3 概述
頸椎過伸性損傷又可稱爲“揮鞭性損傷”，爲頸椎過度伸展性暴力造成的頸脊髓損傷，通常有較輕微或隱匿的骨損傷。近年來，由於高速公路的出現及車速的不斷提高，此類損傷日漸增多。X線多無異常徵象，臨牀經驗不足者易將其漏診、誤診，影響治療，應引起重視。傷情較重者大多殘留後遺症，尤其是對手部功能的影響較大。頸椎過伸性損傷的主要病理解剖改變位於脊髓中央管處，常常合併脊髓中央綜合徵，故又名“脊髓中央管症候羣”。
頸椎過伸性損傷的臨牀表現，主要是上肢重於下肢的四肢癱、感覺分離及頸部症狀。
頸椎過伸性損傷的手術治療不宜在早期進行。僅極少數損傷後表現節段性不穩，症狀加重並確有骨性致壓物存在者方可考慮手術。一般選擇傷後3周左右手術，此時創傷反應已減退，且病情大多穩定。根據脊髓致壓物的部位和範圍，選擇適宜的進路和減壓方法。
10 發病機制
10.1 發病機理
頸椎過伸性損傷的發生大多見於高速行駛的車輛急剎車或撞車時。此時，由於慣性的作用，司機或乘客的面、頜、額等部遭受來自正前方的撞擊（多爲擋風玻璃或前方座椅的靠背），使頭頸向後過度仰伸（圖1）；而瞬間，其頭頸又向前屈（圖2），因此，也易引起屈曲性損傷。此外，來自前方的其他暴力、仰頸位自高處跌下以及頸部被向上、向後的暴力牽拉等均可產生同樣後果。
上述暴力視其着力點不同，除可造成頸椎後脫位、Hangman骨折、下頸椎椎弓根骨折（圖3）、齒突骨折伴寰樞關節後脫位等各種損傷外，其最嚴重的後果是對脊髓的損害。
頸椎在正常仰伸時，椎管內的脊髓及硬膜囊呈摺疊樣（手風琴式）被壓縮變短；但如果前縱韌帶斷裂、椎間隙分離，則可使脊髓反被拉長。此時的硬膜囊具有一定的制約作用，在這種情況下，如該傷者頸椎椎管較狹窄，則易使脊髓嵌夾於突然前凸、內陷的黃韌帶與前方的骨性管壁之中。尤其是在椎管前方有髓核後突或骨刺形成的前提下，這種對沖性壓力最後易集中到脊髓中央管處，以致引起該處周圍的充血、水腫或出血。如中央管周圍受損程度較輕，則大部分病理過程有可能完全逆轉痊癒；但如果脊髓實質損傷範圍較大，傷情重，則一般難以完全恢復，且易殘留後遺症。
此外，頸椎過伸性損傷也易見於類風溼性脊柱炎、強直性脊柱炎、瀰漫性特發性骨肥大（DISH）綜合徵或Marie-Striimpell綜合徵這類患者。主要是因爲，此類患者由於病殘而使頸椎活動範圍明顯受限，甚易發生頸椎損傷，尤其是在飲酒之後，或因視力差或一過性腦缺血發作跌倒時。當患者面部朝前跌跤時，可引起頸椎後伸損傷，多見於頸6、頸7水平，以致前縱韌帶、纖維環及椎間盤斷裂；後縱韌帶亦多撕裂；偶爾有關節突關節的關節囊分離，也可伴有程度不同的神經損傷。
頸椎過伸性損傷可有以下三種結果：
（1）無神經損傷：由於後伸損傷，脊髓很少受擠壓，特別是當椎管較寬時。
（3）脊髓不完全性損傷：前髓直接損傷，或因擠壓而致中央型脊髓損傷。脊柱越僵硬，損傷與不穩的程度也愈重，大多需要手術治療。
10.2 病理改變
頸椎過度伸展常伴有脊髓損傷。許多作者認爲，超伸展時，脊髓可能被椎管後部皺摺的黃韌帶與前部椎體後緣相互擠壓致傷，導致以頸脊髓中央管爲中心或脊髓前部的損傷，相應的臨牀表現爲脊髓損傷中央綜合徵和前脊髓綜合徵。Marar爲驗證臨牀觀察和損傷機制的推測，應用屍體解剖的實驗報道，證實了頸椎強力後伸時，頸椎的損傷和脊髓受到前後擠壓。但是，這種類型的脊髓損傷並非一定由頸椎過伸損傷所致，有時垂直壓縮外力使椎體爆裂性骨折也可引起這類型的脊髓損傷。資料表明，頸椎過伸性損傷，最多合併脊髓損傷中央綜合徵和前脊髓綜合徵。