5 疾病概述
注意缺陷是小學生中較爲常見的問題，主要表現爲分心和注意缺乏。容易分心的學生具有注意能力，但不斷轉換注意的目標，對任何事情都不能集中注意，如上課總是做小動作、想別的事情、和他人說話等。注意缺乏的學生則是缺乏注意能力，表現爲行爲單調、不能依據目標轉換，如上課時看上去是在靜靜地聽講，但對教師所說的茫然不知，只是看着教師。
一個相關的問題就是關於“多動症”，這是一個大家較爲熟悉的術語。研究認爲所謂多動是一種注意缺陷，稱爲注意缺陷與多動障礙，是一種發展性障礙，有這種障礙的學生在課堂上常常違反紀律和襲擾他人，但他們不得不這樣，因此，不能簡單地看作是品德問題。
《CCMD－3中國精神障礙分類與診斷標準》（2001）對ADHD的診斷做了如下界定：
注意缺陷與多動障礙發生於兒童時期（多在3歲左右），與同齡兒童相比，表現爲同時有明顯注意集中困難、注意持續時間短暫，即活動過度或衝動的一組綜合徵。症狀發生在各種場合（如家裏、學校和診室），男童明顯多於女童。
6 疾病描述
主要臨牀表現是明顯的注意力不集中和注意持續時間短暫，活動過多和衝動，常伴有學習困難或品行障礙。 國內調查發現患病率1.5％-10％ ，國外報道學齡折算中患病率3％-5％，男性多於女性，性別比4:1-9:1。美國兒童少年精神病學會（AACAP）最近的流行病學研究結果顯示患病率在小學生中男性10％，女性5％。
7 症狀體徵
1、注意障礙
是本病的最主要症狀。表現在聽課、做作業或其他活動時注意難以持久，容易因外界刺激而分心，或常常不斷從一種活動轉向另一種活動。患者在活動中不能注意到細節，經常因爲粗心發生錯誤。在與成人交談時心不在焉，似聽非聽。經常有意迴避或不願意從事需要較長時間持續集中精力的任務。如課堂作業和家庭作業，也不能按時完成這些作業或制定的其他任務。患者平時容易丟叄落四，經常遺失玩具、學習用具或其他隨身物品，忘記日常的活動安排。
患者經常顯得很不安寧手足的小動作多，在座位上扭來扭去，在教室或其他要求安靜的場合擅自離開座位，到處亂跑或攀爬，難以從事安靜的活動或遊戲，彷彿精力特別旺盛。在採取行動前缺乏思考、不顧及後果，憑一時興趣行事，爲此常與同伴發生打鬥或糾紛，造成不良後果。在任何場合說話特別多，在別人講話時插嘴或打斷別人的談話，在老師的問題尚未說完時便迫不急待地搶先回答，也會輕率地去擾亂同伴的遊戲，或不能耐心地排隊等候。情緒不穩定，充溢過度興奮，也容易因受挫折而情緒低沉或出現反抗和攻擊性行爲。要求必須立即滿足，否則就要哭鬧、發脾氣。
3、學習困難
因爲注意缺陷和多動影響了患者在課堂上的聽課效果、完成作業的速度和質量，致使學業成績差，低於其智力所應該達到的學業成績。
患者的精細動作、協調運動、空間位置覺等發育較差。如翻手、對指運動、系鞋帶和扣鈕釦都不靈便，左右分辨也困難。少數患者伴有語言發育延遲、語言表達能力差，智力低下等問題。智力測驗顯示部分患者的智商偏低，言語智商高與操作智商，注意集中分量表得分較低。
5、品行障礙
注意缺陷與多動障礙和品行障礙的同病率高達30％-58％。品行障礙表現爲攻擊性行爲，如辱罵、打人、傷人、破壞物品、虐待他人和動物、性攻擊、搶劫等，或一些不符合道德規範及社會準則的行爲，如說謊、逃學、流浪不歸、縱火、偷盜、欺騙以及對異性的猥褻行爲等。
8 疾病病因
