2 基本信息
《急性ST段抬高心肌梗死臨牀路徑（2019年版）》由國家衛生健康委辦公廳於2019年12月29日《國家衛生健康委辦公廳關於印發有關病種臨牀路徑（2019年版）的通知》（國衛辦醫函〔2019〕933號）印發，供各級衛生健康行政部門和各級各類醫療機構參考使用。
3 發佈通知
國家衛生健康委辦公廳關於印發有關病種臨牀路徑（2019年版）的通知
國衛辦醫函〔2019〕933號
各省、自治區、直轄市及新疆生產建設兵團衛生健康委：
爲進一步推進臨牀路徑管理工作，規範臨牀診療行爲，保障醫療質量與安全，我委組織對19個學科有關病種的臨牀路徑進行了修訂，形成了224個病種臨牀路徑（2019年版）。現印發給你們（可在國家衛生健康委網站醫政醫管欄目下載），供各級衛生健康行政部門和各級各類醫療機構參考使用。
國家衛生健康委辦公廳
2019年12月29日
4 臨牀路徑全文
4.1 一、急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）臨牀路徑標準住院流程
4.1.1 （一）適用對象
第一診斷爲急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）（ICD-10：I21.0-I21.3）。
4.1.2 （二）診斷依據
根據《中國急性ST 段抬高型心肌梗死診斷及治療指南》（中華醫學會心血管病分會，2015年），《急性ST 段抬高型心肌梗死管理指南》（ESC，2017年）。
血清心肌損傷標誌物（主要是肌鈣蛋白）升高（至少超過99%參考上限），並至少伴有以下1項臨牀指標。
1. 急性心肌缺血：STEMI典型的缺血性胸痛爲胸骨後或心前區劇烈的壓榨性疼痛（通常超過 10～20分鐘），可向左上臂、下頜、頸部、背或肩部放射；常伴有噁心、嘔吐、大汗和呼吸困難等，部分患者可發生暈厥。含服硝酸甘油不能完全緩解。應注意典型缺血性胸痛等同症狀和非特異性症狀。
2. 新的缺血性心電圖改變：STEMI的特徵性心電圖表現爲 ST段弓背向上型抬高（呈單相曲線）伴或不伴病理性 Q波、R波減低（正後壁心肌梗死時，ST段變化可以不明顯），常伴對應導聯鏡像性 ST段壓低。
4.1.3 （三）治療方案的選擇及依據
根據《中國急性ST 段抬高型心肌梗死診斷及治療指南》（中華醫學會心血管病分會，2015年），《急性ST 段抬高型心肌梗死管理指南》（ESC，2017年）、《冠心病合理用藥指南（第2 版）》（國家衛生計生委合理用藥專家委員會和中國藥師協會，人民衛生出版社，2018年），《急性ST 段抬高型心肌梗死溶栓治療的合理用藥指南》（國家衛生計生委合理用藥專家委員會和中國藥師協會，2016年）。
2.再灌注治療：
（1）直接PCI（以下爲優先選擇指徵）：①發病時間在12小時內且有持續性的ST段抬高的患者均推薦再灌注治療。②在無ST抬高但懷疑有進行性缺血心肌梗死的患者滿足以下至少一條均推薦血運重建:血流動力學不穩定或心源性休克；反覆或進行性的藥物難以控制的胸痛；危及生命的心律失常及心跳驟停；MI的機械性併發症；急性心衰；間歇性ST段抬高。③發病時間雖已大於12小時，但患者仍有進行性缺血症狀或血流動力學不穩定或危及生命的心律失常推薦進行血運重建。④發病12～48小時患者可以考慮常規急診PCI。⑤發病超過48小時，無心肌缺血表現、血液動力學和心電穩定的患者不推薦行直接PCI。
（2）溶栓治療（以下爲優先選擇指徵）：急性胸痛發病未超過 12小時，預期FMC（首次醫療接觸時間） 至導絲通過梗死相關血管時間＞120分鐘，無溶栓禁忌證；發病 12～24 小時仍有進行性缺血性胸痛和心電圖至少相鄰 2 個或 2 個以上導聯ST段抬高＞0.1mV，或血液動力學不穩定的患者，若無直接 PCI條件且無溶栓禁忌證，應考慮溶栓治療。溶栓後應儘早將患者轉運到有 PCI 條件的醫院，特別是溶栓成功的患者應在溶栓後 2～23小時內常規行血運重建治療。
