GBZ 291—2017 職業性股靜脈血栓綜合徵、股動脈閉塞症或淋巴管閉塞症的診斷

職業衛生 診斷標準 中華人民共和國國家職業衛生標準 職業病診斷與處理

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1 拼音

GBZ 291—2017 zhí yè xìng gǔ jìng mài xuè shuān zōng hé zhēng 、gǔ dòng mài bì sāi zhèng huò lín bā guǎn bì sāi zhèng de zhěn duàn

2 英文參考

Diagnosis of occupational femoral venous thrombosis syndrome,femoral artery occlusion or lymphatic vessel occlusion

3 基本信息

ICS  13.100

C 60

中華人民共和國國家職業衛生標準 GBZ 291—2017《職業性股靜脈血栓綜合徵、股動脈閉塞症或淋巴管閉塞症的診斷》(Diagnosis of occupational femoral venous thrombosis syndrome,femoral artery occlusion or lymphatic vessel occlusion)由中華人民共和國國家衛生和計劃生育委員會於2017年05月18日《關於發佈〈職業性急性甲醇中毒的診斷〉等11項國家職業衛生行業標準的通告》(國衛通〔2017〕5 號)發佈,自2017年11月01日起實施。

4 發佈通知

關於發佈《職業性急性甲醇中毒的診斷》等11項國家職業衛生行業標準的通告

國衛通〔2017〕5 號

現發佈《職業性急性甲醇中毒的診斷》等11項國家職業衛生行業標準,其編號和名稱如下:

GBZ 53—2017 職業性急性甲醇中毒的診斷(代替GBZ 53—2002);

GBZ 63—2017 職業性急性鋇及其化合物中毒的診斷(代替GBZ 63—2002);

GBZ 84—2017 職業性慢性正己烷中毒的診斷(代替GBZ 84—2002);

GBZ 90—2017 職業性氯乙烯中毒的診斷(代替GBZ 90—2002);

GBZ 94—2017 職業性腫瘤的診斷(代替GBZ 94—2014);

GBZ 227—2017 職業性傳染病的診斷(代替GBZ 227—2010);

GBZ 288—2017 職業性激光所致眼(角膜、晶狀體、視網膜)損傷的診斷

GBZ 289—2017 職業性溴丙烷中毒的診斷

GBZ 290—2017 職業性硬金屬肺病的診斷

GBZ 291—2017 職業性股靜脈血栓綜合徵、股動脈閉塞症或淋巴管閉塞症的診斷

GBZ 292—2017 職業性金屬及其化合物粉塵(錫、鐵、銻、鋇及其化合物等)肺沉着病的診斷

上述標準自2017年 11 月1 日起施行,GBZ53—2002、GBZ 63—2002、GBZ 84—2002、GBZ 90—2002、GBZ 94—2014、GBZ 227—2010同時廢止。

特此通告。

國家衛生計生委

2017年5月18日

5 前言

本標準的第6章爲推薦性的,其餘爲強制性的。

根據《中華人民共和國職業病防治法》制定本標準。

本標準按照GB/T 1.1—2009給出的規則起草。

本標準負責起草單位:首都醫科大學附屬北京朝陽醫院

本標準參與起草單位:首都醫科大學附屬北京世紀壇醫院、大連市職業病防治院、遼寧省職業病防治院、河北省保定市職業病防治所、北京疾病預防控制中心、河北省衡水市衛生監督所。

