4 別名
TURP術；經尿道前列腺電切術
7 概述
良性前列腺增生實爲前列腺腺瘤（adenoma），增生的腺瘤將正常前列腺組織壓迫成一包膜稱爲外科包膜，開放手術手指在此間隙進行分離（圖7.11.2-1～7.11.2-4）。
目前發達國家已很少用傳統的開放手術切除前列腺，經尿道前列腺切除（TURP）已成爲常規手術方法之一，只有少數前列腺增生過大，估計重量超過50g者，方考慮開放性手術治療。20世紀80年代以來，TURP已在我國不少大中城市開展。本法具有對病人打擊小、恢復快等優點，但需要特殊器械和設備，如切除鏡、高頻電刀等（圖7.11.2-5）。
8 器械與設備
施行TURP應具備以下器械與設備。
8.1 1.電切鏡
目前常用者有3種類型：①迴流式電切鏡；②Reuter迴流式改進型電切鏡；③恥骨上穿刺套管迴流式電切鏡（圖7.11.2-6）。
迴流式電切鏡的迴流管可防止在TURP時膀胱壁被切除圈誤切，沖洗液迴流必須用電動吸引，才能將膀胱內液體吸空。
Reuter迴流式改進型電切鏡亦需用電動吸引器吸引。此裝置不足之處是吸引開口易被尿道壁和前列腺窩所堵塞，膀胱壁偶爾被吸到鞘的頂部，在TURP時造成損傷；雙腔的鏡鞘減少了有效的內腔；操作中爲了清潔鏡鞘的沖洗開口，整個器械必須從尿道內退出和重新置入；進水速度比出水速度快，因而膀胱總處於充盈狀態，在高壓沖洗時（沖洗液貯液器高於60cm），爲非生理性壓力作用於膀胱和前列腺窩，沒有報警系統。
恥骨上穿刺套管迴流式電切鏡，進水與出水速度通過電動吸引器調速，調節平衡。切除鏡的電切圈也可比上兩種大1/3，切除效率相應提高，還可以通過穿刺套管把觀察鏡置入膀胱，必要時，可在切除時進行直視控制。故它的優點有：①可行經皮膀胱鏡檢查；②在TURP結束後，膀胱內液能通過套管逆行排空；③能通過穿刺套管引進塑料導管，便於術後持續沖洗膀胱；④一旦套管被堵，安全報警管即溢出液體，此時拔出多孔內吸引管，清除堵塞物。缺點是：①術中一旦吸引管堵塞未被及時發現，膀胱內液即可經膀胱穿刺部、吸引管周圍溢至腹膜外膀胱周圍；②術後一旦經尿道導尿管引流受阻，膀胱穿刺孔重被膀胱內高壓液體衝開，液體可溢到膀胱周圍。術中術後應密切觀察，及時處理。
8.2 2.高頻發生器
高頻發生器產生兩種不同的電流：①真空管電流，用作切除前列腺（波狀）；②火花隙電流，用於凝固止血（鋸齒狀）。切除電流要求高能銳利切除而不影響深部組織，不會引起壞死，也沒有凝固的作用。凝固電流則破壞了組織，直至它被燒焦，會形成幾毫米深的壞死，因此不宜用作切除。TURP也可用混合電流，但多數認爲分開使用切除、凝固電流更合適。混合電流的使用，成倍地增加了損傷前列腺包膜的危險性，易使組織粘住電切圈，也增加了術後膀胱頸狹窄的比率。正常的電切電流，切除時會感覺有輕微阻力，切除後產生一個光滑的表面。正常的電凝電流能立即制止動脈出血，只有在長時間的電凝後纔會產生黑色焦痂，被電凝的組織輕輕回縮。廣泛盲目地電凝，可引起廣泛區域組織壞死，在術後10～30d，易因焦痂脫落，繼發大出血。爲防電灼傷，病人身體勿與金屬物接觸。
8.3 3.沖洗液和灌注器
