2 基本信息
《脊髓脊膜膨出臨牀路徑（2016年版）》由國家衛生計生委辦公廳於2016年12月2日《國家衛生計生委辦公廳關於實施有關病種臨牀路徑的通知》（國衛辦醫函〔2016〕1315號）印發。
3 發佈通知
國衛辦醫函〔2016〕1315號
各省、自治區、直轄市衛生計生委，新疆生產建設兵團衛生局：
爲進一步推進深化醫藥衛生體制改革，規範診療行爲，保障醫療質量與安全，我委委託中華醫學會組織專家制（修）訂了一批臨牀路徑；同時，對此前印發的有關臨牀路徑進行了整理。現將上述共1010個臨牀路徑一併在中華醫學會網站（網址http://www.cma.org.cn/kjps/jsgf/）發佈，供衛生計生行政部門和醫療機構參考使用。請各地衛生計生行政部門指導醫療機構結合實際，細化分支路徑並組織實施。同時，要落實以下要求，進一步提高臨牀路徑管理水平和實施效果。
一、推進臨牀路徑管理與醫療質控和績效考覈相結合
要充分發揮臨牀路徑作爲醫療質量控制與管理工具的作用，實施醫療服務全程管理，同時將臨牀路徑管理有關要求納入績效考覈管理，保障醫療質量與安全。
二、推進臨牀路徑管理與醫療服務費用調整相結合
要注重研究臨牀路徑實施後醫療服務的收費情況，科學測算相關疾病醫療費用，合理控制醫療費用，進一步減輕羣衆看病就醫負擔。
三、推進臨牀路徑管理與支付方式改革相結合
通過臨牀路徑合理測算單病種付費、按疾病相關診斷組付費（即DRGs付費）等支付方式的支付標準，有效推動支付方式改革。
要提高臨牀路徑實施與管理的信息化水平，提高臨牀路徑實施效率，加強對臨牀路徑的實時管理和全面統計分析。
國家衛生計生委辦公廳
2016年12月2日
4 臨牀路徑全文
4.1 一、脊髓脊膜膨出臨牀路徑準住院流程
4.1.1 （一）適用對象。
第一診斷爲脊髓脊膜膨出（一般合併脊髓栓系綜合徵 ICD-10：Q06.803）
行後正中入路脊髓脊膜膨出探查修補術（ICD-9-CM-3:03.6 04+00.9401）。
4.1.2 （二）診斷依據。
1.臨牀表現：
（1）多爲先天性疾病，爲神經管發育不全的一種，多發生在腰骶部，常合併其它畸形，如脊髓栓系，通常出生即有，進展相對緩慢，多呈進行性加重；
（2）脊柱部位皮膚異常：後正中部位出現異常皮膚隆起，皮下脂肪堆積，腰骶部可多表現爲腰骶部皮膚出現小的凹陷、皮膚竇道，局部多毛或皮毛竇，腰部中線部位血管瘤，不對稱臀裂等；
（3）疼痛：爲成年人最常見的症狀。特點是後背痛，並向單側或雙側下肢放射，無皮膚節段分佈的特點。範圍可包括直腸肛門部、臀中部、會陰區、腰背部和下肢。下肢疼痛常分佈廣泛,超過單一神經根支配區,也有單側根性分佈；
（4）感覺障礙：主要是皮膚麻木或感覺減退。患者少有明顯的感覺障礙平面。此外，由於神經營養狀況不佳，部分腰骶部脊髓脊膜膨出患者常合併難以癒合的足部或會陰部潰瘍。
（5）運動功能障礙，常表現爲單側或下肢無力和步行困難。運動功能最常受累部位是踝部，而近端肌羣一般不受累。
（6）膀胱和直腸功能障礙：膀胱功能障礙包括遺尿、尿頻、尿急、尿失禁和尿瀦留, 常有頻繁尿路感染。嚴重的可以合併腎功能損害。直腸功能障礙多表現爲便祕，少數可有大便失禁；
（7）肌肉骨骼畸形：足畸形是最常見的肌肉骨骼畸形，如雙足不對稱、高弓內翻足、鷹爪趾等。此外，脊柱側彎和脊柱前凸畸形也較爲常見。
2.輔助檢查：
（1）腰骶部MRI；
（2）腰骶部CT；
（3）X線平片；
4.1.3 （三）選擇治療方案的依據。
1.臨牀診斷爲脊髓脊膜膨出，出現神經系統症狀或病情進展者需手術治療。根據病變的具體部位，行後正中入路脊髓脊膜膨出探查修補術。
2.手術風險較大者（高危嬰兒、妊娠期、合併較嚴重內科疾病），需向患者或家屬交待病情；如不同意手術，應當充分告知風險，履行簽字手續，並予嚴密觀察。
4.1.4 （四）標準住院日爲≤14天。
4.1.5 （五）進入路徑標準。
1.第一診斷必須符合脊髓脊膜膨出
2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需特殊處理、不影響第一診斷的臨牀路徑流程實施時，可以進入路徑。
4.1.6 （六）術前準備3天。
1.必需的檢查項目：
（2）凝血功能、肝腎功能、血電解質、血糖、感染性疾病篩查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）；
（4）MRI檢查，包括增強掃描；
（5）肌電圖（含括約肌功能）、體感及運動誘發電位檢查，進行神經功能評估。
2.根據患者病情，行術前X線定位片檢查，必要時行心、肺功能檢查及脊柱CT檢查。