除此之外，尚有嚴重的脊髓不全損傷和部分性脊髓損傷（非典型Brown-Sequard綜合徵）。因此，不應把脊髓損傷中央綜合徵與頸椎過伸性損傷等同起來，即這種脊髓傷多可由頸椎過伸傷所致，而後者不一定都導致脊髓中央綜合徵。暴力的大小，頸椎原有退行性變及椎管變化都能影響頸椎損傷程度和脊髓損傷類型。頸椎受超伸展暴力作用最容易合併脊髓中央和前部損傷，但是，還可能由於剪切暴力造成損傷節段上位椎體向後移位，引起脊髓嚴重的類似橫切損傷，或偏於某一側的部分損傷。外力消失後，頸部肌肉收縮及彈性作用瞬間復位，故X線片上極少殘存脫位徵象。
11 頸椎過伸性損傷的臨牀表現
11.1 頸部症狀
除頸後部疼痛外，因前縱韌帶受累，頸椎過伸性損傷亦多伴有頸前部的疼痛；頸部活動明顯受限，尤其是仰伸動作（切勿重複檢查）；頸部周圍有明顯壓痛。
11.2 脊髓受損症狀
頸椎過伸性損傷的病理改變位於中央管周圍，愈靠近中央管處病變愈嚴重，因此錐體束深部最先受累。臨牀上表現爲上肢癱瘓症狀重於下肢，手部功能障礙重於肩肘部。患者感覺功能受累，臨牀上表現爲溫覺與痛覺消失，而位置覺及深感覺存在，這種現象稱爲感覺分離。嚴重者可伴有大便失禁及尿瀦留等。
13 輔助檢查
13.1 X線平片
傷後早期X線側位片，對頸椎過伸性損傷臨牀診斷的意義最大，應爭取獲得一張清晰的平片。典型病例在X線片上主要顯示：
13.1.1 （1）椎前陰影增寬
損傷平面較高時，主要表現爲咽後軟組織陰影增寬（正常在4mm以內），而損傷平面在頸4～5椎節以下時，則喉室後陰影明顯增寬（正常不超過13mm）。
13.1.2 （2）椎間隙增寬
受損椎節椎間隙前緣的高度多顯示較其他椎節寬，且在受損椎節前上緣可有小骨片撕下（約佔15%～20%）。
13.1.3 （3）其他特點
大多數頸椎過伸性損傷病例顯示椎管矢狀徑小於正常值，約半數病例可伴有椎體後緣骨刺形成。
13.2 MRI檢查
對椎間盤突出、軟組織損傷及脊髓受累程度的判定意義較大，對每個頸椎過伸性損傷病例均應視爲常規進行。
13.3 其他
14 頸椎過伸性損傷的診斷
不熟悉頸椎過伸性損傷而誤診者並非少見。缺乏對頸椎過伸性損傷基本病理變化和X線表現的認識，尤其對症狀輕微者或老年人更易誤診。因此診斷時應注意以下幾點：
14.1 外傷史
頸椎過伸性損傷的發生情況如前所述，多系來自面頜方向的暴力。詳盡病史的採集，常能提供損傷機制；顱腦傷患者，也應設法瞭解損傷時的姿勢和暴力。如患者對事故當時情況記不清，可根據患者面頜部有無表皮及皮下損傷進行判定。
14.2 臨牀表現
頸椎過伸性損傷的臨牀表現，主要是上肢重於下肢的四肢癱、感覺分離及頸部症狀。
典型的脊髓損傷中央綜合徵，常能提示頸椎過伸性損傷，而其他類型脊髓損傷，必須結合其他各項檢測再作出判斷。
考慮其他機制引起的頸椎脊髓傷時，例如椎體垂直壓縮性骨折等也可能造成脊髓中央綜合徵。
14.3 影像學檢查
X線平片、MRI和CT檢查能明確診斷。
顱及面部損傷都應攝頸椎X線片，對任何有懷疑的患者，把頸椎攝片列爲常規，以避免因其他部位損傷掩蓋了頸椎損傷。
側位X線片上必須清晰顯示上下頸椎結構，上頸椎損傷而神經症狀表現低位時，必須注意觀察低位顱頸椎有無變化，伸屈側位X線片有一定價值。
15 鑑別診斷
15.1 脊髓前中央動脈症候羣
因兩者可在完全相似的外傷情況下（例如在急剎車時）發生，也均出現癱瘓，因而易混淆，其鑑別見表1。
15.2 脊髓空洞症
病理解剖改變部位兩者相似，症狀類同，故易混淆。但本病一般無外傷史，且X線平片上椎體前陰影無增寬徵，而MRI檢查時顯示脊髓中央有空洞形成。