本病的病因和發展機理不清，目前認爲是多種因素相互作用所致。發病相關因素如下：
1、遺傳
本病具有家族聚集現象，患者雙親患病率20％ ，一級親屬患病率10.9％，二級親屬患病率4.5％。單卵雙生子同病率51％-64％ ，雙卵雙生子同病率33％。寄養子研究發現患者血緣親屬中患病率高於寄養親屬的患病率。
2、神經遞質
近年來相繼提出了多巴胺、去甲腎上腺素及5-羥色胺（5-HT）假說。患者血和尿中多巴胺和去甲腎上腺素功能低下，5-HT功能亢進。
磁共振成像發現患者額葉發育異常和雙側歐狀核頭端不對稱。正電子發射斷層成像研究發現患者運動前區及前額葉皮質的灌流量減少，推測其代謝率降低，而這些腦區與中樞對注意和運動的控制有關。腦電圖顯示慢波增多，快波減少，在額葉導聯最爲明顯。
4、發育異常
患者的母孕期或圍生期併發症多，幼年期有動作不協調，語言發育延遲等問題。
5、家庭和心理社會因素
父母關係不和，家庭破裂，教養方式不當，父母性格不良，母親患抑鬱症或癔症，父親有反社會行爲或物質成癮，家庭經濟困難，住房擁擠，童年與父母分離、受虐待，學校的教育方法不當以及社會風氣不良等不良因素均可能作爲發病誘因或症狀持續存在的原因。
此外，發現部分患者血鉛水平升高，血鋅水平降低，但頭髮中鋅含量升高。
9 病理生理
本病的病因和發展機理不清，目前認爲是多種因素相互作用所致。發病相關因素如下：
1、遺傳
本病具有家族聚集現象，患者雙親患病率20％ ，一級親屬患病率10.9％，二級親屬患病率4.5％。單卵雙生子同病率51％-64％ ，雙卵雙生子同病率33％。寄養子研究發現患者血緣親屬中患病率高於寄養親屬的患病率。
2、神經遞質
近年來相繼提出了多巴胺、去甲腎上腺素及5-羥色胺（5-HT）假說。患者血和尿中多巴胺和去甲腎上腺素功能低下，5-HT功能亢進。
磁共振成像發現患者額葉發育異常和雙側歐狀核頭端不對稱。正電子發射斷層成像研究發現患者運動前區及前額葉皮質的灌流量減少，推測其代謝率降低，而這些腦區與中樞對注意和運動的控制有關。腦電圖顯示慢波增多，快波減少，在額葉導聯最爲明顯。
4、發育異常
患者的母孕期或圍生期併發症多，幼年期有動作不協調，語言發育延遲等問題。
5、家庭和心理社會因素
父母關係不和，家庭破裂，教養方式不當，父母性格不良，母親患抑鬱症或癔症，父親有反社會行爲或物質成癮，家庭經濟困難，住房擁擠，童年與父母分離、受虐待，學校的教育方法不當以及社會風氣不良等不良因素均可能作爲發病誘因或症狀持續存在的原因。
此外，發現部分患者血鉛水平升高，血鋅水平降低，但頭髮中鋅含量升高。
10 診斷檢查
病程和預後：近半數患者在4歲以前起病，但很多患者在進入小學以後因爲注意缺陷導致學習困難，或者因爲表現出嚴重的行爲問題而就診。約30％患者在青春期以後症狀逐漸消失，但大部分患者的症狀將持續進入青春期，成人期時40％-50％患者仍然存在臨牀症狀，20％-30％患者不僅有臨牀症狀，且合併反社會行爲、物質依賴、酒依賴等問題。導致預後不良的因素有合併品行障礙、閱讀困難、情緒障礙，不良的家庭和社會心理因素，智力偏低者等。
