1 概述
蠶食性（或慢性匐行性）角膜潰瘍（ulcus corneal rodens）是一種慢性、疼痛性角膜潰瘍，初發於角膜周邊部，沿角膜周邊部延伸，再向中央匍行發展，最後累及全角膜，可侵及單眼或雙眼，屬於一種特發性角膜潰瘍，與感染或全身膠原-血管性疾病無關。
1849年Bowman首次描述了該病。1867年德國醫生Albert Mooren對該病作了詳細的報道，並把它作爲一種獨立的角膜病，故該病又稱爲Moorens潰瘍。Albert Mooren將蠶食性角膜潰瘍描述爲周邊角膜的慢性進行性潰瘍，潰瘍的進行緣呈穿鑿樣，主要發生於成年人，很少穿孔。患者通常有劇烈眼痛、畏光和流淚等症狀。大約有25%的患者雙眼發病，但兩隻眼可不在同一時期發病。目前認爲蠶食性角膜潰瘍是一種自身免疫性疾病。
本病在臨牀上比較常見，但由於病因不清，病情頑固，且無特效的治療方法，迄今仍被視爲一種極爲嚴重的致盲性眼病。臨牀表現：初起於瞼裂區角膜緣部，由淺層灰色浸潤發展成邊緣性潰瘍，並逐漸向角膜中央部匐行擴展。經2～3周後，潰瘍的進行緣出現潛掘狀犁溝與稍隆起的懸邊，呈現蠶蝕性。隨着潛掘狀潰瘍緣向前推進，遺留的潰瘍基底逐漸由來自角膜緣的新生血管性組織和上皮所覆蓋，表面不平，略呈咬鑿狀，間有肉芽組織隆起和散在浸潤小竈。從病變開始，表現爲嚴重主覺症狀，劇烈的疼痛，畏光，流淚。疼痛常沿叄叉神經眼支分佈區域放射，局部滴用麻醉劑及口服止痛藥均不易緩解症狀。
Mooren潰瘍目前尚缺乏特效治療方法，總的原則是對輕症者首先採取積極的藥物治療，對療效欠佳或重症患者採取手術治療和藥物治療相結合。近年來已取得90%的治癒率，但仍有復發的病例出現，故對本病仍需要探討其發病機制，才能獲得完全有效的療法。
4 別名
Mooren角膜潰瘍；Mooren氏角膜潰瘍
7 流行病學
蠶食性角膜潰瘍在世界範圍內均屬於少見或罕見的疾病，多見於成年人，迄今所報道的最低發病年齡爲3歲。我國有作者曾報道了36年中連續收治的550例（715隻眼）的臨牀資料，其發病年齡爲14～79歲，平均48.4歲，35歲以上者佔79.5%，男性爲女性的1.35倍，單眼患者佔70%。Kietzman報道了尼日利亞37名蠶食性角膜潰瘍患者，多發於20～30歲的健康男性，發展快，病情重，在6周內累及全角膜，36%的病人發生了角膜穿孔。
Wood和Kaufman根據蠶食性角膜潰瘍患者的發病年齡、臨牀表現和預後等，將該病分爲兩型：Ⅰ型爲良性型，常爲單眼發病，患者的年齡常在35歲以上，發展慢，疼痛輕，藥物和手術的治療效果好；Ⅱ型爲惡性型，常爲雙眼發病，病情較重，發展快，疼痛重，患者年齡常在35歲以下，對治療的反應差。Schanzlin報道在良性型蠶食性角膜潰瘍中，25%爲雙眼患者，多發生於老年人，沒有種族差異，男女之比爲3∶2；在惡性型中，75%爲雙眼患者，多發生於年青人，黑人多見，男女之比3∶l。
8 病因
蠶食性角膜潰瘍確切的病因尚不十分清楚。Koeppe（1918）和Rodigina（1934）認爲Mooren潰瘍與細菌感染有關。到20世紀40年代，很多學者又認爲該病與某些病毒感染有關。Kuriakose（1963）發現6例Mooren潰瘍均合併鉤蟲病，故認爲本病與腸寄生蟲感染有關。Brown（1969）發現Mooren潰瘍的潰瘍緣結膜組織內膠原酶活性顯著增高，故認爲本病與結膜組織內膠原酶的活性有密切關係。多數學者認爲該病可能是體液免疫爲主、細胞免疫爲輔自身免疫性疾病。
9 發病機制
儘管蠶食性角膜潰瘍的病因尚不清楚，但愈來愈多的證據表明本病是一種自身免疫性疾病。蠶食性角膜潰瘍鄰近的球結膜組織中有大量漿細胞、淋巴細胞、組織細胞、巨噬細胞等浸潤。結膜組織中膠原酶活性增高。蠶食性角膜潰瘍患者存在許多免疫異常現象：患者血清中存在抗人角膜上皮和結膜上皮的循環抗體；潰瘍鄰近的球結膜組織中有免疫球蛋白IgG、IgM以及C3沉積；患者血清中循環免疫複合物明顯高於對照組。
