6 概述
矢狀竇旁腦膜瘤是指腫瘤基底附着在上矢狀竇壁，腫瘤與上矢狀竇間缺乏腦組織。其發病率僅次於大腦凸面腦膜瘤，佔顱內腦膜瘤總數的18%～24.5%，多見於中老年人。
矢狀竇旁腦膜瘤多數位於矢狀竇一側（圖4.3.1.5-1A），也有少數向兩側生長（圖4.3.1.5-1B）。相應區域的硬腦膜及顱骨常受腫瘤侵犯，引起顱骨增生，有時顱骨增生特別顯著，在顱頂部形成大的骨性包塊，被誤認爲骨瘤（圖4.3.1.5-1C）。也有的引起顱骨破壞，甚至造成顱骨缺損，腫瘤外突，被認爲顱外腫瘤（圖4.3.1.5-1D）。還有些腫瘤不侵犯顱骨，無骨質改變。該類腦膜瘤的血液供應多來自頸內動脈和頸外動脈，主要爲腦膜中動脈，大腦前動脈和大腦中動脈也有分支參與供血。有時還有增粗的頭皮顳淺動脈或枕動脈供血，致使腫瘤供血極爲豐富，增加了手術的操作難度。（圖4.3.1.5-2，4.3.1.5-3A、B，4.3.1.5-4A、B）
9 術前準備
1.攝顱骨平片，瞭解有無顱骨局部增生或破壞；有無增粗和紆曲的血管壓跡引向骨質增生或破壞區，有無顱內壓增高的顱骨改變。
2.行血管造影、上矢狀竇造影或DSA檢查，以明確腫瘤位於上矢狀竇一側或兩側、腫瘤血供來源及側支循環情況、上矢狀竇是否受侵犯或完全閉塞。
4.充分備血，常需2000ml以上。
11 手術步驟
11.1 1.頭皮切口
在預定手術部位做額、額頂或頂枕部馬蹄形皮瓣，皮瓣頂端達中線或越過中線。
11.2 2.顱骨處理
按設計骨瓣形狀，弧形切開骨膜，基底部朝顳側方向將骨膜向兩側稍做分離，可做4～6個骨鑽孔。骨瓣內側緣距中線0.5～1cm，靠中線的骨孔間的骨質最好用咬骨鉗咬除，以免在使用導板和線鋸時損傷矢狀竇或大腦上靜脈，造成大出血。如內側顯露不夠，應再向中線咬除骨質到矢狀竇邊緣。先用剝離子伸至顱骨下硬腦膜外分離粘連，然後翻轉骨瓣。在處理顱骨時，從鑽孔到鋸（切）開顱骨及咬除骨質等整個過程中，應特別注意止血，要儘可能減少出血量。若採用遊離骨瓣常可明顯減少出血。
11.3 3.處理硬腦膜
翻開骨瓣後，如矢狀竇有小出血，可用明膠海綿上加棉片覆蓋止血。止血時不可過度壓迫矢狀竇壁，以免引起矢狀竇反射導致血壓下降。如竇壁有裂口，則行縫合或修補，硬腦膜暴露後，將供應腫瘤的硬腦膜上的動脈逐一縫扎或沿血管走行加以電凝。沿腫瘤邊緣切開硬腦膜，如硬腦膜與腫瘤表面有疏鬆粘連，可邊電凝邊分離，將硬腦膜翻向矢狀竇側。如硬腦膜被腫瘤廣泛浸潤，則不予分離，而是在切除腫瘤時將被浸潤的硬腦膜一併切除。
11.4 4.切除腫瘤
有兩種切除腫瘤的方法：一種方法是將腫瘤從外翻向矢狀竇側，操作如下：找到腫瘤與腦組織交界處，切開蛛網膜，找出腫瘤前後及外側緣與腦組織的分界間隙，用棉片或微型吸引器細緻分離，由淺入深逐步遊離腫瘤，逐一電凝並切斷供血動脈（圖4.3.1.5-5）。如術前腦血管造影已查明主要供血動脈，應爭取首先處理。腫瘤大部分遊離後，將其翻向內側（圖4.3.1.5-6），找出腫瘤附着於矢狀竇壁的基底，小心地予以分離，直至顯示正常的竇壁，以防止腫瘤復發。另一種方法是翻轉硬腦膜後，首先電凝分離腫瘤在矢狀竇的附着部，遊離內側面。注意找出大腦前動脈供應腫瘤的分支，給予夾閉，電凝並切斷，腫瘤前後及外側面的分離仍如前述。將腫瘤與腦組織完全分離後，隨即整個摘除腫瘤（圖4.3.1.5-7）。如一側壁或側壁加頂壁被腫瘤侵犯，可在切除竇壁後取硬腦膜予以修補，如3個竇壁均受侵蝕，竇腔封閉時，可取自體大隱靜脈移植。
