲結節硬化型、混合細胞型和淋巴細胞衰竭型。
近年來，在MOPP的基礎上加入博萊黴素、阿黴素等可提高療效10%，如ABVD方案（阿黴素、博萊黴素、長春新鹼、達卡巴嗪）。CVB方案（洛莫司汀、長春新鹼、博萊黴素）或SCAB（鏈佐星、甲基環己亞硝脲、阿黴素、博萊黴素）方案，但仍以放療與化療合用爲好。
16.2 非霍奇金淋巴瘤（NHL）的治療
非霍奇金淋巴瘤（NHL）由於容易全身播散，也由於它的組織學亞型更多，治療效果不如HL。目前大都採用COP方案（環磷酰胺、長春新鹼、潑尼松）化療。在目前情況下，Ⅰ、Ⅱ期病員可以放療及COP方案化療爲主，Ⅲ、Ⅳ期病員應以化療爲主，如用COP方案，或用CHOP（環磷酰胺、阿黴素、長春新鹼、潑尼松）方案；個別病變退縮不滿意者，再配合以放療、中藥和免疫治療。
16.3 Burkitt淋巴瘤的治療
Burkitt淋巴瘤的治療以大劑量環磷酰胺化療爲主，90%以上病例獲得好效，也可採用綜合化療方案。
16.4 蕈樣真菌病的治療
蕈樣真菌病的治療對早期病例可採用電子束放療或光化學療法；對晚期病例則主要採用綜合化療。
16.5 手術治療
手術治療對早期的結內型惡性淋巴瘤，常於手術摘除，明確診斷後再追加局部放療；對經過放療後不消退的結外型口腔頜面部惡性淋巴瘤，特別是已侵犯骨組織者，也可考慮行局部擴大根治性切除術，術後再持續進行化學治療。