（3）CABG：當 STEMI 患者出現持續或反覆缺血、心源性休克、嚴重心力衰竭，而冠狀動脈解剖特點不適合行 PCI 或出現心肌梗死機械併發症需外科手術修復時可選擇急診 CABG。
3.藥物治療：抗栓治療包括雙聯抗血小板治療和抗凝治療、抗心肌缺血治療、調脂治療等。
4.併發症的處理。
4.1.4 （四）標準住院日≤10天
4.1.5 （五）進入路徑標準
1.第一診斷必須符合ICD-10：I21.0- I21.3急性ST段抬高心肌梗死疾病編碼。
2.除外主動脈夾層、急性心包炎、急性肺動脈栓塞、氣胸和消化道疾病等。
3.當患者同時具有其他疾病診斷時，如在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨牀路徑流程實施，可以進入路徑。
4.1.6 （六）術前準備（術前評估）就診當天
1.必需的檢查項目：
（2）心電圖：應在FMC後10分鐘內記錄12或18導聯心電圖，首次心電圖不能確診時，需在10~30分鐘後複查。
（3）血清心肌損傷標誌物：包括肌酸激酶同工酶、肌鈣蛋白（cTn）的動態監測。
（4）心力衰竭的生化標誌物（如BNP或NT-Pro BNP）、血常規、尿常規、大便常規+隱血、肝功能、腎功能、電解質、血糖、血脂、凝血功能、甲狀腺功能、感染性疾病篩查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）。
2.根據患者具體情況可查：
（1）血氣分析、D-二聚體、紅細胞沉降率、C反應蛋白或高敏C反應蛋白。
（2）負荷超聲心動圖、心臟 MRI、SPECT 或 PET。
4.1.7 （七）選擇用藥
1. 抗心肌缺血藥物：硝酸酯類藥物、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑。
2. 抗血小板藥物：常規阿司匹林和P2Y12受體拮抗劑聯合應用（DAPT），對於阿司匹林不耐受或胃腸道反應較大者，可考慮其他抗血小板藥物替代。直接PCI 患者首選強效的P2Y12受體拮抗劑（替格瑞洛） ，如不耐受，則可應用氯吡格雷。DAPT一般需12 個月以上，缺血高危和出血風險低的患者可適當延長 （替格瑞洛劑量可減至60mg，每日2次）。有無複流或有栓塞併發症，應使用糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa 抑制劑。
4.調脂藥物：若無禁忌證，應早期開始高強度的他汀治療，且長時間維持，必要時需加用其他種類的調脂藥物。
5.ACEI或ARB：若無禁忌證，所有患者應使用 ACEI，不耐受者可用ARB替代。
6.鹽皮質激素受體拮抗劑：已接受 ACEI 和β受體阻滯劑治療的患者，若LVEF≤40% 且合併心力衰竭或糖尿病，應使用鹽皮質激素受體拮抗劑。
7.鎮靜鎮痛藥：可靜脈用嗎啡，極度焦慮患者應考慮中度鎮靜藥物（一般爲苯二氮䓬類）。
8. 質子泵抑制劑（PPI）：DAPT 時尤其是高危消化道出血者，應聯合應用PPI，優先選擇泮托拉唑或雷貝拉唑。
4.1.8 （八）介入治療時間
發病12小時內的STEMI應立即再灌注治療，根據病情選擇溶栓或直接PCI。發病12小時以上的STEMI，若仍有心肌缺血症狀、血流動力學不穩定者，可酌情行PCI。
2．手術內置物：冠狀動脈內支架。
3．術中用藥：抗凝藥（肝素等）、抗血小板藥（GPⅡb / Ⅲa受體拮抗劑）、血管活性藥、抗心律失常藥。
４．術後第1天需檢查項目：心電圖（動態觀察）、心肌損傷標誌物（動態監測）、血常規、尿常規、大便常規+隱血、肝功能、腎功能、血電解質、心力衰竭的生化標誌物。
4.1.9 （九）術後住院恢復7~10天
4.1.10 （十）出院標準
1.生命體徵平穩。
2.心電穩定。
4.1.11 （十一）有無變異及原因分析
2.等待擇期PCI。
3.有合併症、病情危重不能出CCU和出院。
4.等待擇期CABG。