當中央靜脈恰好在腫瘤表面走過或嵌入腫瘤組織時（圖4.3.1.5-8），應特別注意保護此靜脈，以免因該靜脈迴流障礙引起對側肢體偏癱等嚴重功能障礙。爲保護中央靜脈，可用顯微外科技術沿靜脈兩旁切開蛛網膜，仔細地將靜脈從腫瘤上游離，然後將腫瘤分成兩半分別切除（圖4.3.1.5-9），或分塊切除腫瘤。在確無損傷中央靜脈的危險時，再按前述方法分離腫瘤並徹底切除腫瘤。亦有報告將中央靜脈切斷，待腫瘤切除後再行吻合者。
11.5 5.關閉顱腔
如未見腫瘤浸潤，可將硬腦膜蓋回並縫合；若有小範圍的硬腦膜受腫瘤浸潤，則需電凝或離焦激光碳化殘留瘤組織後再行縫合；如果硬腦膜受到廣泛侵蝕，則將硬腦膜與腫瘤一併切除，缺損處用顳肌筋膜或帽狀腱膜修補。如骨瓣處顱骨完好，則原位蓋回。部分受損需鑿除病變顱骨或用高功率激光殺滅骨質內瘤細胞，再蓋回骨瓣。蓋迴游離骨瓣時，可使用生物膠粘合固定。若顱骨被腫瘤廣泛侵蝕則除去骨瓣。顱骨缺損是否立即修補，應視腦組織受損程度和術後出現嚴重腦腫脹的可能性大小等因素而定。皮瓣按常規縫合。手術殘腔置硅膠管引流。
12 術中注意要點
1.手術死亡的常見原因是術中失血性休克和手術導致的嚴重腦腫脹。對瘤體較大者，應儘量爭取術前行選擇性供瘤血管栓塞術，並可於術中採用控制性低血壓，儘量爭取整塊切除腫瘤，如此常可減少出血。術中適時應用20%甘露醇速速尿及地塞米松等，以及充分暴露腫瘤，利用顯微外科技術精細操作，可減少腦腫脹反應。
2.保護和處理好矢狀竇是手術成功的關鍵。顱骨鑽孔應離矢狀竇一定距離，近矢狀竇骨孔之間的骨質可在直視下用咬骨鉗咬除，以避免損傷矢狀竇。必要時骨瓣可過中線，顯露出矢狀竇，以便發現出血部位並加以控制，弧形切開硬腦膜時，注意切勿損傷矢狀竇，剝離在矢狀竇處附着的瘤體時，應特別細心。一旦發生矢狀竇出血，可根據情況分別處理。如爲表面點狀出血，可用明膠海綿上加棉片敷貼止血。如竇壁一側破裂，可縫合止血。竇壁破口較大時，可用筋膜覆蓋，四周縫合固定止血，達到修補竇壁的目的。如矢狀竇閉塞，可切除後重建矢狀竇。
3.保護好迴流靜脈，特別是中央靜脈。在切除腫瘤時最好先處理供血動脈，最後處理迴流靜脈。粗大的大腦上靜脈，應儘可能保留，一定要避免撕破和夾閉中央靜脈。
13 術後處理
1.術前曾有癲癇發作或腦電圖顯示有棘波發放，則常規應用抗癲癇藥物。
2.顱內殘腔引流管於術後24～48h內拔除。以後可每日或隔日腰穿放出血性腦脊液，以減輕術後反應。但如顱內壓過高而幕上未做減壓手術，腰穿放腦脊液宜慎重從事。
14 併發症
14.1 1.嚴重的腦腫脹
多由於損傷或夾閉大的迴流靜脈所致。故術中應注意保護重要的迴流靜脈。腦腫脹常發生於術中或手術後1周內，若靠脫水和對症治療未能獲得控制，即應考慮行去骨瓣減壓術，以保全患者生命。
14.2 2.神經功能缺失
發生的原因可能爲摘除腫瘤時損傷正常腦組織或夾閉供血動脈或主要回流靜脈。術中應注意避免上述因素發生。腦水腫亦可引起功能缺失，但可在短期內恢復。
14.3 3.手術區繼發性出血
原因多由於止血不徹底或術中採用控制性低血壓，或失血過多，關閉顱腔前血壓未回升到正常水平，以致術後血壓回升，致病人躁動，發生術區繼發出血。因此摘除腫瘤後，使病人血壓回升到正常水平，再進行徹底止血。術後避免病人躁動。