4.1.7 （七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。
1.按照《抗菌藥物臨牀應用指導原則》（衛醫發〔2004〕285號）選擇用藥。建議使用第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松等；明確感染患者，可根據藥敏試驗結果調整抗菌藥物。
2.預防性用抗菌藥物，時間爲術前30分鐘。
4.1.8 （八）手術日爲入院第4天。
2.手術方式：後正中入路脊膜脊髓膨出探查修補術。通常需行終絲切斷、神經根鬆解及切除合併的脂肪瘤等；
3.手術置入物：脊柱及椎板固定材料，硬脊膜修復材料及脊柱膜防粘連（脊柱膜）材料；
4.1.9 （九）術後住院恢復10天。
1.術後必須複查的檢查項目：MRI、脊柱CT, 肌電圖、體感及運動誘發電位，血常規、尿常規，肝腎功能、電解質、血糖。
3.術後應用脊柱外固定支具（1-3個月）。
4.1.10 （十）出院標準。
1.患者病情穩定，體溫正常，手術切口癒合良好；生命體徵平穩。
2.沒有需要住院處理的併發症和/或合併症。
4.1.11 （十一）變異及原因分析。
1.術後繼發切口腦脊液漏等併發症，嚴重者需要二次手術，導致住院時間延長、費用增加。
2.術後切口感染、中樞神經系統感染，術後滲液和神經功能障礙等，導致住院時間延長與費用增加。
3.術後繼發其他內、外科疾病需進一步診治，導致住院時間延長。
4.2 二、脊髓脊膜膨出臨牀路徑表單
適用對象：第一診斷爲脊髓脊膜膨出（ICD-10：Q06.803）
行後正中入路脊髓岌膜膨出探查修補術（ICD-9-CM-3:03.6 04+00.9401）
患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：≤16天
時間 | 住院第1天 | 住院第2天 | 住院第3天 |
主要診療工作 | o 詢問病史及體格檢查 o 完成病歷書寫 o 初步確定手術方式和日期 | o 完成相關科室會診 o 上級醫師查房 o 完成術前準備與術前評估 o 預約術中電生理監測 | o 術前討論 o 完成術前準備與術前評估 o 完成術前小結，術前討論記錄 o 向患者和家屬交代圍手術期注意事項，簽署手術同意書、自費協議書、輸血同意書、委託書 o 完成術前定位標記 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： o 一級護理 o 飲食 o 患者既往基礎用藥 臨時醫囑： o MRI檢查 o 肌電圖 o 體感及運動誘發電位 | 長期醫囑： o 一級護理 o 飲食 o 患者既往基礎用藥 臨時醫囑： o 其他特殊醫囑 | 長期醫囑： o 一級護理 o 飲食 o 患者既往基礎用藥 臨時醫囑： o 備皮（頸部病變酌情剃頭） o 抗菌藥物皮試 o 術前禁食水 o 其他特殊醫囑 o 術前禁食水 o 定位X線平片 |
主要護理工作 | o 入院評估，完成首次護理文件記錄及護理安全告知書籤字 o 遵醫囑給藥 o 觀察患者一般狀況 o 觀察神經系統狀況 o 協助完成手術前檢查 o 完成入院宣教及特殊檢查前宣教工作。 | o 觀察患者一般狀況 o 觀察神經系統狀況 o 遵醫囑給藥 o 遵醫囑完成手術前化驗標本留取 o 協助完成手術前檢查 o 心理護理及基礎護理 | o 觀察患者一般狀況 o 觀察神經系統狀況 o 術前宣教 o 完成術前準備 o 遵醫囑給藥並觀察用藥後反應 o 協助完成手術前檢查 o 心理護理及基礎護理 o 完成護理記錄 |
病情變異記錄 | o無 o有，原因： 1. 2. | o無 o有，原因： 1. 2. | o無 o有，原因： 1. 2. |
護士簽名 | |||
醫師簽名 |
時間 | 住院第4天 （手術日） | 住院第5天 （術後第1天） | 住院第6天 （術後第2天） |
主要診療工作 | o 行全麻下病變探查修補術及終絲切斷、神經根鬆解、脂肪瘤切除術等 o 術中電生理監測 o 術者完成手術記錄 o 完成術後病程 o 上級醫師查房 o 觀察術後病情變化 | o 完成病程記錄 o 根據引流情況決定是否拔除引流 | o 完成病程記錄 o 根據引流情況決定是否拔除引流 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： o 一級護理 o 禁食水 o 保留導尿 o 術中用抗菌藥物 o 補液治療 臨時醫囑： o 根據病情需要下達相應醫囑 o 鎮痛，止吐等 o 接引流（術中置放引流者） | 長期醫囑： o 一級護理 o 流食 臨時醫囑： o 鎮痛 o 補液（酌情） o 拔除引流管（如術中置放） | 長期醫囑： o 一級護理 o 流食/半流食 臨時醫囑： o 鎮痛 o 補液（酌情） o 拔除引流管（如術中置放） |