沖洗液必須是非導電接近等滲、非溶血的無菌液體，國外用1.5%甘氨酸溶液（glycine solution），不粘，但價格較貴。我國用4%甘露醇溶液或5%葡萄糖溶液，前者價格較後者貴，後者在糖尿病患者使用後，應予適量胰島素降低血糖。TURP衝洗液術中用量通常在15～30L。最好用無毒性塑料袋裝，每袋5L，γ射線消毒後備用。我國目前根據各自條件，使用不同容量的容器。爲保持低壓，通常容器懸吊水平高度不宜超過膀胱平面30cm。
此外，還應準備21F膀胱鏡、沖洗用大而深的盛水容器、大容量灌注器、尿道探子（16～28F）、三腔氣囊導尿管和爲引導其進入膀胱的金屬芯條等。
9 適應症
經尿道前列腺切除術適用於：
症狀明顯、前列腺增大、尿流細者有手術適應證。症狀輕、前列腺大或不大、尿流率值正常者，則保守治療。症狀明顯、前列腺不大、但尿流率值證明膀胱出口梗阻者，亦應行經尿道前列腺切除。
經尿道前列腺切除術病人的選擇年齡最好在80歲以下，前列腺大小估計在45g以下，手術在90min內結束。有人提出應在未出現明顯殘餘尿之前（＞50ml），即膀胱收縮代償功能較好時進行，主要決定於梗阻程度而非前列腺大小。
10 術前準備
良性前列腺增生病人多爲高齡，通常有冠狀動脈、瓣膜及高血壓心臟病，以及腦血管病，慢性肺部疾病、腎功不全、糖尿病。術前務必對這些疾病作細微瞭解和妥善治療。應無明顯血液病，凝血功能基本正常。根據全身情況和前列腺大小備血。術前5d停用抗凝劑和血管擴張劑，向病人和家屬講清可能發生的併發症及術後注意事項。
11 麻醉和體位
最常用低位硬脊膜外腔阻滯麻醉，術中術後問題少，若腰椎有異常，或其他情況不宜用硬脊膜外腔阻滯麻醉者，可用全麻。個別情況也有用局麻者，但尿道鬆弛較差。
取截石位，外陰和下腹部消毒後鋪孔單巾，其孔僅顯露陰莖，肛門部有一指套，術中術者手指可經此指套伸入直腸引導或檢查，而不污染手指。
電切時可根據切除部位進行體位調整。開始檢查和行中葉及6點位切除時，採取頭高腳低位（15°），手術檯置於低位，側葉切除時手術檯應升高，使可做平行切除。若行截石12點位切除，手術檯進一步升高，術者兩肘始終有支撐，操作時不疲勞，保持穩定，否則兩肢懸空、疲勞，不易切準確。近幾年發達國家和我國某些醫院已採用電視監視操作，既便於術者操作，又便於教學。
12 手術步驟
12.1 1.膀胱鏡初步檢查
檢查膀胱有無病變，特別注意膀胱憩室，若可能，將內鏡伸入其內檢查。檢查三角區、輸尿管口的位置，以及它們和增生前列腺的關係。三角區肥厚可能被誤認爲前列腺增生，將其切除可損傷輸尿管口，中葉增生可遮住三角區，必須用逆視鏡（Storz135°），準確判斷，繼之檢查瞭解何葉增大及其程度和向膀胱內突入的範圍。通常前列腺尿道由正常的2～3cm增加到4～6cm，側葉增生後，尿道腔變成一條縫隙，頂至基底部距離增加，必須注意側葉向內突入，有時擠壓而蓋住精阜，中葉增生的大小範圍易判斷，而側葉則較難。
12.2 2.插入電切鏡
根據病人尿道口大小選用24F或27F切除鏡。若24F不能通過時，可先行尿道外口腹側切開，相繼用金屬尿道探子20F、24F、27F擴張。中葉增生明顯，應用頭端可活動彎曲的閉孔器。先伸直（圖7.11.2-7），按常規插至後尿道不能前進時，稍後退，閉孔器頭端彎曲向前方，引導鏡鞘入膀胱內（圖7.11.2-8）。退出閉孔器，置入切除操作器和30°鏡。膀胱內灌注液體至少300ml以上。
