GBZ 227—2017 職業性傳染病的診斷

中華人民共和國國家職業衛生標準 職業病診斷與處理 傳染病 職業衛生 傳染病診斷和治療方案 診斷標準

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1 拼音

GBZ 227—2017 zhí yè xìng chuán rǎn bìng de zhěn duàn

2 英文參考

Diagnosis of occupational infectious disease

3 基本信息

ICS 13.100

C 60

中華人民共和國國家職業衛生標準 GBZ 227—2017《職業性傳染病的診斷》(Diagnosis of occupational infectious disease)由中華人民共和國國家衛生和計劃生育委員會於2017年05月18日《關於發佈〈職業性急性甲醇中毒的診斷〉等11項國家職業衛生行業標準的通告》(國衛通〔2017〕5 號)發佈,自2017年11月01日起實施,代替GBZ 227—2010,GBZ 227—2010同時廢止。

4 發佈通知

關於發佈《職業性急性甲醇中毒的診斷》等11項國家職業衛生行業標準的通告

國衛通〔2017〕5 號

現發佈《職業性急性甲醇中毒的診斷》等11項國家職業衛生行業標準,其編號和名稱如下:

GBZ 53—2017 職業性急性甲醇中毒的診斷(代替GBZ 53—2002);

GBZ 63—2017 職業性急性鋇及其化合物中毒的診斷(代替GBZ 63—2002);

GBZ 84—2017 職業性慢性正己烷中毒的診斷(代替GBZ 84—2002);

GBZ 90—2017 職業性氯乙烯中毒的診斷(代替GBZ 90—2002);

GBZ 94—2017 職業性腫瘤的診斷(代替GBZ 94—2014);

GBZ 227—2017 職業性傳染病的診斷(代替GBZ 227—2010);

GBZ 288—2017 職業性激光所致眼(角膜、晶狀體、視網膜)損傷的診斷

GBZ 289—2017 職業性溴丙烷中毒的診斷

GBZ 290—2017 職業性硬金屬肺病的診斷

GBZ 291—2017 職業性股靜脈血栓綜合徵、股動脈閉塞症或淋巴管閉塞症的診斷

GBZ 292—2017 職業性金屬及其化合物粉塵(錫、鐵、銻、鋇及其化合物等)肺沉着病的診斷

上述標準自2017年 11 月1 日起施行,GBZ53—2002、GBZ 63—2002、GBZ 84—2002、GBZ 90—2002、GBZ 94—2014、GBZ 227—2010同時廢止。

特此通告。

國家衛生計生委

2017年5月18日

5 前言

本標準的第6章爲推薦性的,其餘爲強制性的。

根據《中華人民共和國職業病防治法》制定本標準。本標準按照GB/T 1.1—2009給出的規則起草。

本標準代替GBZ 227—2010《職業性傳染病診斷標準》;與GBZ 227—2010相比主要修改內容如下:

——修改了範圍;

——修改了規範性引用文件;

——修改了診斷總則;

——修改了職業性布魯氏菌病臨牀表現的表述內容;

——分則中增加了萊姆病艾滋病兩種職業性傳染病的診斷條款;

——附錄A中增加了職業性萊姆病和職業性艾滋病兩種傳染病職業史確認特異性實驗室檢查、    職業衛生學調查、鑑別診斷和處理原則相關的內容;

——增加了規範性附錄B艾滋病指徵性疾病C組臨牀表現;

——增加了資料性附錄C職業接觸感染艾滋病病毒處理程序

本標準負責起草單位:黑龍江省第二醫院、遼寧省職業病防治院。

本標準參加起草單位:吉林省職業病防治院、黑龍江省牡丹江林業中心醫院

本標準主要起草人:宋莉、李曉軍、蔣軼文、石冬梅、李丹丹、鄭元春、邢軍、石耀輝。本標準所代替標準的歷次版本發佈情況爲:

