2 基本信息
《1型糖尿病臨牀路徑（2016年縣級醫院版）》由國家衛生計生委辦公廳於2016年12月2日《國家衛生計生委辦公廳關於實施有關病種臨牀路徑的通知》（國衛辦醫函〔2016〕1315號）印發。
3 發佈通知
國衛辦醫函〔2016〕1315號
各省、自治區、直轄市衛生計生委，新疆生產建設兵團衛生局：
爲進一步推進深化醫藥衛生體制改革，規範診療行爲，保障醫療質量與安全，我委委託中華醫學會組織專家制（修）訂了一批臨牀路徑；同時，對此前印發的有關臨牀路徑進行了整理。現將上述共1010個臨牀路徑一併在中華醫學會網站（網址http://www.cma.org.cn/kjps/jsgf/）發佈，供衛生計生行政部門和醫療機構參考使用。請各地衛生計生行政部門指導醫療機構結合實際，細化分支路徑並組織實施。同時，要落實以下要求，進一步提高臨牀路徑管理水平和實施效果。
一、推進臨牀路徑管理與醫療質控和績效考覈相結合
要充分發揮臨牀路徑作爲醫療質量控制與管理工具的作用，實施醫療服務全程管理，同時將臨牀路徑管理有關要求納入績效考覈管理，保障醫療質量與安全。
二、推進臨牀路徑管理與醫療服務費用調整相結合
要注重研究臨牀路徑實施後醫療服務的收費情況，科學測算相關疾病醫療費用，合理控制醫療費用，進一步減輕羣衆看病就醫負擔。
三、推進臨牀路徑管理與支付方式改革相結合
通過臨牀路徑合理測算單病種付費、按疾病相關診斷組付費（即DRGs付費）等支付方式的支付標準，有效推動支付方式改革。
要提高臨牀路徑實施與管理的信息化水平，提高臨牀路徑實施效率，加強對臨牀路徑的實時管理和全面統計分析。
國家衛生計生委辦公廳
2016年12月2日
4 臨牀路徑全文
4.1 一、1型糖尿病臨牀路徑標準住院流程
4.1.1 （一）適用對象。
第一診斷爲1型糖尿病（不伴急性併發症）（ICD-10：E10.112及E10.2-E10.9）
4.1.2 （二）診斷依據。
根據《臨牀治療指南-內分泌及代謝性疾病分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社，2005年），《臨牀技術操作規範-內分泌及代謝性疾病分冊》（中華醫學會編著，人民軍醫出版社，2005年），《中國1型糖尿病診治指南》（2012年，中華醫學會糖尿病學分會編著），ISPAD兒童及青少年糖尿病臨牀實踐指南（2014年）。
1.達到糖尿病診斷標準。
（1）有糖尿病症狀（典型症狀包括煩渴、多飲、多尿和不明原因的體重下降等）者滿足以下標準中一項即可診斷糖尿病：
（2）任意時間血漿葡萄糖≥11.1mmmol/L（200mg/dl）；
（3）空腹（禁食時間大於8小時）血漿葡萄糖≥7.0mmmol/L（126mg/dl）；
（4）75g葡萄糖負荷後2小時血漿葡萄糖≥11.1mmmol/L（200mg/dl）。
2.具備1型糖尿病特點：
（1）通常兒童或青少年起病，部分成年起病，起病迅速，症狀明顯，中度至重度的臨牀症狀，包括體重下降、多尿、煩渴、多飲、體型消瘦、酮尿或酮症酸中毒等。
（2）空腹或餐後的血清C肽水平低或缺乏；可出現免疫標記：胰島素自身抗體（IAA）、胰島細胞抗體（ICA）、穀氨酸脫羧酶抗體（GAD）等；需要胰島素治療；可伴有其他自身免疫性疾病。
3.分型：（1）免疫介導（1A型）可分急性起病和緩髮型，後者若在成人發病，又稱爲成人晚發型自身免疫性糖尿病（LADA）；（2）特發性（1B型） 無免疫機制參與的證據。 還有一種比急性起病發病更快的稱爲暴發性1型糖尿病，是β細胞短時間內大量破壞導致高血糖和酮症酸中毒且無自身免疫反應證據的一種疾病。
4.1.3 （三）選擇治療方案的依據。
根據《臨牀治療指南-內分泌及代謝性疾病分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社，2005年），《臨牀技術操作規範-內分泌及代謝性疾病分冊》（中華醫學會編著，人民軍醫出版社，2005年），《中國1型糖尿病診治指南》（2012年，中華醫學會糖尿病學分會編著），ISPAD兒童及青少年糖尿病臨牀實踐指南（2014年）。
1.糖尿病宣傳知識教育和自我管理指導（參照《中國糖尿病護理及教育指南》（中華醫學會糖尿病病學分會編撰，2009年））。
