7 概述
全髖關節置換主要爲解除髖關節疼痛，其次爲改進髖關節功能。國際常用的骨水泥固定的人工全髖關節有Charnley、Müller、Aufranc-Turner Calandruccio等類型。這些關節假體柄部上寬下窄，可將與骨水泥交界面的剪力變爲壓力；柄橫斷面常呈長方形，四角爲鈍角以免切割骨水泥；有些柄有縱溝以防柄部旋轉；大部假體有頸託平臺，有不同長度及直徑的頸部；頭的直徑有22mm、28mm、32mm 3種；髖臼杯爲超高分子聚乙烯材料，呈半圓形；凸面有不同的溝槽以利骨水泥固定；杯周邊鑲有金屬定位環（圖3.16.3.2.1-1）。手術相關解剖見下圖（圖3.16.3.2.1-2～3.16.3.2.1-4）。
8 適應症
60歲以上髖關節病變引起髖關節疼痛，不能應用其他手術而只適用頭頸切除病人是全髖關節置換的主要適應證。對於爲要求解決疼痛或改進功能活動的年輕患者也可考慮進行全髖關節置換。具體適應證爲：
1.陳舊性股骨頸骨折，股骨頭和髖臼均已破壞並疼痛而影響功能者。
2.股骨頭缺血性壞死，包括外傷性、特發性、潑尼松或酒精中毒引起的股骨頭缺血性壞死。對於股骨頭缺血性壞死第一、二期，股骨頭、髖臼外形完整，關節間隙正常或稍變窄，經非手術療法不能解除疼痛者，可行頭頸部鑽孔減壓、粗隆間旋轉截骨等手術，以改善症狀。對於三、四期股骨頭壞死的病例，股骨頭已塌陷變形，髖臼已有破壞者，可行全髖關節置換術。雙杯關節置換後療效不佳。
3.有嚴重疼痛的骨關節炎病人，人工股骨頭置換的效果不佳。對於50～60歲髖臼已受累、有嚴重疼痛及功能障礙者，可行全髖關節置換術。
4.類風溼關節炎及強直性脊柱炎 多爲較年輕的患者，由於不可耐受的髖部疼痛或因強直而活動嚴重受限，病人學習、工作及婚姻問題均不易解決；髖關節的畸形常引起其他關節的併發畸形；髖部關節囊及肌肉等軟組織攣縮和纖維化，使關節活動範圍較小，不能進行劇烈活動。此類病人雖年輕，但其生理年齡老化，再加上社會因素的影響，所以，應放寬年齡限制，尤其是雙髖及脊柱受累者，應提早行全髖置換術。術後即使得到有限的關節活動，也會使病人感到大爲方便。
5.髖關節強直 髖關節痛是最主要的手術指徵；單側髖關節生理位置強直而無疼痛者，不是手術指徵。未完全骨性強直的髖關節而有疼痛及畸形可行置換手術。完全骨性強直的髖關節，由於髖畸形位置可引起鄰近關節的退化性骨關節炎，而引起疼痛和不穩定。髖畸形可分爲：①外展、屈曲、外旋畸形，中度外展畸形易引起腰骶關節退行性變，嚴重外展畸形可引起對側髖關節退行性變；②內收、屈曲、內旋畸形，易引起同側膝關節不穩定和退變。對於這些患者應行全髖關節置換術。
6.慢性髖關節脫位 主要包括先天性髖關節脫位、髖臼發育不良，以及因創傷感染導致的陳舊性脫位。由於在幼兒或兒童時期即有髖關節脫位現象，因而造成髖臼、股骨及周圍軟組織相應的病理改變，進行全髖關節置換有其特殊問題。