診斷：若兒童7歲以前開始出現明顯的注意缺陷和活動過多，並且在學校、家庭和其他場合都有這些臨牀表現，持續6個月以上，對社會功能（如學業成績、人際關係等）產生不良影響，則可診斷爲注意缺陷與多動障礙。學習困難、神經和精神發育異常等臨牀表現不是診斷依據，但有助於明確診斷。如果患者同時伴有品行障礙的臨牀表現，且達到診斷品行障礙的程度，則診斷爲注意缺陷與多動障礙合併品行障礙。 美國精神障礙分類系統將注意缺陷與多動障礙分爲叄種臨牀類型：注意缺陷型以注意缺陷症狀爲主要表現，多動和衝動症狀不明顯；衝動多動型以衝動和多動症狀爲主要表現，注意缺陷症狀不明顯；混合型的注意缺陷、衝動和多動兩組症狀都明顯。臨牀評定量表既有助於診斷，也可瞭解病情嚴重程度以及評估治療效果。常用的工具有Conners兒童行爲量表，包括父母問卷，教師用評定量表和簡明症狀問卷叄種形式。
鑑別診斷：
1、精神發育遲滯
患者可伴有注意缺陷和活動過多，輕度精神發育遲滯患者在入讀小學之初，尚未明確精神發育遲滯診斷以前，很容易被誤認爲注意缺陷與多動障礙。但注意缺陷與多動障礙患者通過治療，注意改善以後，學業成績能夠提高，達到與智力相當的水平。而精神發育遲滯者的學業成績始終與智力水平相符合，還同時有語言和輿論發育遲滯，判斷能力，理解能力和社會適應能力都普遍性偏低。
2、品行障礙
在CCMD-3中品行障礙分爲反社會性品行障礙和對立違抗性障礙。若患者同時具有反社會性行爲、攻擊性行爲和對立違抗性行爲的臨牀表現，持續半年以上，明顯影響同伴、師生、親子關係或學業，品行問題與發育水平明顯不一致，也不是心理發育障礙、其他精神疾病或神經系統疾病所致，診斷爲反社會性品行障礙。若患者在10歲以下，僅有對立違抗性行爲，而沒有反社會行爲和攻擊性行爲，則診斷爲對立違抗性障礙。
3、情緒障礙
兒童在焦慮、抑鬱或躁狂的情況下都會表現活動過多，注意不集中，注意缺陷與多動障礙患者，也可能因爲經常受到老師和家長的批評，或因爲要求沒有滿足而產生焦慮、抑鬱情緒。兩者的區別在於情緒障礙患者的首發和主要症狀是情緒問題，病程呈發作形式，持續時間較短。注意缺陷與多動障礙表現爲長期持續性注意缺陷和活動過多。
4、抽動障礙
患者主要表現爲頭面部、四肢或軀幹肌羣不自主的快速、短暫、不規則的抽動，如擠眉弄眼、聳肩、歪頸、揮手、蹬足和扭動等，也可以伴有不自主的發聲抽動，易被誤認爲多動或頑皮。通過仔細的精神檢查容易發現抽動症狀的特點，與注意缺陷與多動障礙相鑑別。但需要注意抽動障礙患者約20％合併注意缺陷與多動障礙。
5、精神分裂症
在精神分裂症早期患者可能表現爲不遵守學校紀律、活動過多、上課注意力不集中、學習成績下降等，容易與注意缺陷與多動障礙相混淆。但精神分裂症會逐漸出現精神分裂症的特徵症狀，如幻覺、妄想、情感淡漠、孤僻離羣、行爲怪異等，而注意缺陷與多動障礙不會出現這些症狀，據此相鑑別。
6、兒童孤獨症
孤獨症患者多數伴有多動、衝動和注意障礙等症狀。但孤獨症患者還同時表現人際交往和溝通困難，言語障礙，興趣和活動內容侷限等症狀，據此與注意缺陷與多動障礙相鑑別。
11 治療方案
根據患者及其家庭的特點制定綜合性治療方案。藥物治療可短期緩解部分症狀，對於疾病給患者及其家庭帶來的一系列不良影響則更多地依靠非藥物治療方法。
1、心理治療
