3 概述
急性特發性心包炎（acute idiopathic pericarditis）是一種漿液纖維蛋白性心包炎，在國外居心包炎的首位，國內近年有漸增的趨勢。病因尚不十分清楚，可能是病毒直接侵入感染或感染後自身免疫反應。在這類心包炎患者中，曾有學者分離出柯薩奇B、埃可8型病毒。目前即使在醫療技術先進的國家，對心包液、血液、咽部分泌物和糞便等進行病毒分離和培養，提供病原診斷的可能性仍不大。推測臨牀上許多特發性心包炎就是病毒性心包炎，因此，急性特發性心包炎亦有稱之爲急性非特異性心包炎或病毒性心包炎。
特發性心包炎以男性、青壯年多見，起病前數天至數週常有上呼吸道感染的前驅症狀。過度體力勞動、情緒激動及受寒可能爲誘因。發熱是本病主要症狀。約60%病人起病急驟，最突出症狀爲心前區或胸骨後疼痛。約25%合併胸膜炎或肺炎。約在70%的病人中可以聽到心包摩擦音。急性特發性心包炎自然病程一般爲2～6周，多數患者可自愈，急性期臥牀休息，密切觀察心包積液的增長情況，出現心臟壓塞即行心包穿刺。急性特發性心包炎治療後，頭數週或數月內可復發，複發率達25%。
10 急性特發性心包炎的病因
除常見的柯薩奇B族病毒（Coxsackie virus B）和埃可病毒（ECHO virus）易引起急性特發性心包炎外，其他引起心包炎的病毒還有流行性腮腺炎病毒、流感病毒、感染性單核細胞增多症、脊髓灰質炎、水痘及乙肝病毒等。感染性單核細胞增多症可引起急性心包炎同時併發嚴重的心臟壓塞以及縮窄性心包炎。水痘可併發嚴重的病毒性肺炎和急性心包炎。支原體肺炎是成人的一個重要的非細菌性肺炎，也會引起心肌及心包炎。鉅細胞病毒和其他不常見的病原體，可在一些免疫力低下的患者引起心包炎。
11 發病機制
特發性心包炎可引起髒層與壁層心包膜的炎症，開始是多形核白細胞浸潤，繼之爲淋巴細胞圍繞小血管浸潤，纖維蛋白沉積在心包間隙使心包表面粗糙充血。有些病例，炎症可引起漿液性、纖維蛋白性、化膿性以及血性滲出液。柯薩奇B病毒及埃可病毒均可產生化膿性滲液隨着滲液的消退和機化，最後導致心包增厚形成縮窄性心包炎
12 急性特發性心包炎的臨牀表現
1.特發性心包炎起病前數天至數週常有上呼吸道感染的前驅症狀。過度體力勞動、情緒激動及受寒可能爲誘因。
2.發熱是本病主要症狀，可爲稽留熱或弛張熱，持續數天或數週。其他伴隨症狀有呼吸困難（因胸痛而避免較深呼吸的結果）、咳嗽、無力、食慾不振等。
3.約60%病人起病急驟，最突出症狀爲心前區或胸骨後疼痛，常較其他心包炎劇烈，可爲刀割樣痛、壓榨性疼痛或悶痛，多數病人疼痛在短時間內達高峯，以後逐漸減輕，極少數病人可無疼痛。
4.約25%合併胸膜炎或肺炎。疼痛多位於胸骨後及胸骨下部，可放射到頸、左肩、左肩胛、上腹部等處，咳嗽、呼吸、體位變動均能使疼痛加劇。
5.心包摩擦音是最重要的體徵，約在70%的病人中可以聽到，常在起病第1天即出現，可持續數天至數週。心包滲液一般爲小量或中等量，很少產生嚴重心包壓塞症狀，很少需要心包穿刺抽除液體。
13 急性特發性心包炎的併發症