髖關節半脫位，並有髖關節創傷性關節炎、疼痛或失去功能、45歲以上的患者可考慮置換手術。由於髖臼深度不夠，髖臼上緣斜度較大，影響髖臼杯穩定性，手術中應加深髖臼或行造蓋術。
高位髖脫位，由於髖臼小而淺，股骨頭小而變形，位置上移，股骨髓腔變細，周圍軟組織攣縮，置換手術較困難。高位髖脫位並有嚴重繼發性骨關節炎，髖關節嚴重疼痛，可考慮用特製的人工關節進行全髖關節置換術。
7.關節成形術失敗病例 包括截骨術後，頭頸切除術後以及雙杯人工股骨頭及全髖關節置換術後的病例。再置換手術的主要指徵是髖關節疼痛。關節活動度差或爲了調節肢體長度並不是手術適應證。
需要進行置換術的指證有：①假體鬆動引起的髖關節疼痛；②假體柄部折斷；③假體脫位，手法復位失敗者；④假體造成髖臼磨損而致中心性脫位，並有疼痛者。
8.骨腫瘤 位於股骨頭頸部或髖臼的低度惡性腫瘤，如巨細胞瘤、軟骨肉瘤等，可考慮行人工全髖關節置換。如病變波及大粗隆，則應用特製的人工髖關節進行置換手術。
10 術前準備
1.充分了解並判斷病人全身重要臟器的狀況，包括心電圖、胸片、血沉等檢查，能否耐受手術。瞭解患肢的血管（包括動靜脈）情況，如有無缺血或靜脈栓塞情況。
2.術前幾周停用阿司匹林及抗感染藥物到出凝血時間正常。停用類固醇類藥物。
4.對患肢進行檢查：重點爲髖外展肌肌力，有無引起下肢畸形的肌肉攣縮、皮膚瘢痕等。檢查雙下肢長度、髖部疼痛及活動範圍、步行功能狀況等，並準確記錄。
5.照雙髖關節骨盆X線片，必要時應照脊柱及膝關節X線片，瞭解股骨頭頸損傷缺損範圍，股骨上中段髓腔寬度及皮質骨情況，髖臼破壞及缺損範圍。
12 手術步驟
12.1 1.體位及準備
病人側臥，患側下肢外展，由肋緣到小腿中段進行皮膚滅菌。如有髖內收屈曲畸形，應特別注意大腿內側及會陰部皮膚滅菌。在髖部及會陰鋪無菌巾，皮緣縫合固定。大腿中上1/3到足部用無菌巾包裹，再鋪大孔無菌單。用手術膠膜覆蓋粗隆及臀部皮膚。所有參加手術者均應碘酊、乙醇手部滅菌，着雙層橡皮手套。
12.2 2.切口
採用髖後外側切口，從髂後上棘到粗隆連線的外2/3處開始，向粗隆方向切開皮膚，然後折向大腿外側方向。劈開臀大肌並切斷臀肌在股骨幹上的附着點，內旋髖部，顯露外旋肌羣，在粗隆間隙的附着點顯露梨狀肌閉孔內肌及孖上、下肌羣的上下邊緣，用長止血鉗探到外旋肌羣與髖關節之間，在外旋肌羣深面有較粗的血管，鉗夾外旋肌羣，在止血鉗與肌肉附着點之間切斷外旋肌羣，以減少出血，將外旋肌羣由關節囊上推開，顯露關節囊（圖3.16.3.2.1-5）。
12.3 3.保持下肢等長的測量
在股骨粗隆上方髂骨翼處用粗克氏針釘入髂骨翼內，以此作爲定點。在股骨大粗隆側面突起的最高點處用小刀切一小橫切口作爲另一定點。用長度測量器或滅菌的皮尺測量克氏針到粗隆定點的距離並記錄之（圖3.16.3.2.1-6）。假體安裝後再測量此兩個點的距離長度。如術前雙下肢等長，則安裝假體前後兩個定點的距離長度無改變，說明選用的假體合適，術後病人的雙下肢等長。如術前患肢較健肢短2cm，在安裝假體後二定點長度應較安裝前長2cm，才能保持雙下肢等長。