主要有行爲治療和認知行爲治療兩種方式。患者通常缺乏恰當的社會交往技能，如不知怎樣去發起、維持和結束人與人之間的交流過程，同伴關係不良，對別人有攻擊性語言和行爲，自我控制能力差等。行爲治療利用操作性條件反射的原理，及時對患者的行爲予以正性或負性強化，使患者學會適當的社交技能，用新的有效的行爲來替代不適當的行爲模式。認知行爲治療主要解決患者的衝動等問題，主要內容有：讓患者學習如何去解決問題，預先估計自己的行爲所帶來的後果，剋制自己的衝動行爲，識別自己的行爲是否恰當，選擇恰當的行爲方式。心理治療形式有個別治療或小組織療。小組治療的環境對患者學會適當的社交技能更有益。
2、特殊教育
患者應當被列入特殊教育的對象。教師需要針對患者的特點進行教育，避免歧視、體罰或其他粗暴的教育方法，恰當運用表揚和鼓勵的方式提高患者的自信心和自覺性，通過語言和中斷活動等方式否定患者的不良行爲，課程安排時要考慮到給予患者充分的活動時間。
3、藥物治療
藥物可改善注意缺陷，降低活動水平，在一定程度上提高學習成績，短期內改善患者與家庭成員的關係。
（1）中樞興奮劑：爲主要藥物。哌醋甲酯，又名利他林，有效率75％－80％。初始劑量每日5mg，劑量範圍每日5－40mg。低劑量（每日0.3mg/kg）有助於改善注意力，高劑量（每日0.7mg/kg）能夠改善多動、衝動症狀，減少行爲問題。一般在用藥45分鐘後顯效，最佳效果出現在用藥後1.5－3小時，血中有效成分可維持2－4小時。 苯異妥因，又名匹莫林，有效率65％－ 70％。藥物起效較慢，開始劑量每日5－20mg，每週增加日劑量10－20mg，最大劑量每日100mg。少數出現肝共功能改變，在治療前和治療中需定期檢測肝功能。 苯丙胺，又名安非他命，有效率70％－75％。小劑量開始，每隔1－2周逐漸加量至最佳劑量。常用劑量每日20mg，最大劑量每日40mg。半衰期較哌醋甲酯長。
（2）叄環類抗抑鬱藥：米帕明、氯米帕明或阿米替林。一般不作爲首選藥物，只有當中樞興奮劑無效，或合併抑鬱症、品行障礙或抽動障礙時選用。用法：初始劑量25mg/日，分2次口服。以後每3-6天增加劑量一次，每次每公斤體重增加劑量1mg。最大劑量100mg/日，療程4周以上。
（3）a2-去甲腎上腺素能激動劑：苯氯咪唑啉，又名可安定，能改善注意力不集中、多動和情緒不穩，也具有減少抽動症狀的作用，適用於合併抽動症狀、攻擊行爲、對立違抗行爲以及失眠的注意缺陷與多動障礙患者。
4、針對父母的教育和訓練 適合於伴有品行障礙或其他心理問題、父母不同意接受藥物治療或父母教育方式不恰當的患者。教育和訓練可採取單個家庭或小組的形式，內容主要有：給父母提供良好的支持性環境，讓他們學會解決家庭問題的技巧，學會與孩子共同制定明確的獎懲協定，有效地避免與孩子之間的矛盾與衝突，掌握正確使用陽性強化方式鼓勵孩子的良好行爲，使用懲罰方式消除孩子的不良行爲。
12 特別提示
注意力缺陷多動障礙（ADHD）是兒童青少年時期最常見的精神疾病，可持續至成年。是一種根據行爲來界定的神經心理疾病，與學校和社會的成功、自我評價等高度相關。
注意缺陷多動障礙（ADHD）俗稱“兒童多動症”，是發生於兒童早期的一種行爲異常。一般起病於6歲以前，到了學齡期症狀變得更爲明顯。調查顯示，中國兒童的ADHD患病率爲1．3％－13．4％，各地的差異很大，男孩多於女孩。其中70％患兒的症狀會持續到青春期，30％會持續終身。至於ADHD的病因，至今尚未確定。
在漫長的家庭治療與管理中，家長極易沮喪，鼓勵並陪伴家長尤爲重要：
1、制定明確的家庭規定，具有一定的規律；
4、鼓勵家長與孩子老師建立良好的溝通；
5、配合必要的藥物治療。