12.3 3.恥骨上膀胱穿刺
於恥骨聯合上1cm處，用2%利多卡因10ml行皮內注射做皮丘，再由此針頭垂直刺向膀胱，邊推麻醉液，邊進針邊回抽，至見抽出液體。皮丘處做5mm直切口，將Reuter恥骨上吸引裝置的套管穿刺針（Trocar）垂直刺入膀胱（圖7.11.2-9），側管（安全報警管）即溢出膀胱內液，拔出穿刺針，留置套管，插入多孔吸引管代之插入套管中（注意必須做1次穿刺，若2次穿刺，膀胱內液即經另一穿孔溢至膀胱外）。在Reuter吸引裝置上方，固定器和皮膚間墊紗布，避免切除時電切圈碰及觸電，誤傷其他組織。
12.4 4.切除組織
先將電切圈伸到盡頭，遠端超過前列腺2cm，目測電切圈與前列腺組織關係。然後適當將電切圈拉至距前列腺1cm遠爲合適。爲使組織切片大些，可連鏡鞘一起移動，以增加切片長度。電切圈通過組織過慢，組織片易粘於電切圈上，但在隨後切除可解脫。若切片大，卡在圈內，脫不掉時，必須取出。除前列腺中葉或膀胱頸部增生組織平切外（圖7.11.2-10），由於前列腺組織爲一球狀之腺瘤，因此，切除應淺－深－淺，組織切片呈小舟狀。每一區域開始可深切，而後逐漸淺切，以免切穿外科包膜。當切到前列腺尖部時，鏡鞘放在外括約肌上緣，看清精阜後，以精阜爲標誌，在其平面兩側和上方，將電切圈從鏡鞘口處向前推，切忌拉切，以免誤傷外括約肌。
電切過程中，膀胱內液體保持在中等容量（200ml左右），特別在電切開始和終了時，否則前列腺窩邊緣和膀胱前、側壁的界限難以辨別，容易誤傷。若前列腺顯著突入膀胱（2cm）遮蓋膀胱三角區時，電切開始膀胱內容量必須充盈至300～400ml，使膀胱後壁輸尿管間嵴以及輸尿管口與被切的前列腺組織保持相當距離（1cm以上），以免誤傷。膀胱頸之前列腺增生組織切至環狀纖維時，不宜再切，否則將造成術後膀胱頸攣縮，而且膀胱前列腺連接部很薄，深切可能造成穿孔。一側葉切除後，在切另側葉時，可發現開始切除側出現內翻倒“V”字形組織，應再行切除，順時針或逆時針方向再檢查有無類似情況，凡有懸掛之組織都應切除。底部切除時，需直腸指診給予反壓力（counterpress），同時也可判斷切除之深度，以免切穿直腸。對於較大的前列腺增生，上述情況可能多次出現，應進行多次輪流切除。但必須經常檢查是否超過精阜水平以下。精阜是一“界標”，務必保存，低於精阜水平，即易傷及外括約肌（圖7.11.2-11）。
三葉皆增生，先切中葉，否則干擾操作，但不宜切得過深，主要是近膀胱頸部之兩側葉，當電切時，刺激閉孔神經，出現大腿劇烈跳動。這種情況下應停止電切，以免傷及膀胱或前列腺外科包膜穿孔。電切過程中，隨時告訴病人勿突然深呼吸。欲咳嗽先打招呼，暫停切除。因爲這些都可因腹壓加大，擠壓膀胱，電切圈傷及膀胱後壁。
12.5 5.止血
辨別出血點和有效止血是TURP過程中重要的一環。出血不僅在切除部位，尤在切除開始，電切圈銳利的兩角移動，可傷及向內擠壓的尚未開始切除的增生前列腺組織，在切除部位視野的出血呈雲霧狀，而不見出血點，此時應向切除部位相反的方向部位尋找出血點。
