3 基本信息
ICS 13.100
C 60
中華人民共和國國家職業衛生標準 GBZ 290—2017《職業性硬金屬肺病的診斷》（Diagnosis of occupational hard metal lung disease）由中華人民共和國國家衛生和計劃生育委員會於2017年05月18日《關於發佈〈職業性急性甲醇中毒的診斷〉等11項國家職業衛生行業標準的通告》（國衛通〔2017〕5 號）發佈，自2017年11月01日起實施。
4 發佈通知
關於發佈《職業性急性甲醇中毒的診斷》等11項國家職業衛生行業標準的通告
國衛通〔2017〕5 號
現發佈《職業性急性甲醇中毒的診斷》等11項國家職業衛生行業標準，其編號和名稱如下：
GBZ 53—2017 職業性急性甲醇中毒的診斷（代替GBZ 53—2002）；
GBZ 63—2017 職業性急性鋇及其化合物中毒的診斷（代替GBZ 63—2002）；
GBZ 84—2017 職業性慢性正己烷中毒的診斷（代替GBZ 84—2002）；
GBZ 90—2017 職業性氯乙烯中毒的診斷（代替GBZ 90—2002）；
GBZ 94—2017 職業性腫瘤的診斷（代替GBZ 94—2014）；
GBZ 227—2017 職業性傳染病的診斷（代替GBZ 227—2010）；
GBZ 288—2017 職業性激光所致眼（角膜、晶狀體、視網膜）損傷的診斷；
GBZ 291—2017 職業性股靜脈血栓綜合徵、股動脈閉塞症或淋巴管閉塞症的診斷；
GBZ 292—2017 職業性金屬及其化合物粉塵（錫、鐵、銻、鋇及其化合物等）肺沉着病的診斷。
上述標準自2017年 11 月1 日起施行，GBZ53—2002、GBZ 63—2002、GBZ 84—2002、GBZ 90—2002、GBZ 94—2014、GBZ 227—2010同時廢止。
特此通告。
國家衛生計生委
2017年5月18日
5 前言
本標準的第6章爲推薦性的，其餘爲強制性的。
根據《中華人民共和國職業病防治法》制定本標準。
本標準按照GB/T 1.1—2009給出的規則起草。
本標準參加起草單位：江蘇省疾病預防控制中心、青島市職業病防治院、山東省疾病預防控制中心、湖南省職業病防治院、章丘市疾病預防控制中心、無錫市疾病預防控制中心、南京大學鼓樓醫院、濰坊市人民醫院、江蘇省泰州市疾病預防控制中心、淄博市職業病防治院。
本標準主要起草人：閆永建、丁幫梅、陳豔霞、李西西、焦燕妮、羅英男、李穎、宋平平、範曉麗、王超、杜厚波、張明、侯傳之、於維松、陳金東、李巍、秦宏、孟凡青、姜峯傑、孟軍、胡金妹、田東、曹殿鳳、戴偉榮。
6 標準正文
職業性硬金屬肺病的診斷
6.1 1 範圍
6.2 2 規範性引用文件
下列文件對於本文件的應用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，僅注日期的版本適用於本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用於本文件。
GB/T 16180 勞動能力鑑定 職工工傷與職業病致殘等級
GBZ 57 職業性哮喘診斷標準
GBZ 60 職業性過敏性肺炎的診斷
6.3 3 術語和定義
下列術語和定義適用於本文件。
3.1
硬金屬 hard metal
以碳化鎢（WC）爲主要成分，以鑽（Co）爲粘結材料，加入少量其他金屬（如鈦、鎳、鈮、鉭、鉬、鉻、釩等）碳化物，經粉末冶金工藝製成的一類硬質金屬合金。