注：適用於STEMI發病＜12小時者，擇期PCI患者不適用本流程。
4.2 二、急性ST段抬高心肌梗死臨牀路徑表單
適用對象：第一診斷爲急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）（ICD10：I21.0- I21.3）。
患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號：
發病時間： 年 月 日 時 分 到達急診科時間： 年 月 日 時 分
溶栓開始時間： 年 月 日 時 分 PCI開始時間： 年 月 日 時 分
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日
標準住院日≤10天 實際住院日： 天
時間 | 到達急診科（0～10分鐘） | 到達急診科（11～30分鐘） |
主要 診療 工作 | □詢問病史與體格檢查 □描記並評價18導聯心電圖 □開始急救和常規治療 | □急請心血管內科二線醫師會診（5分鐘內到達）：複覈診斷、組織急救治療 □確定再灌注治療方案 □對擬行直接PCI者，儘快術前準備（藥物、實驗室檢查、交代病情、簽署知情同意書、通知術者和導管室、運送準備等） □對擬行溶栓治療者，立即準備、簽署知情同意書並儘早實施 |
重點 醫囑 | □描記18導聯心電圖 □臥牀 □吸氧 □開始急性心肌梗死急救和常規治療 | □急性心肌梗死護理常規 □特級護理、臥牀、禁食 □鎮靜鎮痛 □儘快準備和開始急診溶栓治療 □從速準備和開始急診PCI治療 □實驗室檢查（溶栓或急診PCI前必查項目） |
主要護理工作 | □給予吸氧（按需） □實施重症監護、做好除顫準備 □配合急救治療（靜脈/口服給藥等） □靜脈抽血準備 □完成護理記錄 □指導家屬完成急診掛號、交費和辦理入院手續等工作 | □急性心肌梗死護理常規 □完成護理記錄 □特級護理 □觀察並記錄溶栓治療過程中的病情變化及救治過程 □配合監護和急救治療 □配合急診PCI術前準備 □做好急診PCI患者轉運準備 |
病情 記錄 | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. |
護士簽名 | ||
簽名 |
注：適用於STEMI發病＜12小時者，擇期PCI患者不適用本流程
時間 | 到達急診科（31～90分鐘） | 住院第1天（進入CCU 24小時內） |
主要 診療 工作 | □做好患者急診室導管室CCU安全轉運準備 □密切觀察並記錄溶栓過程中的病情變化和救治情況 □儘早運送患者到導管室，實施直接PCI治療 □密切觀察並記錄直接PCI治療中的病情變化和救治過程 □溶栓或介入治療後患者安全運送至CCU繼續治療 □重症監護和救治 | □監護、急救和常規藥物治療 □密切觀察、防治心肌梗死併發症 □密切觀察和防治溶栓和介入併發症 □完成病歷書寫和病程記錄 □上級醫師查房：診斷、鑑別診斷、危險性分層分析、確定診療方案 □預防感染（必要時） □實驗室檢查 □危險性評估 |
重點 醫囑 | □急性心肌梗死護理常規 □特級護理 □密切觀察並記錄溶栓治療和直接PCI過程中的病情變化和救治過程 □吸氧（按需） □準備溶栓、直接PCI治療中的救治 □實施溶栓治療 □實施直接PCI治療 | 長期醫囑： □急性心肌梗死護理常規 □特級護理 □臥牀、吸氧（按需） □記錄24小時出入量 □半流質飲食 □鎮靜鎮痛（按需） □ACEI（不能耐受者可選用ARB治療） □阿司匹林或吲哚布芬或西洛他唑+P2Y12受體拮抗劑聯合應用 □抗凝藥物：可用低分子肝素或普通肝素，高出血風險患者可應用比伐蘆定，血運重建術後應停用。 □鈣離子通道阻滯劑（酌情） □伴隨疾病的治療藥物 臨時醫囑： □病危通知 □心電圖 □感染性疾病篩查 □牀旁胸部X線片 □牀旁超聲心動圖 |