切除時出血多來自動脈和靜脈竇，很少靜脈出血，需分別給予處理。動脈出血可以是脈衝式（和病人脈搏頻率一致），也可以是持續性射出，鮮紅（圖7.11.2-12），甚至膀胱充盈和前列腺窩壓迫後，仍持續出血。一般來說動脈出血易被電凝控制（圖7.11.2-13）。每一腺瘤組織區，單支動脈在電切過程中可反覆出血，因此不必切一次、凝一次，應在該區切除結束時電凝止血。然而外科包膜的動脈出血，必須立即制止。止血的主要原則是在切除一個區域後，必須將這一區域出血點牢固地制止，然後再切另一區域；否則就會造成多處出血，視野模糊，失血過多，影響切除。
開放的靜脈竇出血，暗紅色血液涌出而不是射出，很難用電凝止血，失血量可能較大，靜脈竇壓力接近10～12kPa，比前列腺窩灌洗壓低，因此，灌注液易進入血管內，產生血容量過多低鈉、低血紅蛋白血癥，如果用溶血的沖洗液，還可發生血紅蛋白血癥。如果手術野已被感染，可發生菌血症。
靜脈竇出血呈鮮明、暗紅色，非脈衝式、持續地似泉水一樣從不規則的暗腔或裂縫中涌出。若企圖以電凝來控制，其結果常以擴大開口和以止血失敗而告終。在沖洗電凝止血過程中，欲檢查出血部位，由於前列腺窩沖洗液壓大於靜脈壓，開放的靜脈竇可以看不見。然而當通過切除鏡鞘排除膀胱內容物時，由於前列腺窩內壓降低，暗紅色的血隨之而出，說明靜脈竇出血，再檢查，即可發現。一定不能持續企圖用電凝制止靜脈竇出血，因爲此時沖洗液可通過切除鏡直接流進靜脈竇，只能儘快而仔細地結束切除。然後插入帶囊導尿管，置適當水囊壓迫以控制靜脈竇出血（圖7.11.2-14）。
12.6 6.膀胱內容物的沖洗和排出
TURP過程中，除持續灌注沖洗液外，需定時拔出操作鏡，用盛滿無菌鹽水的Ellik排出器將膀胱內的組織片和血塊及時衝吸排出。無論是Reuter迴流式改進型電切鏡還是恥骨上穿刺套管迴流式電切鏡，每切除10～15min，需衝吸1次，否則膀胱沉集的血塊和切除組織碎片易將吸引孔堵塞，造成一時不爲察覺的沖洗液外滲。若無此種持續吸引裝置的切除鏡，則應每灌注沖洗400ml衝洗液或每5min沖洗一次。若用電動負壓持續吸引器者，應注意：①吸引器泵中吸引管方向安置是否正確；②吸引管吸引瓶是否完全充滿灌注液，流動是否通暢；③Trocar穿刺吸引套管之小側管（安全報警）是否有液體流出。若吸引管內液體呈斷續狀，有氣體，流通不暢，應拔出多孔吸引管（外套管不能拔），去除阻塞之血塊或組織。拔除操作鏡，用Ellik排出器，衝吸引出膀胱內容物（圖7.11.2-15）。同時檢查下腹部張力，注意有無液體滲至膀胱外。
膀胱內容衝吸是將排出器浸於盛有大量灌洗液的深大容器內，將玻璃容器內和橡皮球內灌滿液體，球與排出器接上，排除空氣。排出器插入切除鏡鞘，先開放灌注沖洗液開關，將膀胱內預充液100ml左右，關閉灌注（沖洗）液流入開關，將鏡鞘向外拔出2～3cm，以免在負壓吸引時吸住膀胱粘膜，反覆擠壓和放開橡皮球，吸出膀胱內容物，血塊和組織碎片即沉落入玻璃排出器球狀部。拔出排出器，連同水一起迅速倒入濾網中，液體流過留下組織碎片，最後將組織碎片用天平稱重。由於電切過程中組織已脫水，故所稱重量加20%相當於切除組織的正常重量。
12.7 7.判斷切淨與否