已證實細胞免疫和體液免疫參與了本病的發病。蠶食性角膜潰瘍患者對角膜抗原存在陽性的巨噬細胞移動抑制反應，患者血清中T抑制細胞減少，T輔助細胞/T抑制細胞大於1∶1；病變局部大量的角膜上皮細胞、基質細胞、球結膜上皮細胞異常表達HLA-DR或HLA-DQ抗原，患者血清抗角膜基質特異蛋白的抗體滴度升高。
研究表明，角膜的外傷、感染或全身性疾病改變了正常角膜的抗原，導致補體活化，中性粒細胞浸潤和釋放膠原酶等免疫反應。角膜壞死釋放出更多的抗原，這一惡性循環連續進行，直到角膜基質被破壞。
10 蠶食性角膜潰瘍的臨牀表現
有劇烈眼痛、畏光、流淚及視力下降。蠶食性角膜潰瘍通常以周邊角膜的灰白色浸潤起病。然後發生角膜上皮脫落和基質溶解，最終發展爲一種慢性、疼痛性、進行性、周邊性的角膜潰瘍。潰瘍向周邊角膜和中央角膜進展並可累及角膜緣，潰瘍向中央角膜的進行緣呈穿鑿樣。潰瘍鄰近的球結膜和鞏膜常有炎性浸潤和水腫。
隨着蠶食性角膜潰瘍進展，潰瘍可以向3個方向發展：向周邊角膜、中央角膜以及很少的情況下向鞏膜發展。在潰瘍進行緣的後方，潰瘍可癒合，表現爲角膜再上皮化和新生血管長入。通常伴有角膜瘢痕形成和變薄。癒合的角膜仍然混濁。有時，潰瘍區殘留的角膜僅由後彈力膜和少部分角膜後基質組成，上方由角膜上皮覆蓋。周邊角膜瘢痕形成所致的不規則散光引起視力下降。如果中央角膜受累及，視力將永久受到損害。
近20年來，已經有了蠶食性角膜潰瘍大宗病例的報道。國外報道，臨牀上有2種類型的蠶食性角膜潰瘍，第1種類型爲良性型，潰瘍比較侷限，通常爲單眼，多見於老年患者，一般沒有劇烈眼痛，藥物和手術治療效果好。第2種類型爲惡性型，可發生於任何年齡，但主要見於青年患者，常爲雙眼發病，藥物和手術治療的效果差，發生潰瘍穿孔的可能性大。不論在患者的年齡，雙眼患者的角膜潰瘍穿孔率和複發率明顯高於單眼患者，雙眼發病者可能是蠶食性角膜潰瘍的嚴重型或惡性型。
12 實驗室檢查
1.全血細胞計數和分類、血小板計數、血沉、類風溼因子、補體結合試驗、抗核抗體、抗中性粒細胞胞漿抗體、熒光螺旋體抗體吸收試驗等。目的是排除了其他疾病以後，才能做出蠶食性角膜潰瘍的診斷。
2.病理學檢查 蠶食性角膜潰瘍的球結膜和角膜標本的光鏡觀察顯示球結膜的上皮層和基底膜有大量淋巴細胞和漿細胞浸潤；深層基質層完整，但有大量巨噬細胞浸潤；Descents膜和內皮層完整；中層基質層成纖維細胞活性增高，膠原板層排列紊亂；淺層基質層血管長入，漿細胞和淋巴細胞浸潤；上皮層和Bowmans層可缺失。潰瘍的進行緣大量中性粒細胞浸潤，淺層基質溶解，浸潤的中性粒細胞脫顆粒。潰瘍進展時，潰瘍邊緣下的深層角膜被累及，淺層基質有大量的成纖維細胞聚集。病變處無明顯血管炎。潰瘍癒合過程中，潰瘍鄰近的球結膜有大量嗜酸性細胞。有些病例炎症可累及角膜緣部的鞏膜。
14 診斷
蠶食性角膜潰瘍是特發性的。不伴有可引起周邊性角膜潰瘍的任何全身性疾病。應進行詳細檢查，尋找隱匿的全身性疾病，進行詳盡的病史採集和體格檢查，以及綜合性的實驗室檢查以做出診斷。
1.慢性、進行性的病史。
2.難以控制的眼痛，沿角膜緣進展並向角膜中央進展，具有穿鑿樣潛行緣的潰瘍等臨牀表現。
4.排除其他疾病。
15 鑑別診斷
蠶食性角膜潰瘍的診斷是排除性的。儘管角膜潰瘍有典型的形態，但必須排除其他幾種周邊性角膜潰瘍。因爲周邊性角膜溶解和環形浸潤也見於膠原血管性疾病，例如類風溼性關節炎、結節性動脈炎、系統性紅斑狼瘡、Wegeners肉芽腫等疾病。在上述全身性疾病中，角膜潰瘍也表現爲周邊角膜的浸潤，沿角膜緣進展或向角膜中央發展。然而，膠原血管性疾病的病史和陽性的血清學檢測結果（包括類風溼因子、抗核抗體、抗中性粒細胞胞漿抗體等）均有助於與蠶食性角膜潰瘍相鑑別。