本標準主要起草人:夏玉靜、郝鳳桐、張楊、郝昆、程美琴、薛長江、張望德、沈文彬、程向東、孫素梅、馬雪松、張君、賈斌。

6 標準正文

職業性股靜脈血栓綜合徵、股動脈閉塞症或淋巴管閉塞症的診斷

6.1 1 範圍

本標準規定了職業性股靜脈血栓綜合徵、股動脈閉塞症或淋巴管閉塞症(限於刮研作業人員)的診斷及處理原則。

本標準適用於職業活動中長期從事刮研作業而致的股靜脈血栓綜合徵、股動脈閉塞症或淋巴管閉塞症的診斷及處理。

6.2 2 規範性引用文件

下列文件對於本文件的應用是必不可少的。凡是注日期的引用文件,僅注日期的版本適用於本文件。凡是不注日期的引用文件,其最新版本(包括所有的修改單)適用於本文件。

GB/T 16180 勞動能力鑑定 職工工傷與職業病致殘等級

WS 339 下肢動脈硬化閉塞症診斷

6.3 3 術語和定義

下列術語和定義適用於本文件。

3.1

深靜脈血栓形成 deep venous thrombosis,DVT

血液在深靜脈腔內異常凝結,阻塞靜脈管腔,導致靜脈迴流障礙,引起遠端靜脈高壓、肢體腫脹、疼痛及淺靜脈擴張等臨牀症狀,可造成不同程度的慢性深靜脈功能不全,嚴重時可致殘。

3.2

血栓後綜合徵  post-thrombotic syndrome

繼發於DVT的慢性靜脈症狀和(或)體徵。症狀包括:患肢疼痛、沉重感、腫脹、痙攣、瘙癢、麻刺感。體徵包括:水腫(往往早期出現)、皮脂硬化皮膚及皮下組織呈深褐色增厚伴有壓痛)、皮膚溼疹樣改變、繼發性靜脈擴張或曲張、潰瘍形成。不同的患者會有不同的症狀組合,可間斷性或持續性發作。股靜脈血栓綜合徵即爲股靜脈血栓綜合徵,可參照此定義。

3.3

急性下肢缺血 acute lower limb ischemia

下肢動脈因各種原因導致管腔的突然狹窄或閉塞,出現肢體供血不足,循環障礙被稱爲急性下肢缺血。受累肢體突然出現疼痛(pain)、蒼白(pallor)、無脈(pulselessness)、麻痹(paralysis)、感覺異常(paraesthesia)是急性下肢缺血的典型臨牀表現,即“5P”徵。

3.4

踝肱指數 ankle-brachial index

踝部動脈(通常取脛後動脈或足背動脈)收縮壓與肱動脈收縮壓的最高值之比,通過肢體的節段性壓力測量獲得,是基本的無損傷動脈缺血狀態評估手段。

3.5

下肢淋巴水腫 lower-limb lymphedema

先天淋巴管發育不全或後天性疾病致使淋巴液通道阻塞,使淋巴迴流障礙所引起的下肢水腫,基本的病理改變爲淋巴管不同程度的阻塞所造成。臨牀表現爲單側或雙側肢體的持續性、進行性腫脹,或伴有丹毒感染反覆發作。

6.4 4 診斷原則

根據長期從事刮研作業職業史,依據作業側下肢出現股靜脈血栓綜合徵、股動脈閉塞症或淋巴管閉塞症相應臨牀表現及輔助檢查結果,結合職業衛生學調查資料,綜合分析,排除其他原因所致的類似疾病,方可診斷。

6.5 5 診斷

6.5.1 5.1 股靜脈血栓綜合徵

依據有明確的作業側股靜脈血栓病史,或血管超聲檢查提示有血栓殘留、股靜脈縮窄或不同程度的靜脈瓣返流,作業側下肢可出現疼痛、痙攣、沉重感、感覺異常、瘙癢、水腫皮膚硬結、色素沉着、潮紅、靜脈擴張、小腿擠壓痛、潰瘍等不同臨牀表現進行診斷。

6.5.2 5.2 股動脈閉塞症

依據作業側下肢出現急性缺血表現,如疼痛、蒼白、無脈、麻痹感覺異常等臨牀表現,結合彩色多普勒檢查作業側股動脈狹窄或閉塞,參考作業側肢體踝肱指數進行診斷(見WS 339)。