由於前列腺增生形似一不規則的核桃或雞蛋，事先無法準確測定增生的每個部位及尿道至外科包膜的距離，因此，每個區域應切多深纔夠標準，這主要憑觀察和經驗。切淨的標誌是膀胱頸部見環狀纖維即止。根據最初內鏡檢查，先切一側，切成一“腔”或“窩”，再切另一側。但勿切至見纖維束網狀結構，甚至見脂肪組織（鏡下可見組織呈淡黃色表面有閃閃發光亮點）。因見此情景時，示已切透外包膜，沖洗液可外滲，若靜脈竇亦被切開，則很難止血，影響下一步手術操作。最後切截石位12點（有人先從12點位開始，則最後切6點位），12點位不宜切得過深，因前列腺前方即是極爲豐富的恥骨後前列腺靜脈叢，最易切破。三葉切完後，切除鏡拉至外括約肌上緣，順時針方向旋轉檢查一遍，未切淨之前列腺組織爲水泥海綿狀樣，呈倒“V”或倒“U”形突入前列腺窩內，應再將其切除。此時，前列腺窩很寬敞。用Ellik排出器沖洗排淨膀胱內容物。用切除鏡仔細檢查膀胱腔，有可能剩下個別碎片衝不淨，可用電切圈輕輕經鏡鞘拉出，留下鏡鞘，灌入沖洗液300～400ml，拔出鏡鞘，試“排尿”，若尿線粗，有力即可。若不成“線”或排不出，則有碎片堵塞，重新置入切除鏡清除，並循序徹底檢查電凝出血點。至此切除術告終。
12.8 8.插入導尿管
大多數泌尿外科醫生喜歡用三腔氣囊導尿管，囊內注水20～50ml，向膀胱頸壓迫，反覆沖洗至回抽液清澈或僅有輕微血色，避免水囊在前列腺窩內。因爲它會引起膀胱頸痙攣，嚴重疼痛，妨礙前列腺窩收縮和止血，造成術後尿急和尿失禁。但若靜脈竇被切開，難以止血，水囊則應置於前列腺窩內，有助於止血。方法是將水囊容量爲30ml的三腔導管插入膀胱，水囊注水15ml，然後慢慢拉入前列腺窩囊內，再注水15ml，使水囊維持在前列腺窩內；如果沖洗膀胱見止血還不滿意，再注水5～10ml。
氣囊導尿管引流通暢，沖洗液清澈後，即自恥骨上Trocar吸引套管插入12～14F導尿管，拔除Trocar吸引管，導尿管氣囊內注水10ml，穿刺口以2.5%碘酊和75%乙醇處理，蓋無菌紗布。
若切除組織多，尿道氣囊導尿管壓迫前列腺窩止血不滿意，沖洗液呈紅色，則可將導尿管向外適當牽拉，用無菌紗布條緊繫一結，防止其回縮，使水囊緊壓膀胱頸部，增強壓迫止血作用。
13 術後處理
爲牽拉氣囊導尿管，尿道外口系拴之紗布應在術後2～3h內鬆解，以防長時間牽引壓迫括約肌，引起尿失禁。
氣囊三腔的細管接沖洗器，粗管接引流管，引流管接頭內口徑應大，用等滲鹽水或1∶5000呋喃西林液持續沖洗，若滲血較多，第1天可用冷鹽水沖洗。第1個24h內需注意引流管是否通暢，引流液應多於沖洗液，否則需用沖洗器沖洗，觀察有無血塊或組織碎片阻塞，同時檢查下腹部有無液體外滲。即使不是用恥骨上穿刺持續引流，而用Reuter迴流式改進型切除鏡，膀胱無穿刺孔，若引流不暢，膀胱內壓增加，也可使沖洗液通過外科包膜滲漏至膀胱外間隙，引起水中毒或感染。
術後要求病人經常翻身，四肢稍做活動，防止下肢血栓形成和肺部併發症。
術後第2天起，每天氣囊導尿管水囊抽放水5ml，若引流液已無血色（多數在48h），於術後72～96h拔除氣囊導尿管。拔管時先抽淨水囊中液體，快速沖洗和引流，將管拔出3cm，至前列腺窩，將窩內小血塊或小碎片衝出。而後膀胱內灌入和保留沖洗液200ml（以便第1次排尿時有足夠液體將前列腺窩內殘留血塊和壞死脫落組織衝出，同時減少疼痛），拔出尿管。