急性特發性心包炎一般病程較短，多持續1～3周，具有明顯的自限性特點。但也有少數可遷延數年，大約15%～40%病人在數週後可再發心包炎，這可能不是病毒的再感染，而是對最初病毒損傷的免疫反應。支持這一論點的根據是，有嚴重再發性心包炎的患者血中，抗柯薩奇B族病毒中和抗體效價升高僅在發病的第1周，用干擾素抑制再發性心包炎有效。少數特發性心包炎可有下列併發症：
13.1 再發性心包炎
大約15%～40%病人在數週後可再發心包炎，這可能不是病毒的再感染，而是對最初病毒損傷的免疫反應。
13.2 心包積液
心包滲液一般爲小量或中等量，很少產生嚴重心包壓塞症狀，很少需要心包穿刺抽除液體。
13.3 縮窄性心包炎
15 輔助檢查
15.1 心電圖檢查
典型心電圖變化分4個階段。第1階段，在起病幾小時或數天之內，除對應的aVR、V1導聯ST段常壓低外，其他所有導聯ST段抬高呈凹形，一般＜0.5mV，部分病例可見P-R段壓低，約1周內消失；第2階段，ST和P-R段回到正常基線，T波低平；第3階段，在原有ST抬高導聯中T波倒置，不伴有R波降低和病理性Q波；第4階段，可能在發病後數週、數月，T波恢復正常或因發展至慢性心包炎使T波持久倒置。當心包炎心外膜下心肌受損或心包膜不同部位的炎症恢復過程不一致，心電圖呈不典型變化，如只有ST段抬高或T波變化；侷限性ST和T波改變；一份心電圖可同時出現心包炎演變過程中不同階段的ST和T波變化。如心電圖見有Ⅰ度房室傳導阻滯或束支傳導阻滯，則提示合併廣泛性心肌炎症。第1階段ST抬高需與以下疾病鑑別：①急性心肌梗死：心包炎不出現病理性Q波，ST段抬高時無T波倒置，演變過程中在T波倒置之前表現爲正常心電圖；②變異性心絞痛：ST段抬高多爲暫時性；③早期復極綜合徵：ST段抬高常見於青年人，特別是黑人、運動員和精神科病人，ST段沒有動態演變，P-R段不偏移。
15.2 胸部X線檢查
16 急性特發性心包炎的診斷
有上呼吸道感染的前驅症狀和急性胸痛的青年人及成年人伴心包炎的臨牀特點、心電圖改變和心肌酶升高，應首先疑診特發性心包炎。
特發性心包炎最有力的支持診斷，是在病初3周內病毒抗體效價升高爲正常的4倍，很罕見能夠在血中或心包積液中分離出病毒。有報道在30例腸道病毒感染患者中，放免測定特異性抗柯薩奇B族病毒免疫球蛋白IgM陽性率爲49%，而正常受試者罕見陽性。另有報道，聚合酶鏈反應（polymerase chain reaction；PCR）可在心包組織中檢測到DNA病毒抗原，如柯薩奇B族、埃可病毒等。
18 急性特發性心包炎的治療
急性特發性心包炎自然病程一般爲2～6周，多數患者可自愈，急性期臥牀休息，密切觀察心包積液的增長情況，出現心臟壓塞即行心包穿刺。胸痛給予止痛藥，阿司匹林0.9g，4次/d或非激素類抗炎藥，如吲哚美辛75mg/d、布洛芬600～1200mg/d。經上述治療數天後仍有劇烈胸痛，心包積液量增多或出現血性心包積液傾向，在排除合併感染後採用激素治療，潑尼松（強的松）40～60mg/d。症狀一旦緩解即迅速逐漸減量和停用。急性特發性心包炎治療後，頭數週或數月內可復發，複發率達25%。少數慢性複發性心包炎需用小劑量潑尼松（強的松） 5～10mg/d，維持治療數週甚至半年。病情進展至心包縮窄時，可行心包切除術。