2.醫學營養治療（參照《中國糖尿病醫學營養治療指南》（中華醫學會糖尿病學分會編著，2013年））。
3.運動指導（參照《中國糖尿病運動治療指南》（中華醫學會糖尿病學分會編著，2012年））
4. 評估低血糖風險；血糖監測（參照《中國血糖監測臨牀應用指南》（中華醫學會糖尿病學分會，2011年）。
4.1.4 （四）進入路徑標準。
1.第一診斷必須符合ICD-10：E10.112及E10.2- E10.9 1型糖尿病（不伴急性併發症）疾病編碼。
2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨牀路徑流程實施時，可以進入路徑。
4.1.5 （五）住院期間檢查項目。
1.必需的檢查項目：
（2）全天毛細血管血糖譜（三餐前、三餐後2小時、睡前、必要時0點、3AM等）；
（6）併發症相關檢查（新診斷糖尿病和病程超過5年定期複診者）：尿微量白蛋白或尿白蛋白/肌酐比值、24h尿蛋白定量、評估腎小球濾過率估算值（eGFR）、眼底檢查、糖尿病周圍神經病變基本體格檢查等。
（1）血酮檢測（POCT）、β-羥丁酸、血乳酸，胰島β細胞自身抗體（ICA、GAD、IAA等），血糖基本控制後行混合餐C肽釋放試驗、精氨酸試驗或胰高血糖素試驗（病情允許時），動態血糖監測（血糖未達標和/或血糖波動較大者）；
（2）相關免疫指標，自身抗體（抗甲狀腺抗體等），內分泌腺體功能評估（甲狀腺、腎上腺、性腺、甲狀旁腺、垂體）；
（3）併發症相關檢查：免散瞳眼底照相、神經傳導速度、踝-肱指數（ABI）、超聲心動圖、勁動脈和下肢血管彩超。
4.1.6 （六）選擇用藥。
（1）餐前短效（或速效）和睡前中效（長效或長效類似物）胰島素方案；
（2）三餐前短效和早晚餐前中效胰島素方案；
2.口服降糖藥：在胰島素規範治療的基礎上，必要時可聯用二甲雙胍、葡萄糖苷酶抑制劑（參照藥品介紹使用）。
3.對症治療。
4.1.7 （七）出院標準。
4.沒有需要住院處理的併發症和/或合併症。
4.1.8 （八）變異及原因分析。
1.出現急性併發症（酮症酸中毒、高滲性昏迷、低血糖昏迷、乳酸酸中毒等），則按相應路徑或指南進行救治，退出本路徑。
2.合併妊娠或伴有增加控制血糖難度的合併症，延長住院時間，則按相應路徑或指南進行治療。
3.若必須同時服用對血糖或降糖藥物有影響的藥物，或患者對胰島素製劑、降糖藥物有過敏情況時，導致住院時間延長、住院費用增加。
4.如進入路徑後，評估出現嚴重的糖尿病慢性併發症或合併感染，導致住院時間延長、住院費用增加。
4.1.9 （九）標準住院日一般爲
≤4周
4.2 二、1型糖尿病臨牀路徑表單
適用對象：第一診斷爲1型糖尿病（ICD-10：E10.112及E10.2- E10.9）
患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：
住院日期：年月日出院日期：年月日標準住院日：≤28天
時間 | 住院第1天 | 住院第2-10天 | 住院第10-28天 （出院日） |
主 要 診 療 工 作 | □ 詢問病史及體格檢查 □ 完成病歷書寫 □ 開化驗單 □ 初步確定治療方案 | □ 上級醫師查房 □ 完成相關科室會診 □ 注意病情變化 | □ 上級醫師查房，明確是否出院 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 內科/兒科護理常規 □ 二級/一級護理（根據患者情況） □ 糖尿病飲食 □ 全天血糖譜 □ 初步設定多次胰島素注射或胰島素泵治療的基礎劑量及餐前胰島素劑量 臨時醫囑： | 長期醫囑： □ 同前 □ 降糖藥 臨時醫囑： □ 混合餐C肽釋放試驗（必要時） □ 加測凌晨0AM，3AM毛細血管血糖（必要時），併發症相關檢查 □ 併發症的相關處理 | 出院醫囑： □ 出院帶藥 □ 門診隨診 |
主要 護理 工作 | □ 入院護理評估 | □ 糖尿病及其併發症宣教 □ 營養及運動培訓 □ 病情觀察 | □ 指導患者辦理出院手續 |
病情 記錄 | □無□有，原因： 1． 2． | □無□有，原因： 1． 2． | □無□有，原因： 1． 2． |
護士 簽名 | |||
簽名 |