氣囊導尿管拔出後，囑病人每日飲水至少1500ml，以便有足夠尿液沖洗膀胱尿道。至少5d內不宜坐軟沙發，以免前列腺窩受壓出血。活動逐漸增加，勿操之過急。一定反覆告訴病人，由於前列腺窩創面未愈，拔除尿管後，排尿開始和終末可能會有些疼痛和血尿。尿頻和尿道灼痛將持續2周或2個月（多數爲1個月）。術後，肛門排氣後即可進半流質飲食，根據個體情況，1～2d後進普食，爲防便祕擠壓前列腺窩繼發出血，參考病人術前大便情況，給予潤腸劑、肛門內灌注開塞露20ml，必要時直腸內插入導尿管行灌腸。
14 併發症
TURP有兩個重要併發症：一是出血，另一是前列腺包膜穿孔，可造成灌注液外滲和內滲（如果靜脈竇開放），以及稀釋性低鈉血癥（TURP綜合徵）。
14.1 1.前列腺包膜穿孔
由於術中未能辨認外科包膜而被切破。包膜切得過深，出現花邊薄膜樣，如果穿孔表現不規則，可見有纖維束網狀結構透明腔和脂肪組織。
14.2 2.外滲和內滲
如果外科包膜穿孔，應儘量在病人出現體徵和症狀前從膀胱鏡所見中證實。腹膜外外滲由於灌注液進入前列腺和膀胱周圍間隙，前列腺尿道被拉長，膀胱兩緣受壓升高。膀胱被外滲液所壓，膀胱容量低，下腹皮膚張力增強、變硬，嚴重者下腹部可觸及包塊。外滲早期症狀是病人不安，繼之噁心嘔吐和腹痛。嚴重者面色蒼白，出汗，脈率快，可出現呼吸困難、低血壓和休克。
術中一旦發生外滲或內滲，應儘快中止手術。首先必須止血，並將所有組織碎片從膀胱清除，以免阻塞導管。電凝止血後，插入氣囊導尿管，接尿袋引流，或接吸引器。
14.3 3.稀釋性低鈉血癥（TURP綜合徵）
TURP綜合徵是指在TURP時灌注液外滲或內滲所產生的機體一系列病理生理改變，此併發症是由於灌注液通過開放的靜脈竇或前列腺包膜穿孔進入血管腔內所致。稀釋性低鈉血癥的體徵和症狀以及它的併發症包括收縮壓、舒張壓升高，心動過緩，最終低血壓，虛脫。可發生呼吸急促、呼吸困難、發紺、視覺喪失、昏睡、驚厥。如果是全麻下手術，上述症狀和體徵不易觀察，因爲輔助換氣常不能發現呼吸困難、發紺。在這種情況下，稀釋性低鈉血癥的主要表現是血壓升高、中心靜脈壓升高、腹部膨脹。
輕度外滲作保守處理，但中度和明顯外滲，需做膀胱周圍恥骨上引流，並加強抗生素治療。
稀釋性低鈉血癥要求密切監視中心靜脈壓和血氣、血液丟失、尿排出量和心臟情況，密切動態觀察血清各項生化指標，特別在症狀開始後最初幾小時，可以很快發生電解質紊亂。特殊治療是採取一組使過多的體液迅速排出的措施。如果血清滲透壓和血漿鈉低，經靜脈給40～100mg呋塞米，並嚴密觀察心血管衰竭和腦水腫症狀。關於用高張鹽水，還有不同觀點。但通常都用3%～5%氯化鈉250～500ml靜脈輸入。國內一些作者的經驗是，一旦發現，無論是外滲或是內滲立即酌情靜脈第1次給予20%甘露醇125ml，並加呋塞米20～40mg，必要時過3～4h重複1次（TURP病人多爲高齡，心臟有程度不同的病變，此措施可避免一時性心臟負荷過重），同時做下腹部熱敷，儘快將組織內液體經腎排出。一般輕者2h即恢復正常，重者6h後亦可明顯好轉。