6 概述
起源於大腦鐮旁的腦膜瘤佔顱內腦膜瘤的7.86%～13%，發生率略低於大腦凸面腦膜瘤和矢狀竇旁腦膜瘤，居第3位。腫瘤多位於大腦鐮旁的一側（圖4.3.1.6-1A），也有雙側性者（圖4.3.1.6-1B）。腫瘤一般呈球形，基底寬，突入一側或兩側大腦半球腦實質內。少數爲扁平形，沿大腦鐮匐行向前後伸展，個別可累及大腦鐮旁全長。腫瘤一般埋藏於大腦縱裂內，早期症狀較少，可能出現一側足部或小腿的限局性抽搐，或爲下肢運動性或感覺性先兆的癲癇發作，並可出現一側下肢乏力或感覺異常。如腫瘤爲兩側性生長，則可出現雙下肢運動障礙，容易誤診爲脊髓疾病。腫瘤位於大腦鐮旁前部，可出現精神症狀，位於後部，可出現幻視和同向偏盲甚至失明。腫瘤很大時，出現顱內壓增高症狀。（圖4.3.1.6-2，4.3.1.6-3）
9 術前準備
要與矢狀竇旁腦膜瘤、大腦半球上部的神經膠質瘤鑑別，並查清腫瘤是一側性的還是雙側性的，範圍大小以及血液供應等情況，以便做出合理的手術設計。
1.攝顱骨平片，瞭解有無顱骨局部增生或破壞；有無增粗和紆曲的血管壓跡引向骨質增生或破壞區，有無顱內壓增高的顱骨改變。
2.頸動脈造影或數字減影檢查 主要了解腫瘤供血、血管分佈及腫瘤染色情況。
4.充分備血，常需2000ml以上。
11 手術步驟
11.1 1.頭皮切口
根據腫瘤的部位選擇切口的前後位置，在患側做一側跨中線的皮瓣切口。若腫瘤累及雙側，選擇從瘤體較大的一側進入；若兩側腫瘤大小相仿，則從非優勢半球側進入。
11.2 2.顱骨處理
按矢狀竇旁腦膜瘤切除術開顱方法處理。做一側近中線，前後距離較長的骨瓣，骨瓣中線骨孔間的骨質用咬骨鉗咬除，並可暴露矢狀竇的邊緣，骨瓣翻向顳側（圖4.3.1.6-4）。由於腫瘤位於縱裂深部，顱骨一般不受侵蝕，無需另作特殊處理。
11.3 3.處理硬腦膜
翻開骨瓣後，用窄條明膠海綿上加棉片覆蓋暴露出的矢狀竇邊緣。做成一前後方向長方形基底在竇側的硬腦膜瓣。將硬腦膜瓣翻向矢狀竇，直到竇的邊緣，暴露靠近大腦縱裂的腦皮質。
11.4 4.暴露和切除腫瘤
顯露腦皮質後，在腦表面多看不到腫瘤。在進行有效脫水降低顱內壓的情況下，選擇離腫瘤較近而又無粗大的大腦上靜脈之處，用腦壓板緊靠矢狀竇進入大腦縱裂，將大腦半球向外牽開，暴露大腦鐮，由淺入深直到暴露腫瘤。如果從兩條上行靜脈之間難以暴露腫瘤，也可切斷1條較細的大腦上靜脈，以避免對腦組織的過分牽拉。如暴露腫瘤仍有困難，可避開運動區皮質在額葉或頂葉近中線吸附1塊前後長3cm，寬深各2cm的腦區（圖4.3.1.6-5），即可容易找到腫瘤。暴露腫瘤後，緊貼大腦鐮平面電凝分離腫瘤附着部，逐一電凝切斷進入腫瘤的小動脈，注意不要傷及胼緣動脈與胼周動脈主幹。用取瘤鉗分塊切除腫瘤，電凝分離、切除，反覆進行，直至基底面完全分離，將腫瘤完全切除（圖1.3.4.6-6）。若腫瘤在大腦鐮浸潤生長，可圍繞腫瘤周邊切開大腦鐮，將腫瘤和病變大腦鐮一併切除。由於腫瘤位置深在，如用超聲外科吸引或激光氣化腫瘤組織，則可減少操作上的困難。對於穿過大腦鐮而向對側生長的啞鈴形鐮旁腦膜瘤，可在分塊切淨一側腫瘤後切開大腦鐮，顯露出對側腫瘤，先充分遊離瘤體，然後將腫瘤及其附着的鐮蒂一併切除。下矢狀竇可予以切斷。也可在切除一側腫瘤後，再切開對側硬腦膜，顯露並切除腫瘤，最後切除受累的大腦鐮。
如腫瘤太大或沿大腦鐮廣泛伸延，常需分期手術，以避免強行牽拉損傷腦組織而致殘。
11.5 5.關閉顱腔
腫瘤切除後，術區徹底止血，用生理鹽水沖洗，清除破碎組織及小血塊，殘腔置硅膠管引流。嚴密縫合硬腦膜，蓋回骨瓣，分層縫合頭皮。如腦水腫較重，則不縫合硬腦膜，應行去骨瓣減壓。
12 術中注意要點
1.硬腦膜瓣不宜做得過大，長方形瓣寬2cm左右即可，這樣可避免手術中將大腦半球過度向外牽拉。
2.因腫瘤深在大腦縱裂之中，位置深，暴露腫瘤不能操之過急，只能用腦壓板輕柔地向外牽開一側大腦半球，由淺入深，切忌過度牽拉腦組織。爲此可在運動區和中央靜脈前方的額葉或後方的頂葉近中線處吸除1塊3cm×2cm×2cm的腦組織，即可較好的暴露鐮旁瘤體。
13 術後處理
開顱術後有條件時，應進行ICU術後監護。無監護條件時也應嚴密觀察病人的意識、瞳孔、血壓、脈搏、呼吸和體溫變化，根據病情需要每15min～1h測量觀察1次，並認真記錄。若意識逐步清醒，表示病情好轉；如長時間不清醒或者清醒後又逐漸惡化，常表示顱內有併發症，特別是顱內出血，必要時應做CT掃描，一旦證實，應及時送手術室，清除血腫，徹底止血。有嚴重腦水腫者，則應加強脫水治療。開顱術中出血較多者，術後應注意補充血容量，維持正常血壓。但輸血、補液不宜過多過快，以免加重腦水腫。呼吸道應保持通暢，短期內不能清醒者應行氣管切開。術後應給予吸氧。
麻醉未清醒前應仰臥或側臥。清醒後應予牀頭抬高20°～30°，以利於頭部血液迴流，減輕水腫反應。爲防止墜積性肺炎和褥瘡，應定時翻身，這對癱瘓或昏迷病人尤爲重要。
手術切口有引流者，術後24～48h內應嚴密觀察引流量，敷料溼時應及時更換。拔除引流後，無菌切口一般無需再換藥，直至拆線。但有感染徵象或已感染切口，或有滲漏者應及時更換敷料。
術後24～48h一般不予飲食，以免嘔吐。頻繁嘔吐可增加顱壓，爲術後一大禁忌。吞嚥障礙病人，食物易誤吸入氣管，引起窒息或吸入性肺炎，必須在完全清醒後，試行少量進食，證明無問題時方可進食。昏迷或吞嚥障礙短時間不能恢復者，腸鳴音恢復後可置胃管鼻飼。