合併有瞼緣炎的葡萄球菌性周邊性角膜炎與蠶食性角膜潰瘍的鑑別在於前者無明顯眼痛，在角膜浸潤和角膜緣之間有一透明區，局部應用皮質類固醇治療後潰瘍迅速好轉。
Terriens周邊角膜變性是一種周邊角膜變薄的疾患，通常位於上方周邊角膜，雙眼發病，一般不伴有眼痛和炎症。角膜上皮完整，變薄區緩慢向角膜中央進展，但很少累及中央角膜，沒有穿鑿樣邊緣，脂質沉着通常見於角膜變薄區的前緣，常伴有角膜新生血管。
16 蠶食性角膜潰瘍的治療
Mooren潰瘍目前尚缺乏特效治療方法，總的原則是對輕症者首先採取積極的藥物治療，對療效欠佳或重症患者採取手術治療和藥物治療相結合。近年來已取得90%的治癒率，但仍有復發的病例出現，故對本病仍需要探討其發病機制，才能獲得完全有效的療法。
16.1 免疫抑制治療
（1）糖皮質激素：對Mooren潰瘍患者幾乎均採用糖皮質激素藥物，常用潑尼松1～2mg/kg，口服，每晨1次。或氫化可的松100mg，加入10%葡萄糖液中，靜脈滴注，1次/d。療程3～5天。局部可用糖皮質激素和抗生素眼水滴眼，每2小時1次。因爲糖皮質激素類藥物能抑制免疫性炎症浸潤，但另一方面它可能激活膠原酶，使組織自溶的速度加快，故在應用糖皮質激素滴眼的同時，應加用膠原酶抑制劑。
（2）膠原酶抑制劑：常用3%半胱氨酸眼水滴眼，每2小時1次。也可用2.5%依地酸鈉溶液滴眼，每2小時1次。臨牀上常用的是自家血清滴眼，每2小時1次。因爲血清中含有α2球蛋白，具有抑制膠原酶活性的作用，並且可刺激角膜上皮再生和促進組織修復。
（3）環磷酰胺：是細胞毒性藥物，能同時抑制細胞和體液免疫。可以單獨應用，也可以和糖皮質激素聯合應用。常用量爲200mg，加入生理鹽水20ml中，靜脈緩慢注射，1次/d，總量不超過2g。在應用前和應用中應常規檢查外周血白細胞總數。白細胞總數在4000個/mm3以下應停藥。
（4）全身免疫抑制藥應用有許多嚴重毒性作用。口服環孢素A治療Mooren潰瘍已有成功的報道。另外環孢素和FK506的滴眼劑治療Mooren潰瘍，也能起到明顯減輕炎症和降低術後複發率的效果。
16.2 其他藥物治療
可應用非甾體類抗炎劑，如吲哚美辛、雙氯酚酸鈉等。如有繼發感染，應加用抗生素眼水滴眼；合併有葡萄膜炎時，應散瞳。
16.3 手術治療
（1）結膜切除術：結膜切除的寬度爲5～10mm，以避免術後因病變組織殘留而導致復發。因單純結膜切除術的複發率較高，故術中常在切除球結膜的同時，灼烙該區的球筋膜囊，以清除復發的病理因素。對病變區的角鞏膜組織，可以聯合切除，灼烙、冷凍治療，可能會收到比單純球結膜切除更好的效果。
（2）部分板層角膜移植術：臨牀常取用半月形或環狀移植，根據潰瘍竈切除的範圍與形狀，確定植片的形狀。植片與植牀的邊緣對合要整齊和緊密貼合，剪切供體植片時應略大於植牀1mm。潰瘍竈切除的範圍，在角膜側應大於病變區1mm，在鞏膜側應大於2mm，深度接近後彈力層。角膜緣的病變區球結膜應同時切除5mm，該區域的球筋膜囊應同時灼烙切割。保留的球結膜不需要縫合在鞏膜上，術後裸露的角鞏膜面可有新生上皮修復。
（3）全板層角膜移植術：對角膜病變範圍較廣，或病變區已侵犯瞳孔區者，應作角膜全板層移植術。同時，應作球結膜環切聯合筋膜囊灼割，範圍應在5mm以上，還可同時行羊膜覆蓋術。如果病變又累及鞏膜組織，應同時行帶有供體鞏膜板層的全角膜板層移植術。
（4）穿透性角膜移植術：病變活動期一般不應行穿透性移植，但在病變結瘢穩定以後考慮增視效果時再作穿透性移植術。
有研究表明角膜移植治療Mooren潰瘍時，新鮮供體比乾燥保存的供體術後複發率低。再者，應用乾燥保存供體聯合羊膜移植治療Mooren潰瘍也取得良好效果。值得注意的是，手術是治療Mooren潰瘍的一個方面，術後局部和全身合理的免疫抑制藥的應用是保證手術成功的另一重要措施。
18 蠶食性角膜潰瘍的預防
無有效預防手段。