——GBZ 227—2010。

6 標準正文

職業性傳染病的診斷

6.1 1 範圍

本標準規定職業性傳染病的診斷及處理原則。

本標準適用於《職業病分類和目錄》所列職業性傳染病的診斷及處理。

6.2 2 規範性引用文件

下列文件對於本文件的應用是必不可少的。凡是注日期的引用文件,僅注日期的版本適用於本文件。凡是不注日期的引用文件,其最新版本(包括所有的修改單)適用於本文件。

GB/T 16180 勞動能力鑑定 職工工傷與職業病致殘等級

GBZ 88 職業性森林腦炎診斷標準

WS 269 布魯氏菌病診斷標準

WS 283 炭疽診斷標準

WS 293 艾滋病艾滋病病毒感染診斷標準

6.3 3 診斷原則

依據確切的病原生物(病原體職業接觸史,具有相應的臨牀表現及特異性實驗室檢查陽性結果,結合職業衛生學、流行病學調查資料,綜合分析,排除其他原因所致的類似疾病,方可診斷。

6.4 4 總則

4.1 具有確切的病原生物(病原體職業接觸史。

4.2 有明確的傳染病臨牀表現和特異性實驗室檢查結果。

6.5 5 分則

6.5.1 5.1 布魯氏菌病

5.1.1 從事接觸布魯氏菌的相關職業,如獸醫、畜牧、屠宰、畜產品加工(乳、肉、皮毛)、疫苗和診斷製品生產、研究、應用及從事布魯氏菌病防治的工作人員。

5.1.2 布魯氏菌病診斷應同時具備下列各項(按WS 269執行):

a) 急性期出現間斷或持續數日乃至數週發熱(包括低熱),伴有多汗乏力肌肉關節疼痛等;

查體可發現部分患者淋巴結、肝、脾和睾丸腫大,少數患者可出現各種皮疹或黃疸

慢性期患者多表現爲骨關節系統神經系統損害;

b) 實驗室檢查血清檢查試管凝集試驗補體結合試驗抗人球蛋白試驗)任何一項爲陽性或從病人血液骨髓、其他體液排泄物等任一種培養物中分離到布魯氏菌。

6.5.2 5.2 炭疽

5.2.1 從事接觸炭疽桿菌相關職業,如屠宰、獸醫、畜牧、畜產品加工(乳、肉、皮毛)、疫苗和診斷製品生產、研究、應用及從事炭疽防治等的工作人員。

5.2.2 炭疽診斷應同時具備下列各項(按WS 283執行):

a) 至少具備一種類型炭疽的臨牀表現(如皮膚炭疽肺炭疽、腸炭疽腦膜炎炭疽敗血症炭疽);

b) 顯微鏡檢查,發現皮膚潰瘍的分泌物、痰、嘔吐物、排泄物、血液腦脊液標本中大量兩端    平齊、呈串聯狀排列的革蘭陽性桿菌,同時細菌培養分離炭疽芽胞桿菌血清炭疽特異性抗體滴度呈4倍或4倍以上升高。

6.5.3 5.3 森林腦炎

5.3.1 從事接觸森林腦炎病毒相關職業,並有蜱叮咬史。

5.3.2 森林腦炎診斷明確,按GBZ 88執行。

6.5.4 5.4 萊姆病

5.4.1 從事接觸伯氏疏螺旋體相關職業,可有蜱等吸血節肢動物叮咬史。

5.4.2 萊姆病診斷應同時具備a)中至少一項和b)中至少一項:

a) 臨牀表現:

1) 遊走性紅斑,叮咬部位紅斑、丘疹、中心部位水皰壞死

2) 發熱頭痛咽痛肌肉痛等類似感冒症狀,伴有局部或全身淋巴結腫大;

3) 中樞周圍神經系統炎症,如腦膜炎、顱神經根炎、脊神經根炎、腦脊髓炎

4) 晚期有骨關節損害,如關節炎皮膚出現硬化萎縮、肢端皮炎等。

b) 實驗室檢查

1) 血清體液腦脊液關節液、尿液)中檢測到高滴度伯氏疏螺旋體特異性抗體

2) 雙份血清特異性抗體滴度2倍及以上增高;

3) 受損組織切片血液體液塗片中的病原體直接檢測陽性

4) 組織體液中伯氏疏螺旋體PCR檢查DNA陽性。

6.5.5 5.5 艾滋病(限於醫療衛生人員和人民警察)

5.5.1 職業感染的判定:

a) 醫療衛生人員和人民警察在從事人類免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus,HIV)感染者或艾滋病病人的防治和管理等活動中,有可能造成HIV意外感染,意外接觸24h內檢測HIV抗體爲陰性,隨訪期內HIV抗體陽轉的接觸者,爲職業接觸感染

b) 對於意外接觸者在接觸前、後6個月內發生過易感染艾滋病病毒行爲,或者有線索顯示接觸者感染病毒不是來自本次職業接觸感染的,應當根據需要進行分子流行病學檢測,並根據檢測結果判定感染感染病毒是否來自本次職業接觸