主要護理工作 | o 觀察患者一般狀況 o 有引流者觀察引流性質、引流量 o 遵醫囑給藥並觀察用藥後反應 o 遵醫囑完成化驗檢查 o 預防併發症護理 o 完成護理記錄 | o 觀察患者一般狀況 o 有引流者觀察引流性質、引流量 o 遵醫囑給藥並觀察用藥後反應 o 遵醫囑完成化驗檢查 o 預防併發症護理 o 術後心理護理及基礎護理 o 完成護理記錄 | o 觀察患者一般狀況 o 遵醫囑給藥並觀察用藥後反應 o 遵醫囑完成化驗檢查 o 預防併發症護理 o 術後心理護理及基礎護理 o 完成護理記錄 |
病情變異記錄 | o無 o有，原因： 1. 2. | o無 o有，原因： 1. 2. | o無 o有，原因： 1. 2. |
護士簽名 | |||
醫師簽名 |
時間 | 住院第7天 （術後第3天） | 住院第8天 （術後第4天） | 住院第9天 （術後第5天） | 住院第10天 （術後第6天） |
主要診療工作 | o 完成病程記錄 o 調整激素用量，逐漸減量 o 根據情況停用抗菌藥物 | o 注意病情變化 o 完成病程記錄 o 激素減量或停藥 | o 完成病程記錄 o 停用激素 | o 完成病程記錄 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： o 一級護理 o 半流食/普食 臨時醫囑： o 換藥 o 根據病情需要下達相應醫囑 | 長期醫囑： o 一級護理 o 普食 臨時醫囑： o 根據病情需要下達相應醫囑 | 長期醫囑： o 一級護理 o 普食 臨時醫囑： o 根據病情需要下達相應醫囑 | 長期醫囑： o 一級護理 o 普食 臨時醫囑： |
主要護理工作 | o 觀察患者一般狀況 o 遵醫囑給藥並觀察用藥後反應 o 預防併發症護理 o 術後心理護理及基礎護理 o 完成術後宣教及用藥指導 o 完成護理記錄 o 指導術後功能鍛鍊 | o 觀察患者一般狀況 o 觀察手術切口敷料情況 o 遵醫囑給藥並觀察用藥後反應 o 預防併發症護理 o 術後心理護理及基礎護理 o 指導術後功能鍛鍊 | o 觀察患者一般狀況 o 觀察手術切口敷料情況 o 預防併發症護理 o 術後心理護理及基礎護理 o 指導術後功能鍛鍊 | o 觀察患者一般狀況 o 觀察手術切口敷料情況 o 預防併發症護理 o 術後心理護理及基礎護理 o 指導術後功能鍛鍊 |
病情變異記錄 | o無 o有，原因： 1. 2. | o無 o有，原因： 1. 2. | o無 o有，原因： 1. 2. | o無 o有，原因： 1. 2. |
護士簽名 | ||||
醫師簽名 |
時間 | 住院第11天 （術後第7天） | 住院第12天 （術後第8天） | 住院第13天 （術後第9天） | 住院第14天 （術後第10天） |
主要診療工作 | o 注意病情變化 o 完成病程記錄 | o 完成病程記錄 o 複查術後MRI | o 完成病程記錄 | o 確定患者能否出院 o 開出院診斷書 o 完成出院記錄 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： o 一級護理 o 普食 臨時醫囑： o 換藥 | 長期醫囑： o 二級護理 o 普食 臨時醫囑： o MRI o 根據病情需要下達相應醫囑 | 長期醫囑： o 三級護理 o 普食 臨時醫囑： o 可行電生理檢查 o 根據病情需要下達相應醫囑 | 出院醫囑： o 出院帶藥 o 康復治療（酌情） o 殘餘腫瘤放射治療（酌情） |
主要護理工作 | o 觀察患者一般狀況 o 觀察手術切口敷料情況 o 遵醫囑協助完成化驗檢查 o 預防併發症護理 o 術後心理護理及基礎護理 o 指導術後功能鍛鍊 | o 觀察患者一般狀況 o 觀察手術切口敷料情況 o 預防併發症護理 o 術後心理護理及基礎護理 o 指導術後功能鍛鍊 | o 觀察患者一般狀況 o 觀察手術切口敷料情況 o 預防併發症護理 o 術後心理護理及基礎護理 o 進行出院指導 o 指導術後功能鍛鍊 | o 完成出院指導 o 指導患者辦理出院手續 o 完成護理記錄 |
病情變異記錄 | o無 o有，原因： 1. 2. | o無 o有，原因： 1. 2. | o無 o有，原因： 1. 2. | o無 o有，原因： 1. 2. |
護士簽名 | ||||
醫師簽名 |