15.3 急性椎間盤脫出症
因急性椎間盤脫出症發生突然，見於外傷後，且伴有脊髓症狀，故需鑑別。髓核脫出時其外傷並不一定嚴重，甚至一般的咳嗽即可引起；脊髓受累以錐體束爲主，少有感覺分離現象，MRI檢查有確診意義。
15.4 其他
16 頸椎過伸性損傷的治療
16.1 急性期治療
16.1.1 （1）頸部的制動與固定
應及早採用顱骨或Glisson帶行持續牽引。牽引力線略向前屈，一般爲5°～10°，切勿仰伸。牽引重量不宜過重，1.0～1.5kg即可。持續牽引2～3周，然後採用頭頸胸石膏或塑料頸託以保護1～2月。在牽引期間，應用速尿和地塞米松靜脈點滴，以利脫水並提高機體應激能力。其牽引目的是使頸椎損傷節段得到制動，略屈曲位能使頸椎椎前結構（韌帶等）癒合，後結構例如折皺的黃韌帶舒展並恢復常態。
16.1.2 （2）保持呼吸道通暢
16.1.3 （3）脊髓脫水療法
按前述的方法及要求進行，在臨牀上多以地塞米松及高滲葡萄糖溶液爲主。
16.1.4 （4）預防併發症及肢體功能鍛鍊
應注意預防墜積性肺炎、尿路結石及褥瘡等併發症，加強以手部爲主的雙上肢功能鍛鍊與康復。
16.2 手術療法
手術治療不宜在早期進行。僅極少數損傷後表現節段性不穩，症狀加重並確有骨性致壓物存在者方可考慮手術。一般選擇傷後3周左右手術，此時創傷反應已減退，且病情大多穩定。
16.2.1 （1）手術適應證
適應證：脊髓損傷後非手術治療無明顯效果並確定有準確損傷節段；影像學檢查X線，CT或MRI有明顯骨損傷並對脊髓有壓迫者；臨牀症狀持續存在，在保守治療過程中有加重趨勢；合併頸椎病變和後縱韌帶骨化，因外傷而誘發者，待病情穩定後手術治療。
16.2.1.1 ①椎管明顯狹窄者
頸椎過伸性損傷病例中約80%的患者伴有椎管狹窄，但矢狀徑小於10mm者並不多見。對這類病例如不及時減壓，則勢必影響脊髓功能的進一步恢復。
16.2.1.2 ②椎管內有致壓物
這種情況較少發生，偶見於合併傷者。如證實有骨片或髓核已陷入椎管、並對脊髓形成壓迫時，則需行手術切除。
16.2.1.3 ③伴有黃韌帶肥厚並內陷者
這種情況可從CT或MRI檢查中確定，如證實其已壓迫脊髓時，則應將其切除，以促進脊髓功能的恢復。
16.2.2 （2）術式選擇
可分爲前路及後路兩種減壓術式。椎管狹窄及黃韌帶病變者應行頸椎後路減壓、並擴大椎管矢狀徑。而對椎管內有骨性致壓物者，應視致壓物所在位置而決定行前路還是後路切除。伴有椎體後緣骨刺形成者，需選擇前路術式，在切除致壓骨、恢復椎節高度與椎管列線的同時，可選用頸椎前路鎖定鋼板或Cage內固定。對確認有黃韌帶內陷的病例，可在頸後路切除減壓術後選用椎板固定夾、椎弓根釘或頸後路鋼板固定（圖4）。
16.2.3 （3）手術注意事項
①術中切勿仰伸，包括麻醉及施術過程中均不應使頸椎過伸，以防加重病情。
②避免牽拉硬膜囊：尤其是後路施術時，對硬膜囊切勿牽拉，以防處於恢復階段的脊髓再次損傷。
③冰水降溫保護脊髓：術中，包括頸椎前路及後路減壓術時，可用5～10℃的冰冷等滲氯化鈉注射液沖洗術野，以達到局部降溫、保護脊髓的作用。
16.3 後期病例
後期頸椎過伸性損傷病例指傷後3周至3個月來診者。對後期病例的治療主要是對頸椎的保護、制動及一般療法；有手術適應證者，仍需施術切除致壓物及擴大椎管矢狀徑。
16.4 晚期病例
晚期頸椎過伸性損傷病例指傷後3個月以上的病例。除有致壓物或椎管明顯狹窄者需行手術療法外，一般以肢體（尤其是手部）的功能重建和康復爲主。