12.4 4.關節囊的處理
將兩把Hohmann牽開器插入外旋肌與關節囊之間，向兩側翻開肌層，充分顯露關節囊，行I形切開，向兩側翻開關節囊，如無關節屈曲攣縮，前關節囊可以保留，以保持關節的穩定性。將Hohmann牽開器插入關節囊與股骨頭頸間，即可充分顯露股骨頸兩側及後面。
12.5 5.切除股骨頭頸
將髖關節屈曲、內旋、內收，致髖關節脫位。由股骨小粗隆上1～1.5cm到股骨頸外側端與大粗隆相連接處爲截骨線（圖3.16.3.2.1-7）。截骨面應垂直於股骨頸縱軸的冠狀面，無前後傾。用電鋸將股骨頸截斷。股骨頭頸可保留作爲植骨材料。
如髖關節脫位困難，則用兩把Hohmann牽開器緊貼股骨頸兩側骨面插入，保護關節前面軟組織，將股骨頸切斷，內旋翻開股骨幹，再用髖臼鑿將股骨頭挖出。必要時分塊取出。如股骨頭已與髖臼骨性癒合，則需仔細找出髖臼邊緣界線，加以保護，切除髖臼以外的股骨頭頸，再用髖臼銼去除髖臼內骨質。將髖部伸展，在髖臼後緣與股骨粗隆之間插入Hahmann牽開器，向後側翻開，將粗隆推向髖臼外側。在髖臼四周插上Hahmann牽開器向外翻開，即可較好地顯露髖臼。
12.6 6.髖臼骨的處理
爲了觀察髖臼深度及便於磨銼髖臼，必須將髖臼充分顯露。切除髖臼邊緣的盂脣及圓韌帶，並切除髖臼切跡窩內的脂肪和橫韌帶。選用直徑略大於髖臼杯2cm的髖臼銼，置於髖臼內，髖銼的柄部指向病人腰骶關節方向，磨削加深髖臼。髖臼切跡窩底面相當於髖正位片X線片的“淚滴”的外側緣，爲髖臼的最深部位，可作爲加深髖臼最大深度的參考標誌。髖臼磨銼方向很重要，應保持髖臼銼縱軸與骨盆橫軸成45°左右，向內上方加深髖臼，使重力線內移，縮短負重力臂，有利於髖關節的穩定（圖3.16.3.2.1-8）。髖臼上緣的保留十分重要，應避免將髖臼骨上緣銼成向外成角的斜坡狀（因不利於髖臼杯的穩定）。
將髖臼軟骨及部分皮質下骨磨除，保留部分軟骨下骨及其深面的松質骨。用骨鑿或電鑽頭垂直於髖臼骨面，在髂骨做成直徑1cm、深約1cm的骨孔（圖3.16.3.2.1-9）。沿髖臼前側骨外面用手指可觸及髂恥骨的位置後，在此處也做成同樣骨孔。同樣方法在髂坐骨處也做成骨孔。可用刮匙加深骨孔。應注意勿穿透髖臼骨。在髖臼骨其餘骨面上鑿出若干小骨窩。
12.7 7.安放髖臼杯
脈衝沖洗髖臼骨面，清除碎骨及軟組織。骨面可用少量骨臘止血，並從切除的股骨頭上咬出3塊5mm直徑大小的骨塊備用。將髖臼杯置入髖臼，測試髖臼杯的大小是否合適。髖臼杯的邊緣應與髖臼邊緣相齊，髖臼應略大於髖臼杯2～3mm。用紗布填塞髖臼壓迫止血。
調製骨水泥至成團前期（因成團期的骨水泥壓入的深度較淺，不利於固定），壓成餅狀。將髖臼內的紗布取出，再用幹紗布拭去殘血，保持骨面乾燥。將餅狀骨水泥均勻貼於髖臼骨面上，迅速用手指將骨水泥壓入各骨孔內（圖3.16.3.2.1-10）。將備用的3小骨塊呈三角形置於髖臼底面，各骨塊相距1cm左右（圖3.16.3.2.1-11）。
