2 基本信息
《職業性急性甲醇中毒臨牀路徑（2016年版）》由國家衛生計生委辦公廳於2016年12月2日《國家衛生計生委辦公廳關於實施有關病種臨牀路徑的通知》（國衛辦醫函〔2016〕1315號）印發。
3 發佈通知
國衛辦醫函〔2016〕1315號
各省、自治區、直轄市衛生計生委，新疆生產建設兵團衛生局：
爲進一步推進深化醫藥衛生體制改革，規範診療行爲，保障醫療質量與安全，我委委託中華醫學會組織專家制（修）訂了一批臨牀路徑；同時，對此前印發的有關臨牀路徑進行了整理。現將上述共1010個臨牀路徑一併在中華醫學會網站（網址http://www.cma.org.cn/kjps/jsgf/）發佈，供衛生計生行政部門和醫療機構參考使用。請各地衛生計生行政部門指導醫療機構結合實際，細化分支路徑並組織實施。同時，要落實以下要求，進一步提高臨牀路徑管理水平和實施效果。
一、推進臨牀路徑管理與醫療質控和績效考覈相結合
要充分發揮臨牀路徑作爲醫療質量控制與管理工具的作用，實施醫療服務全程管理，同時將臨牀路徑管理有關要求納入績效考覈管理，保障醫療質量與安全。
二、推進臨牀路徑管理與醫療服務費用調整相結合
要注重研究臨牀路徑實施後醫療服務的收費情況，科學測算相關疾病醫療費用，合理控制醫療費用，進一步減輕羣衆看病就醫負擔。
三、推進臨牀路徑管理與支付方式改革相結合
通過臨牀路徑合理測算單病種付費、按疾病相關診斷組付費（即DRGs付費）等支付方式的支付標準，有效推動支付方式改革。
要提高臨牀路徑實施與管理的信息化水平，提高臨牀路徑實施效率，加強對臨牀路徑的實時管理和全面統計分析。
國家衛生計生委辦公廳
2016年12月2日
4 臨牀路徑全文
4.1 一、職業性急性甲醇中毒臨牀路徑標準住院流程
4.1.1 （一）適用對象。
第一診斷爲職業性急性甲醇中毒 （ICD-10：T51.1 X45）。
非職業活動中接觸甲醇後出現急性甲醇中毒（ICD-10：T51.X65）。
4.1.2 （二）診斷依據。
根據《職業性急性甲醇中毒診斷標準》（中華人民共和國衛生和計劃生育委員會，GBZ53-2002/2016）。
1.根據可靠的在工作過程中較高濃度的甲醇接觸史。
2.經短時的潛伏期後，出現以中樞神經系統、視神經與視網膜急性損害和代謝性酸中毒爲主的臨牀表現和體徵，結合實驗室檢查結果和現場職業衛生學調查資料，綜合分析，排除其他原因所致類似疾病，達到職業性急性甲醇中毒的診斷標準。
4.1.3 （三）診斷分級。
1.輕度中毒
患者出現頭痛、頭暈、視物模糊等症狀，且具備以下任何一項者，可診斷爲輕度中毒：
（1）輕度意識障礙；
（2）輕度代謝性酸中毒；
（3）視乳頭及視網膜充血、水腫，視網膜靜脈充盈；或視野檢查有中心或旁中心暗點；或圖形視覺誘發電位（P-VEP）異常。
2.重度中毒
在輕度中毒基礎上或直接出現以下任何一項者，可診斷爲重度中毒：
（1）中、重度意識障礙；
（2）重度代謝性酸中毒；
（3）視力急劇下降，視乳頭及視網膜充血水腫，伴有閃光視覺誘發電位（F-VEP）異常。
4.1.4 （四）選擇治療方案的依據。
根據《職業性急性甲醇中毒診斷標準，GBZ53-2002/2016》、《中華職業醫學》（北京，人民衛生出版社，1999），《臨牀職業病學》（北京，北京大學醫學出版社，2010）。
1.阻斷毒物吸收。立即脫離現場，去污，口服者及時催吐、洗胃、吸附、導瀉。
2.糾正酸中毒。根據血氣分析或二氧化碳結合力測定及臨牀表現,及早給予碳酸氫鈉溶液
3.促進毒物排出
（2）補液、利尿
4.藥物治療：解毒劑葉酸或乙醇。早期、足量、短程使用皮質激素。
5.支持、對症及其他治療。
4.1.5 （五）標準住院日爲7–14天。
4.1.6 （六）進入路徑標準。
1.第一診斷必須符合ICD-10：T51.1X45職業性急性甲醇中毒疾病編碼。
2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨牀路徑流程實施時，可以進入路徑。
4.1.7 （七）住院期間的檢查項目。
1.必需的檢查項目：
（2）血甲醇濃度測定，肝腎功能、血糖、電解質、心酶、C反應蛋白（CRP）、血氣分析、凝血四項、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；