5.5.2 艾滋病的診斷應具有下列一項(按WS 293執行):

a) HIV感染和CD4細胞<200/mm3

b) HIV感染和至少一種成人艾滋病指徵性疾病(C組臨牀表現)。

6.6 6 處理原則

6.6.1 6.1 治療原則

6.1.1 一般治療:適當休息,必要時隔離

6.1.2 病原治療:使用療效確切的抗生素抗病毒藥物。

6.1.3 對症治療:消除或減輕病原體所致的病理損害,維護機體內環境穩定,減輕病人痛苦。

6.1.4 支持治療:提高機體免疫力,給予心理治療康復治療等。

6.6.2 6.2 其他處理

如需勞動能力鑑定,按GB/T 16180處理。

6.7 7 正確使用本標準的說明

參見附錄A。

6.8 8 艾滋病指徵性疾病C組臨牀表現

見附錄B。

6.9 9 職業接觸感染艾滋病病毒處理程序

參見附錄C。

7 附錄

7.1 附錄A(資料性附錄)正確使用本標準的說明

7.1.1 A.1 定義

職業性傳染病是指作業員在職業活動中接傳染病的病原生物(病原體)所引起的疾病。

7.1.2 A.2 關於診斷原則

A.2.1 職業接觸史的確認:具有染疫(布魯氏菌病炭疽)動物或其產品密切接觸史;病原體直接接觸史;醫療衛生人員和人民警察在從事HIV感染者或艾滋病病人的防治和管理等活動中意外感染HIV;在林區、草原等地工作時有蜱等吸血節肢動物叮咬史。

A.2.2 職業性布魯氏菌病、職業性炭疽、職業性森林腦炎、職業性艾滋病的臨牀表現及特異性實驗室檢查項目和方法分別參照WS 269、WS 283、GBZ 88和WS 293。

A.2.3 職業衛生學調查的內容主要包括作業人員與染疫動物、人員或其產品接觸方式、接觸時間、防護措施、職業病危害因素的識別等。

A.2.4 需要鑑別的主要疾病如下:

1) 職業性布魯氏菌病:與風溼熱傷寒副傷寒結核感染性多發性神經根炎、病毒性腦炎等    鑑別。

2) 職業性炭疽:與肺鼠疫、馬鼻疽肺病變、細菌性痢疾等鑑別。

3) 職業性森林腦炎:與其他致病原所致中樞神經系統感染急性腦血管病、顱腦外傷代謝障礙    疾病、癲癇中毒性腦病、心因性精神障礙等鑑別。

4) 職業性萊姆病:與梅毒皮疹、結締組織病森林腦炎病毒性腦炎結核性腦膜炎風溼類風溼性關節炎心肌病、急性單核細胞增多症等鑑別。

5) 職業性艾滋病:與傳染性單核細胞增多症結核結締組織病先天性免疫缺陷病、特發性    CD4細胞減少症、何杰金氏病、假性艾滋病綜合徵等鑑別。

7.1.3 A.3 關於職業性森林腦炎

職業性森林腦炎的診斷及處理原則以GBZ 88爲準。

7.1.4 A.4 職業性艾滋病的職業感染確認和實驗室要求

A.4.1 職業接觸艾滋病病毒應提供“艾滋病病毒職業暴露個案登記表”和“職業暴露感染艾滋病病毒調查結論”。

A.4.2 艾滋病病毒抗體核酸序列同源性等實驗室項目檢測需在經省級衛生計生行政部門驗收合格的艾滋病檢測確證和監測篩查實驗室進行。

A.4.3 窗口期:從HIV侵入機體到血清HIV抗體轉爲陽性的時間。在窗口期檢測不出HIV抗體。

A.4.4 隨訪期:指發生職業接觸之後6個月。醫療衛生機構應當分別在接觸24h內及之後的第4、8、12周和第6個月抽血複查。對於接觸者存在基礎疾患或免疫功能低下,產生抗體延遲等特殊情況的,隨訪期可延長至1年。