3.2
硬金屬肺病 hard metal lung disease; hard metal pneumoconiosis
由於反覆或長期吸入硬金屬粉塵引起的肺間質性疾病，其特徵性病理改變爲鉅細胞間質性肺炎。
3.3
鉅細胞間質性肺炎 giant cell interstitial pneumonia；GIP
肺泡腔內大量多核巨細胞沉積，並伴有肺間質炎症及纖維化爲主要病理特徵的肺瀰漫性病變。
6.4 4 診斷原則
根據反覆或長期吸入硬金屬粉塵的職業接觸史、以呼吸系統損害爲主的臨牀表現、肺部影像學異常改變，結合肺組織病理學及實驗室檢查結果，參考工作場所職業衛生學和職業健康監護資料，綜合分析，排除其他原因引起的類似病變，方可診斷。
6.5 5 診斷
5.1 診斷至少要同時符合5.2、5.3、5.4三個條件，仍不能明確診斷者，加做5.5。
5.2 有明確的反覆或長期吸入硬金屬粉塵的職業接觸史。如果硬金屬粉塵接觸史不明確，可行下列實驗室檢測，符合其中一項者可確認：
a） 測定所接觸粉塵中含有鎢、鈷成分；
5.3 具有相應的呼吸系統臨牀表現：
a） 多數患者慢性起病，出現不同程度的咳嗽、咳痰、胸悶或胸部緊束感、進行性呼吸困難等症狀。肺部可聞及爆裂音、捻發音或哮鳴音。
b） 部分患者表現爲過敏性哮喘和過敏性肺炎，參照GB257和GB260診斷。
5.4 肺部影像學表現：
a）胸片：急性期典型改變爲雙肺野磨玻璃樣改變，可見邊緣模糊的粟粒樣或腺泡狀小結節影，或片狀緻密影。慢性期主要表現爲線狀、細網狀或網結節影。晚期或嚴重病例可見瀰漫性間質纖維化、牽拉性支氣管擴張及蜂窩狀肺。
b） 高分辨率CT （HRCT）：急性期可表現爲肺野薄霧狀密度減低或磨玻璃影、斑片狀影、瀰漫模糊小結節影。慢性期可見磨玻璃影、線條影、網格影、小結節影及實變影，可侷限或瀰漫分佈。可見小葉間隔不規則增厚，支氣管血管束增粗、僵直、扭曲，不規則索條影，侷限性肺氣腫徵，晚期可見囊狀影和／或蜂窩樣改變。
5.5 肺組織病理學檢查：特徵性病理表現爲鉅細胞間質性肺炎（ GIP）樣改變；少數表現爲其他間質病變。
6.6 6 處理原則
6.6.1 6.1 治療原則
6.1.2 對症處理：根據病情適量使用腎上腺糖皮質激素，可給予吸氧、抗過敏、抗感染、止咳、平喘、抗纖維化等治療。
6.6.2 6.2 其他處理
如需勞動能力鑑定，按GB/T 16180處理。
6.7 7 正確使用本標準的說明
參見附錄A。
7 附錄
7.1 附錄A（資料性附錄）正確使用本標準的說明
b） 硬金屬工具生產：如鎢鋼球、鎢鋼銑刀、齒輪刀具、螺紋刀、拉刀、銑刀、鉸刀、鑽頭、車刀、牙具、噴絲板等的生產；
c） 硬金屬應用：如使用硬金屬工具進行切削、研磨、磨削、鑽探、鑿巖等，鎳氫電池（儲氫合金粉）生產等。
A.2 根據國內外病例報道，硬金屬接觸至發病的時間差異較大，表現爲過敏性哮喘或過敏性肺炎者發病時間較短，慢性起病者接觸時間較長，一般1年以上。
A.3 所接觸粉塵中鎢、鈷成分測定可採用X射線熒光光譜分析；肺組織或肺泡灌洗液中鎢、鈷成分測定可採用電感耦合等離子發射光譜法（Inductively coupled plasma mass spectrometry，ICP-MS）、電子探針顯微分析（electron probe microanalyzer, EPMA）或X線衍射能譜分析（energy dispersion X-ray microanalysis）。