（4）眼科檢查。包括視力、眼底、視野、視覺誘發電位（P-VEP）等檢查。
2．根據患者情況可選擇：血乙醇濃度測定、D–二聚體、血脂、血尿澱粉酶、頭顱CT或MRI等。
4.1.8 （八）治療方案與藥物選擇。
2.出現代謝性酸中毒時，以碳酸氫鈉糾正代謝性酸中毒，對於重度代謝性酸中毒和伴有陰離子間隙增高的輕度代謝性酸中毒，應及早進行血液淨化治療。
3.清除體內已吸收的甲醇及其代謝產物。可以用血液透析或腹透療法。血液透析療法的指徵爲（以下任一項者）:①血液甲醇>15.6mmol/L，或甲酸＞4.34mmol／L；②重度代謝性酸中毒和伴有陰離子間隙增高的輕度代謝性酸中毒；③出現視乳頭視網膜水腫或視力障礙；④出現意識障礙；⑤出現多臟器功能損傷。
4.解毒劑:
（2）、乙醇。早期可口服乙醇解毒，其劑量可根據病情不同而定，一般可口服50%白酒0.25ml/Kg,以後每4個小時口服0.5ml/Kg,連用3―4天，但神經中樞明顯抑制者忌用乙醇。
5.早期、足量、短程使用糖皮質激素。同時制酸、護胃。
6.有意識模糊、朦朧狀態或嗜睡等輕度意識障礙者可給予納洛酮，首劑0.8mg,iv，後視病情情況而定。防治腦水腫, 降低顱內壓,可用20%甘露醇，靜滴。
7．改善眼底血循環,營養神經，防止視神經病變。可用血栓通或複方丹蔘注射液、ATP、肌苷靜滴；給與大量B族維生素。
8.給予適當保護心、肝、腎等治療。
9.用紗布和眼罩遮蓋雙眼，避免光線直接刺激。
4.1.9 （九）出院標準。
4.沒有需要住院治療的合併症和/或併發症。
4.1.10 （十）變異及原因分析。
2.病情嚴重，腦功能嚴重受損或呈植物人狀態者，歸入其他路徑。
考慮甲醇中毒可以引起視神經不可逆性損傷，建議出院後隨訪2個月。
4.2 二、職業性急性甲醇中毒臨牀路徑表單
適用對象：第一診斷爲職業性急性甲醇中毒（ICD-10：T51.1 X45）
患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：7–14天
時間 | 住院第1–3天 | 住院期間 |
主 要 診 療 工 作 | □ 詢問病史及體格檢查 □ 進行病情初步評估 □ 上級醫師查房 □ 明確診斷，決定診治方案 □ 開化驗單，完成病歷書寫 □ 請眼科會診 | □ 上級醫師查房 □ 覈查輔助檢查的結果是否有異常 □ 住院醫師書寫病程記錄 □ 請眼科定期會診（必要時） |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 職業病科護理常規 □ 一/二/三級護理（根據病情） □ 對症治療 □ 吸氧（必要時） □ 激素（根據病情） □ 葉酸 10mg 3次/天 □ 制酸、護胃 □ 降顱壓（必要時） □ 改善眼底血循環 □ B族維生素 □ 眼部避光（必要時） 臨時醫囑： □ 肝腎功能、電解質、血糖、CRP、血氣分析、凝血四項、血甲醇濃度、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病） □ 胸正側位片、心電圖、腹部B超、視力、眼底、視野、視覺誘發電位（P-VEP） □ 根據病情行血乙醇濃度測定、D–二聚體、血脂、血尿澱粉酶等，頭顱CT或MRI，腦電圖檢查 □ 眼科會診 □ 血液透析（必要時） □ 補鹼（根據病情） □ 對症處理 | 長期醫囑： □ 職業病科護理常規 □ 一/二/三級護理（根據病情） □ 對症治療 □ 吸氧（必要時） □ 激素（根據病情） □ 葉酸 □ 制酸、護胃 □ 改善眼底血循環 □ B族維生素 臨時醫囑： □ 對症處理 □ 異常指標複查 □ 眼科會診（必要時） □ 血液透析（必要時） □ 補鹼（根據病情） □ 對症處理 |
主要護理 工作 | □ 入院護理評估、護理計劃 □ 隨時觀察患者情況 □ 靜脈取血、用藥指導 □ 指導眼部避光 □ 進行戒菸、戒酒的建議和教育 | □ 觀察患者一般情況及病情變化 |
病情變異記錄 | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. |
護士 簽名 | ||
簽名 |