將髖臼帽置入髖臼內，用壓迫器緊壓髖臼杯，此時有些骨水泥由髖臼杯邊緣溢出（圖3.16.3.2.1-12）。植入3塊小骨可保持髖臼底部骨水泥的厚度（圖3.16.3.2.1-13）。
注意保持髖臼杯的方向及角度，應爲外展40°，向前傾10°。壓迫期間壓迫器不應有移動，直到骨水泥固化爲止，以免髖臼杯固定不牢。在骨水泥固化前將髖臼杯溢出的骨水泥刮除（圖3.16.3.2.1-14）。
12.8 8.修整股骨
屈髖90°，屈膝90°，內收內旋髖部，使股骨頸截骨面在切口中顯露，用寬Hohmann牽開器置於股骨粗隆區的底面，將軟組織向下壓迫，則股上端即托出傷口。用圓鑿沿股骨頸斷面的縱軸開一骨槽，在骨槽的外側端近粗隆處用細骨鑿向髓腔方向插入，確定髓腔的位置，以免髓腔銼打穿股骨幹皮質，然後選用粗細合適的髓腔擴大器擴大髓腔（圖3.16.3.2.1-15）。
在圓鑿進入髓腔的位置將髓腔銼沿粗隆邊緣輕輕插入髓腔內，保持髓腔銼在外翻位進髓腔，並注意保持前傾角。當髓腔銼銼齒完全進入髓腔後，將髓腔銼的柄部去除，髓腔銼留在髓腔內（圖3.16.3.2.1-16）。取平臺銼套入髓腔銼，將股骨頸斷面磨平。取股骨頭試樣安在髓腔銼上，將髖關節復位。觀測髖活動範圍，並測量髂骨克氏針到大粗隆定點的距離，看能否保持雙下肢等長。可更換不同長度的股骨頭試樣，調節下肢長度。
將髓腔銼拔出，脈衝沖洗股骨髓腔，吸出血液及殘渣，用幹紗布填入髓腔內壓迫止血。
12.9 9.骨水泥固定股骨柄技術
參照X線上的髓腔寬度，從切除的股骨頭上用環銼取下一骨栓。測量股骨柄的長度，將骨栓推入髓腔內，其深度應比股骨柄的長度多1cm。將髓腔遠端阻塞，再次用紗布將髓內血跡拭乾。如用骨水泥槍填充骨水泥，應將骨水泥槍管伸到髓腔骨栓處，將骨水泥推出，邊推邊退，至髓腔充滿爲止（圖3.16.3.2.1-17）。在骨水泥槍未廣泛應用的情況下，可用手填法。
手填法：將一細塑料管插入骨髓腔深部（因填骨水泥進入髓腔時，髓腔內的氣體會妨礙骨水泥進入，填入骨水泥時塑料管可起到排除空氣的作用）。將骨水泥調和至成團前期，置於手掌上製成圓條狀，用無齒長鑷填入髓腔內。其餘骨水泥用雙拇指法擠入髓腔內。每次擠壓時均先用拇指將髓腔口封閉，再將骨水泥擠進（圖3.16.3.2.1-18），此時可見塑料管內有氣體及血液排出，應將全部骨水泥填入髓腔內，再將塑料管拔除。
將人工股骨頭緊貼大粗隆插入股骨髓腔內，保持人工股骨頭處於外翻位，使人工股骨頭的柄部橫徑與股骨頸斷面的長徑相一致，以保持人工股骨頭10°～15°前傾角。將人工股骨頭插緊，假體的頸託應與股骨頸斷面相貼，壓迫股骨頭至骨水泥固化爲止（圖3.16.3.2.1-19）。
12.10 10.復位
清除髖臼及股骨頸周圍的多餘骨水泥，去除髖臼內的血凝塊及骨碎片，脈衝沖洗創面。關節復位後各方面活動人工關節，觀察其穩定性及活動度。在人工股骨頭頸部周圍留置負壓引流管。外旋肌羣縫合有助於關節穩定。逐層縫合各層組織。