4 別名
心包切開術；pericardiotomy；pericardectomy
7 概述
慢性縮窄性心包炎爲慢性炎症侵及心包壁層和髒層，使心包增厚粘連，壓迫心房和心室，限制了心房和心室在舒張中期-晚期的擴張，顯著損害心臟舒張充盈功能的病變。有多種原因可引起本病。常見的原因爲結核，但其他致病因素如細菌、黴菌、病毒和日本血吸蟲等感染心包也可引起心包縮窄。胸部創傷或心臟直視手術後的血心包，亦可引起本病。
縮窄性心包炎爲慢性進行性疾病，心包受各種原因引起的炎症浸潤時，壁層及髒層心包均受累，纖維素性滲出物沉積，心包增厚，壁、髒層粘連，心包腔消失。心包增厚程度不一，通常爲0.3～0.5cm，也可厚至1cm以上，可有鈣鹽沉積使心包部分鈣化。增厚心包壓迫心臟，使心臟舒張受限，右房壓及左、右心室終末舒張壓升高，腔靜脈回心血流受阻，靜脈壓升高，心排血量減少，使病人處於高血容量及低心排血量狀態。心臟長期受增厚心包壓迫，可導致心肌萎縮和纖維化。
9 術前準備
2.糾正房顫或心衰所致心功能不全。可用洋地黃類藥物，配合利尿劑；但應注意此類病人在心臟受壓迫未解除前容易發生洋地黃中毒。術前24小時應停用洋地黃與利尿劑，若病情嚴重亦可以不停藥。
3.抗結核治療 除非明確爲非結核病所致，應常規使用抗結核治療。如有結核中毒症狀，抗結核治療應達到病情穩定，結核中毒症狀消失，血沉穩定後始可手術治療。
11 手術步驟
1.體位 仰臥位，病人不能耐受時可暫時取斜坡臥位，麻醉之後改平臥位。
2.切口 胸骨正中切口。心包切除術的常用切口爲左胸前外切口、胸部正中切口。左胸前外切口可良好的顯露心前區，尤其是左心，但對腔靜脈顯露差。胸部正中切口能良好的顯露心臟各個部位及腔靜脈，必要時亦易於建立體外循環，但對左心外側緣及心尖區顯露較差（圖6.6.1-1）。
經胸部正中切口顯露心包，若在體外循環下行心包部分切除術，應先暴露升主動脈及右房，以便插入動靜脈導管，進行迂迴心肺灌注。否則在相當於左心室心尖部無血管區的心包上做一小切口（圖6.6.1-2），切開心包壁層及髒層纖維板，此時可見心肌搏動且向心包切緣處膨出。此處即爲增厚的心包纖維板與心外膜之間的間隙，循此間隙平面剝離心包，可避免損傷心肌或冠狀血管，且粘連較少剝離較易。
3.剝除心包 在左室前側心包上作兩個牽引線，在牽引線間十形切開增厚的心包，直達心肌，此時可見心肌自切口膨出。牽引增厚的心包片，用剪刀銳性剪開心包與心臟間的粘連，疏鬆的粘連可鈍性剝離，但需防止心肌撕裂。剝離應自左室開始，然後剝離右室流出道，最後向整個右心室擴展，兩側應剝至膈神經。膈面應儘可能剝離，使心臟能夠離開其後側的心包牀。此時心臟舒張和收縮可完全不受限制。在剝離左室面心包時，應防止損傷左膈神經，必要時可留有條狀帶膈神經心包片。遇有緻密粘連或鈣化斑塊嵌入心肌時，不要強行剝離，可將鈣化斑塊周圍的纖維板剝離，在鈣化斑塊上做多處“十”字切口，以達到鬆解心肌之目的。遇有鈣化環束縛心肌，完整剝離鈣化有困難時，可將纖維環切斷。萬一在剝離心包時發生心肌損傷出血，可用附近尚未切除而已剝離的心包片進行覆蓋，縫合止血[圖1-1～6]。
1-2 銳性剝離心包
1-5 切除已剝離的心包片
圖1 心包切除術
關於心包剝離範圍的意見不盡一致，多數主張心包剝離應徹底，應包括左、右心室前面、兩側面、心臟膈面、左、右心房及右室流出道（圖6.6.1-4）。左室心尖部位的粘連須充分遊離，使正常心室收縮時的旋轉功能得以恢復。若上、下腔靜脈或肺動脈起始部有環形縮窄亦應予鬆解。
4.切除心包 完成全部剝離計劃之後，纔可逐一切除所剝離的心包片，邊切除心包，邊用電烙止血，務求止血徹底。
5.置引流管 沖洗後，在前縱隔置一根多側孔的軟膠管引流，從切口下端引出，使最低的一個側孔位於縱隔的最低位。
6.關胸。
12 術中注意事項
1.麻醉誘導期易發生心搏驟停，要求平穩，避免缺氧，宜迅速插管，及時進行人工呼吸，避免麻醉和手術過程中發生低血壓。術中應保證不發生低氧血癥。除心電監測外，還要作血液氣體分析監測。
2.剝離心包時難免壓迫心臟，應避免過長時間的壓迫，如出現頻繁早搏，應暫停操作，以免發生嚴重心律紊亂。
3.鈣化嚴重，剝離困難時，可採用多個#形切口，只切除可能切除的部分，讓不能剝離部分呈島狀留在心肌上，切忌盲目追求徹底剝除。
4.發現部分心包腔尚有積膿時，或心臟表面附着一層未機化的肉芽，應清除膿液、壞死物及儘可能耐心剝掉肉芽組織；亦可採取#形剝除，以免日後肉芽組織機化形成新的縮窄。
5.房室溝應充分鬆解，如不可能完全剝除，亦應作到間斷鬆解，以免房室間通過受阻，但要仔細操作，避免損傷冠狀血管。上下腔入口處不作常規剝離，除非有證據證明存在壓迫。上腔罕有壓迫，下腔入口處的纖維環，可用手指探入纖維環內保護下腔靜脈後，將纖維環銳性剝離，然後將其切斷，以鬆解對下腔靜脈的壓迫，勿需切除纖維板。
13 術後處理
1.強心治療 左室鬆解後即可開始使用西地蘭，以後可口服狄高辛防止左心衰竭。
2.利尿 縮窄性心包炎病人體內常有水瀦留。故術後需要利尿，以減輕心臟負擔。
3.保持電解質平衡 術後應嚴格限制鈉的輸入，除非證明有低鈉。尿量多者需要補鉀，以免發生低血鉀。
4.保持水的負平衡 術後要保持水的負平衡，直到病人出現消瘦容貌或水腫及腹水完全消失，肝臟縮小。
5.激素治療 術前曾有兩週以上正規激素治療者，術中及術後早期均需激素治療，持續到術後3～4日。
6.血管擴張藥 術後應觀察病人左心功能，如有左心功能不全，在用強心、利尿藥的同時，可以用血管擴張藥，以減輕後負荷，減輕左室負擔，有助於心臟功能的恢復。
8.結核性者術後應繼續抗結核治療，化膿性感染者應繼續應用廣譜抗生素，預防和控制感染播散。
9.若手術後併發低心排出量綜合徵，應在適當補充血容量，增加心房充盈壓同時應用正性肌力藥物如多巴胺，以改善心功及組織灌注。若經上述處理仍未奏效者，應行主動脈內球囊反搏。