7.1.5 A.5 HIV感染的判定

應具有HIV抗體確證試驗陽性血液分離出HIV毒株;或者具有急性HIV感染綜合徵流行病學史且不同時間的兩次HIV核酸檢測結果均爲陽性。從HIV感染到出現艾滋病症狀需經過平均7年~8年的潛伏期HIV感染需要給予及時治療和定期檢測

7.1.6 A.6 職業性傳染病的診斷命名

按照WS 269、WS 283、GBZ 88和WS 293的要求,不同疾病有各自的分期、分型及分度,因此職業性傳染病診斷證明書中應加以明確,宜按照下列格式書寫:

職業性布魯氏菌病(xxx期)

職業性炭疽(xxx型)

職業性森林腦炎(xxx度)

職業性萊姆病

職業性艾滋病

7.1.7 A.7 關於處理原則

7.1.7.1 A.7.1 隔離

A.7.1.1 布魯氏菌病萊姆病不需隔離

A.7.1.2 炭疽潛伏期爲12h~12d,皮膚炭疽隔離至創口痊癒,痂皮脫落;其他類型炭疽症狀消失後分泌物或排泄連續培養2次陰性方能取消隔離

A.7.1.3 森林腦炎按GBZ 88執行。

A.7.1.4 HIV感染艾滋病處理原則參照GBZ/T 213和《艾滋病診療指南》。

7.1.7.2 A.7.2 預後

分佈魯氏菌病、萊姆病病例及時治療預後良好,艾滋病炭疽病病死率高。

7.2 附錄B(規範性附錄)艾滋病指徵性疾病C組臨牀表現

艾滋病指徵性疾病(C組臨牀表現)包括:

a) HIV消耗綜合徵

b) 肺孢子肺炎

c) 食管念珠菌感染

d) 播散性真菌病(球孢子菌病組織胞漿菌病);

e) 反覆發生細菌性肺炎,近6個月≥2次;

f) 慢性單純皰疹病毒感染超過1個月;

g) 任何的內臟器官單純皰疹病毒感染

h) 鉅細胞病毒感染性疾病(除肝、脾、淋巴結以外);

i) 肺外結核病;

j) 播散性非結核分枝桿菌病

k) 反覆發生的非傷寒沙門菌敗血症

1) 慢性隱孢子蟲病(伴腹瀉,持續1個月以上);

m) 慢性等孢子蟲病;

n) 非典型性播散性利什曼病

o) 卡波西肉瘤

p) 腦或B細胞非霍奇金淋巴瘤

q) 浸潤宮頸癌

r) 弓形蟲腦病;

s) 肺外隱球菌病,包括隱球菌腦膜炎

t) 進行性多竈性腦白質病

u) HIV腦病;

v) 有症狀的HIV相關性心肌病腎病

7.3 附錄C(資料性附錄)職業接觸感染艾滋病病毒處理程序

7.3.1 C.1 職業接觸後個人處理程序

醫療衛生人員及人民警察等在職業活動發生艾滋病病毒職業暴露後,應當及時就近到醫療機構進行局部緊急處理,並在1h內報告用人單位。

7.3.2 C.2 職業接觸後用人單位處理程序

用人單位應當在個人暴露發生後2h內向轄區內的處置機構報告,並提供相關材料,配合處置工作。

7.3.3 C.3 職業接觸醫療衛生機構處理程序

C.3.1 處置機構在接到用人單位報告後,應當立即組織人員開展感染危險性評估諮詢、預防性治療和實驗室檢測工作,收集、保存接觸暴露源的相關信息,填寫“艾滋病病毒職業暴露個案登記表”和“艾滋病病毒職業暴露事件彙總表”,並將“艾滋病病毒職業暴露事件彙總表”上傳至艾滋病綜合防治信息系統。處置機構應當按照要求在隨訪期內開展隨訪檢測,及時更新相關信息

C.3.2 處置機構對暴露情況進行感染危險性評估時,應當首先了解暴露源是否攜帶艾滋病病毒。對於不清楚感染狀況的暴露源,應當在暴露當日採集其樣本進行檢測

C.3.3 對存在艾滋病病毒職業暴露感染風險暴露者,處置機構應當在發生暴露24h內採集其血樣檢測艾滋病病毒抗體,若抗體初篩檢測陰性需要在隨訪期內進行動抗體檢測;若抗體初篩檢測陽性,進行抗體確證檢測,若抗體確證爲陽性,視爲暴露感染,將感染者轉介到相關醫療衛生機構規定進行隨訪干預和抗病毒治療。