6.5.3 5.3 淋巴管閉塞症

依據作業側下肢出現進行性腫脹、皮膚增厚、過度角化、潰瘍等臨牀表現,結合MRI檢查具有淋巴水腫的特徵性改變,可參考淋巴水腫分期進行診斷。

6.6 6 處理原則

6.6.1 6.1 股靜脈血栓綜合徵治療

6.1.1 日常防護:擡高患肢、下肢規律運動。

6.1.2 加壓治療:彈力襪、彈力繃帶及充氣加壓治療等。

6.1.3 藥物治療:靜脈活性藥物、擴血管藥物等。

6.1.4 手術治療:“戴戒”手術或腔內介入治療等。

6.6.2 6.2 股動脈閉塞症治療

6.2.1 日常防護:改善下肢循環、適當下肢功能鍛鍊。

6.2.2 藥物治療:抗凝藥物、擴血管藥物治療。

6.2.3 手術治療:介入球囊擴張、下肢人工或自體血管轉流術等。

6.6.3 6.3 淋巴管閉塞症治療

6.3.1 日常防護:認真清洗保持患肢乾燥,休息時擡高患肢,防止感染和積極治療感染

6.3.2 物理治療:手法按摩、彈力繃帶或三級壓力彈力襪、烘綁療法、間歇性加壓驅動療法等。

6.3.3 手術治療:淋巴迴流重建和病變組織切除術。

6.6.4 6.4 其他處理

如需勞動能力鑑定,按GB/T 16180處理。

6.7 7 正確使用本標準的說明

參見附錄A。

6.8 8 踝肱指數

見附錄B。

6.9 9 淋巴水腫分期

參見附錄C。

7 附錄

7.1 附錄A(資料性附錄)正確使用本標準的說明

A.1 刮研作業指刮研作業人員使用高硬度的刮刀、測量工具,以手工操作的方式,邊研點邊測量,邊刮研加工,使工件達到工藝上規定尺寸、幾何形狀、表面粗糙度等要求的一項精加工工序。具體操作是:刮研者身體前傾,雙手握持刮刀,刀柄與大腿的上部相抵,雙腳前後岔開站穩。刮研時,刀刃落在研點的邊緣,用手下壓刮刀,雙膝前弓,靠腿部和臀部的推動使刮刀前移至研點的終點完成刮研。刮研的頻率一般掌握在40次/min~80次/min。

A.2 刮研作業所致股靜脈血栓綜合徵、股動脈閉塞症或淋巴管閉塞症均屬於周圍血管病,具有共同的臨牀表現,如患肢疼痛、發涼、怕冷、燒灼感、水腫,嚴重時出現壞疽和潰瘍。但從發病原因、機理、臨牀表現等方面還是有疾病各自特點,爲三個並列疾病。診斷標準依據各個疾病特點及受累肢體損傷的程度、部位、範圍制定。

A.3 刮研作業可使股動脈內膜損傷、增厚、鈣化、狹窄甚至閉塞,在刮研作業時腹股溝受壓,出現突發股動脈閉塞,作業側肢體可有疼痛、蒼白、無脈、運動障礙感覺異常等急性肢體缺血的典型特徵性表現,故刮研作業所致股動脈閉塞症可按急性下肢缺血進行診斷。踝肱指數在WS 339中認定爲最基本的無損傷血管檢查方法,可以初步評估動脈阻塞和管腔狹窄程度,是判斷外周動脈缺血的嚴重程度重要參數。踝肱指數可爲診斷下肢動脈缺血性疾病提供客觀依據(見附錄B),但不作爲診斷分級的依據。

A.4 刮研作業可使腹股溝局部受壓,造成作業側肢體淋巴管繼發性損害,引起淋巴管管腔狹窄、閉塞,淋巴液迴流障礙,致使淋巴液滯留在組織間隙,臨牀表現爲作業側肢體的持續性、進行性腫脹,淋巴管閉塞症臨牀表現可參考淋巴水腫分期(見附錄C),淋巴水腫分期不作爲淋巴管閉塞症分級依據。

A.5 彩色多普勒超聲檢查在《2014慢性下肢靜脈疾病診斷與治療中國專家共識》中認定是下肢靜脈疾病首選的輔助檢查手段,在美國血管外科協會(SVS)和美國靜脈論壇(AVF)公佈的指南中獲得1A級推薦。靜脈血栓綜合徵彩色多普勒超聲聲像圖特點:靜脈內徑縮小甚至閉塞,內壁毛糙、增厚;血栓機化與靜脈壁混成一體;血栓常爲中強回聲或強回聲,邊界不規則,附着於管壁,或位於瓣膜竇處,或呈帶狀位於管腔內;彩色多普勒血流充盈隨再通程度有所不同,乏式動作或擠壓小腿放鬆後可見病變段靜脈瓣膜出現反流。