主要護理工作 | □急性心肌梗死護理常規 □特級護理、完成護理記錄 □配合溶栓治療監護、急救和記錄 □配合直接PCI觀察、監護、急救和記錄 □做好轉運至介入中心的準備 | □ 急性心肌梗死護理常規 □ 特級護理、護理記錄 □ 實施重症監護 □ 配合急救和治療 □ 抽血化驗 □ 執行醫囑和生活護理 |
病情 記錄 | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. |
護士簽字 | ||
簽名 |
時間 | 住院第2天（進入CCU 24～48小時） | 住院第3天（進入CCU 48～72小時） |
主要 診療 工作 | □繼續重症監護 □急性心梗和介入併發症預防和診治 □病歷書寫和病程記錄 | □繼續重症監護 □心電監測 □完成上級醫師查房和病程記錄 □繼續和調整藥物治療 □確定患者是否可以轉出CCU |
重點 醫囑 | 長期醫囑： □急性心肌梗死護理常規 □特級護理或一級護理 □臥牀或牀旁活動 □半流質飲食 □吸氧（按需） □記錄24小時出入量 □ACEI（不能耐受者可選用ARB治療） □阿司匹林或吲哚布芬或西洛他唑+P2Y12受體拮抗劑聯合應用 □鈣離子通道阻滯劑（酌情） □伴隨疾病的治療藥物 臨時醫囑： □心電圖 | 長期醫囑： □急性心肌梗死護理常規 □一級護理 □牀上或牀旁活動 □半流質飲食或低鹽低脂普通飲食 □吸氧（按需） □記錄24小時出入量 □ACEI（不能耐受者可選用ARB治療） □阿司匹林或吲哚布芬或西洛他唑+P2Y12受體拮抗劑聯合應用 □鈣離子通道阻滯劑（酌情） □伴隨疾病的治療藥物 臨時醫囑： □心電圖 |
主要護理工作 | □配合急救和治療 □生活與心理護理 | □配合醫療工作 □生活與心理護理 |
病情 記錄 | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. |
護士簽名 | ||
簽名 |
時間 | 住院第4～5天 （普通病房第1～2天） | 住院第6～8天 （普通病房第3～5天） | 住院第7～10天 （出院日） |
主要 診療 工作 | □確定下一步治療方案 □完成上級醫師查房記錄 □急性心肌梗死常規治療 □完成上級醫師查房記錄 | □完成上級醫師查房記錄 □預防併發症 □完成擇期PCI □治療效果、預後和出院評估 □確定患者是否可以出院 □康復和宣教 | 如果患者可以出院： □通知患者及其家屬出院 □將出院小結交給患者 如患者不能出院： □在病程記錄中說明原因和繼續治療和二級預防的方案 |
重點 醫囑 | 長期醫囑： □急性心肌梗死護理常規 □二級護理 □牀旁活動 □低鹽低脂普通飲食 □ACEI（不能耐受者可選用ARB治療） □阿司匹林或吲哚布芬或西洛他唑+P2Y12受體拮抗劑聯合應用 □抗凝藥物：可用低分子肝素或普通肝素，高出血風險患者可應用比伐蘆定，血運重建術後應停用。 □鈣離子通道阻滯劑（酌情） □伴隨疾病的治療藥物 臨時醫囑： □心電圖 | 長期醫囑： □急性心肌梗死護理常規 □二級護理 □室內或室外活動 □低鹽低脂普通飲食 □ACEI（不能耐受者可選用ARB治療） □阿司匹林或吲哚布芬或西洛他唑+P2Y12受體拮抗劑聯合應用 □鈣離子通道阻滯劑（酌情） □伴隨疾病的治療藥物 臨時醫囑： | 長期醫囑： □急性心肌梗死護理常規 □三級護理 □室內或室外活動 □低鹽低脂普通飲食 □ACEI（不能耐受者可選用ARB治療） □阿司匹林或吲哚布芬或西洛他唑+P2Y12受體拮抗劑聯合應用 □鈣離子通道阻滯劑（酌情） □伴隨疾病的治療藥物 |
主要護理工作 | □疾病恢復期心理與生活護理 □Ⅱ級預防教育 | □疾病恢復期心理與生活護理 □Ⅱ級預防教育 □出院準備及出院指導 | □協助患者辦理出院手續 □出院指導 □Ⅱ級預防教育 |
病情 記錄 | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. |
護士簽名 | |||
簽名 |