C.3.4 在隨訪期內,暴露艾滋病病毒抗體發生陽轉的,處置機構應當及時報告調查機構,並會同用人單位提交以下材料:暴露者完整的“艾滋病病毒職業暴露個案登記表”;暴露者接觸過暴露源的相關信息暴露者與用人單位存在勞動或人事關係等相關證明材料,並寫明工種、工作崗位;暴露源攜帶艾滋病病毒的證明材料;暴露者在隨訪期內的艾滋病病毒抗體檢測報告。

C.3.5 調查機構組織臨牀、檢驗流行病學相關領域專家對收到的材料進行審覈,必要時可以到處置機構進行覈實。調查機構出具的調查結論應當書面告知當事人和用人單位,並作爲職業病診斷的重要依據。

9 職業性傳染病的診斷》解讀

2010年原衛生部發布了《職業性傳染病診斷標準》,該標準爲職業性傳染病的診斷和處理提供了有力依據。但是限於當時《職業病分類和目錄》的內容,標準僅包含有職業性森林腦炎布魯氏菌病炭疽3類傳染病。按照我國職業病防治工作的實際情況,2012年《職業病分類和目錄》進行了調整,將“萊姆病”和“艾滋病(限於醫療衛生人員和人民警察)”增加到職業性傳染病的診斷目錄中。

萊姆病在亞、歐、美、非、大洋洲等的70多個國家的病例逐年增加,估計年發病30萬人左右,成爲對人類危害最爲嚴重的疾病之一。我國發病區域有29個省、市、自治區,19個省、市、自治區存在萊姆病自然疫源地,林區、山區野外作業人員患病風險非常高,目前我國尚沒有統一的萊姆病診斷標準等。

自1995年艾滋病在我國進入快速增長期以來,相關的醫務人員、公安民警等職業暴露人員遭受艾滋病病毒感染或患上艾滋病的情況時有發生,並呈逐年上升趨勢。2001年我國制定了《HIV /AIDS診斷標準及處理原則》,相關職業病診斷標準尚未制定。

本次修訂主要目的是將“職業性萊姆病”和“職業性艾滋病(限於醫療衛生人員和人民警察)”補充進《職業性傳染病的診斷》中,增加職業性萊姆病和職業性艾滋病的診斷指標和相關內容。

修訂的主要內容:

(一)修訂了診斷範圍和規範性應用文件

將“本標準適用於職業接觸生物因素所致傳染病的診斷及處理”修訂爲“本標準適用於《職業病分類和目錄》所列傳染病的診斷及處理”,利於爲增加新的職業性傳染病打下基礎。增加了引用規範性應用文件:WS 293 艾滋病艾滋病毒感染診斷標準。

(二)完善了診斷原則

依據確切的病原生物(病原體)職業接觸史,具有相應的臨牀表現及特異性實驗室檢查陽性結果,結合職業衛生學、流行病學調查資料,綜合分析,排除其他原因所致的類似疾病,方可診斷。

(三)調整了診斷總則

4.1  具有確切的病原生物(病原體)職業接觸史;

4.2 具有相應傳染病的臨牀表現和特異性實驗室檢查結果。

(四)調整了職業性布魯氏菌病部分臨牀表現的表述

(五)分則中增加了萊姆病的診斷條款

因在統計的1874例確診的萊姆病病例中有明確叮咬史的849例,只佔45.3%,其餘均有疫區暴露史。所以標準中表述爲“職業性暴露爲從事接觸伯氏疏螺旋體作業,可有蜱等吸血節肢動物叮咬史”。

標準中規定職業性萊姆病應1項臨牀表現並有實驗室檢查中的任意1項才能確診。

(六)增加了艾滋病的診斷條款

標準中對職業性感染HIV 的確認主要依據2015年發佈的《職業暴露感染艾滋病病毒處理程序規定》,參照《血源性病原體職業接觸防護導則》(GBZ/T213)和《職業暴露感染艾滋病病毒處理程序規定》的內容,對艾滋病職業暴露做了限定,在確定診斷起點、診斷條款和處理原則的內容中依據了《艾滋病艾滋病病毒感染診斷標準》(WS 293)和中華醫學會感染病學分會艾滋病學組編寫的《艾滋病診療指南(2011版)》中的內容。

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