A.6 彩色多普勒超聲檢查可評價動脈疾病血流的動力學狀態頻譜的變化,用於判斷下肢動脈缺血性疾病的解剖位置和狹窄程度。動脈閉塞症彩色多普勒超聲聲像圖特點:表現爲血管走行迂曲,血管壁不規則增厚,內膜的連續性中斷、粗糙,彩色多普勒顯示局部血流充盈缺損,血流束變細,狹窄處和靠近其下游呈現雜色血流信號。血管完全阻塞者,則顯示彩色血流中斷,狹窄或閉塞的動脈周圍可見側枝循環血管,狹窄或閉塞病變常呈節段性,好發於動脈分叉處,一處或多處動脈主幹彎曲區域。

A.7  MRI檢查是淋巴水腫重要的輔助檢查手段,能清晰地顯示增生擴張的集合淋巴管淋巴幹及乳糜池,以及組織乳糜返流的程度和範圍。刮研作業使淋巴管閉塞引起慢性淋巴水腫,肢體的MRI圖像特徵爲:皮下組織層明顯增厚伴廣泛水腫,肌膜層以下組織往往不受累及,增厚的皮下組織層內可見擴張的真皮下淋巴管粗大的充滿液體的裂隙,使皮下組織呈典型的網絡狀或蜂窩狀結構。T1加權圖像上,水腫組織呈低信號。T2加權圖像上爲高信號,與皮下脂肪形成清楚的信號對比。

A.8 刮研作業者在操作時,刮刀可以抵在左側或右側腹股溝處,或雙側輪流作業,且三種疾病有可能同時存在,故建議三種疾病診斷名稱書寫格式如下:

a)職業性刮研作業所致(雙側、左或右側)股靜脈血栓綜合徵

b)職業性刮研作業所致(雙側、左或右側)股動脈閉塞症;

c)職業性刮研作業所致(雙側、左或右側)下肢淋巴管閉塞症。

7.2 附錄B(規範性附錄)踝肱指數

B.1 測量要求:測量患者應排空膀胱,至少安靜休息5 min,測量前2 h~4 h內不可吸菸、飲酒、喝茶或咖啡。室內保持安靜明亮,避免室溫過高或過低,理想室溫21℃左右。

B.2 測量方法:使用多普勒血流探測儀和多普勒探頭,測量時分別置12 cm×40 cm的袖帶於雙上臂,用多普勒探頭於上臂橈動脈或尺動脈動脈處獲取信號,測得雙側肱動脈收縮壓,取兩者中的高值。再置相同的袖帶於一側踝部,用多普勒探頭於脛後動脈、足背動脈處分別獲取信號,測得踝部收縮壓,取其高值。踝部收縮壓高值/上臂肱動脈收縮壓高值即爲該側肢體ABI,同法測量對側肢體ABI。計算的ABI值應記錄到小數點後第2位。

B.3 ABI<0.40:提示重度外周動脈缺血。ABI 0.40~0.90:提示輕、中度外周動脈缺血。ABI 0.91~1.30:屬臨界值。

7.3 附錄C(資料性附錄)淋巴水腫分期

2013國際淋巴學會在《外周淋巴水腫的診斷和治療專家共識》中把淋巴水腫分爲三期:

a)淋巴水腫Ⅰ期:肢體水腫,按壓見凹陷,持續擡高後水腫消退,輕微組織纖維化或無纖維質地欠柔軟;

b)淋巴水腫Ⅱ期:患肢明顯增粗,水腫肢體不出現凹陷,肢體擡高時水腫能減輕,組織由軟變硬,纖維化明顯,皮膚發生過度角化,生長乳突狀瘤;

c)淋巴水腫Ⅲ期:嚴重的晚期水腫皮膚組織極度纖維化,常伴有嚴重表皮角化及棘狀物生成,整個肢體異常增粗,皮膚增厚,粗糙呈大象腿樣改變,又稱爲象皮腫

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