A.4 尿鈷可作爲硬金屬粉塵的近期接觸指標，採集工作週末班末尿（指5日工作制／周，第5日下班前1h之內尿），可採用原子吸收分光光度法或電感耦合等離子體質譜法測定。測定時應注意排除非職業途徑暴露（如服用維生素B12，植入鈷金屬人工關節、接受鈷放射治療等）所導致的尿鈷增高。因目前我國尚未制訂尿鈷標準測定方法及生物接觸限值，故本標準未將該指標列入。美國政府工業衛生學家協會尿鈷生物接觸限值爲工作週末班末尿鈷15μg/L;日本的生物接觸限值爲工作週末班末尿鈷35μg/L。
A.5 硬金屬肺病的診斷，肺部影像學表現異常爲必須條件，首先以胸片篩查，胸片無法確診者，再行胸部HRCT檢查。HRCT能更加清晰顯示肺部的異常改變，特別是早期病變，可以防止漏診、誤診，提高診斷準確率。
A.6 肺組織病理學檢查有助於硬金屬肺病診斷的確立，在肺部影像學診斷不明確時進行。可採用支氣管鏡、胸腔鏡、CT引導下肺穿刺取材活檢，支氣管鏡簡單易行但取材少，胸腔鏡取肺活檢效果更好，目前應用較多。硬金屬肺病典型的病理學特徵爲GIP，但後者並非硬金屬肺病所特有，查不到多核巨細胞也不能排除硬金屬肺病的診斷。爲提高肺組織病理檢查陽性率，應注意挑選病變密集部位，儘量避開纖維化嚴重的區域。肺組織病理學檢查非特異性GIP樣改變時，可行肺組織中鈷、鎢成分測定，作爲病因診斷的重要依據。
A.7 肺功能對病情判定有參考價值。硬金屬肺病早期肺功能檢查可見彌散功能降低，進一步可見不同程度的限制性通氣功能障礙，肺容量下降。
9 《職業性硬金屬肺病的診斷》解讀
硬金屬工具應用較廣，可用於高速切削、鑽空、研磨以及拋光其它金屬或硬質材料。長期或反覆接觸硬金屬粉塵可以引起硬金屬肺病的發生。2013年我國對《職業病分類和目錄》進行了調整，在職業性其他呼吸系統疾病中，新增加了職業性硬金屬肺病。起草組通過查閱國內外相關文獻、彙總國內外硬金屬肺病病例、現場調查、作業工人健康檢查，同時結合收集的現有病例，參考歐盟等相關指南起草了《職業性硬金屬肺病的診斷》。本標準規定了職業性硬金屬肺病的診斷及處理原則，可爲全國各級醫療衛生機構和疾病預防控制機構提供診斷技術支撐，對指導正確的診斷、急救、治療和康復具有重要意義。
需重點說明的幾個問題
（1）硬金屬的生產、應用企業：常見的硬金屬作業崗位有：1）硬金屬生產：如混料、壓制、燒結等工序；2）硬金屬工具生產：如鎢鋼球、鎢鋼銑刀、齒輪刀具、螺紋刀、拉刀、銑刀、鉸刀、鑽頭、車刀、牙具、噴絲板等生產過程；3）硬金屬應用：如使用硬金屬工具進行切削、研磨、磨削、鑽探、鑿巖等，鎳氫電池（儲氫合金粉）生產等。
（2）肺部影像學表現異常爲硬金屬肺病的診斷必需條件。首先以胸片篩查，胸片無法確診者，再行胸部HRCT檢查。HRCT能更加清晰顯示肺部的異常改變，特別是早期病變，對觀察病情演變過程、鑑別診斷，都具有非常重要的價值，可以防止漏診、誤診，提高診斷準確率。
（3）肺組織病理學檢查有助於硬金屬肺病診斷的確立。但病理學檢查爲創傷性檢查，所以本標準將硬金屬肺病的病理學檢查作爲在綜合分析職業史、臨牀表現、影像學檢查不能明確診斷時的檢查手段。硬金屬肺病典型的病理學特徵爲鉅細胞間質性肺炎樣改變，但後者並非硬金屬肺病所特有，查不到多核巨細胞也不能排除硬金屬肺病的診斷。肺組織病理檢查不特異時，可行肺組織中硬質金屬成分測定，查見鈷、鎢成分，可作爲病因診斷的重要依據。