2 基本信息
《原發性甲狀腺機能亢進症臨牀路徑(2011年版)》由衛生部於2011年6月22日《衛生部辦公廳關於印髮乳腺良性腫瘤等普通外科21個病種臨牀路徑的通知》(衛辦醫政發〔2011〕88號)印發。
3 發佈通知
衛生部辦公廳關於印髮乳腺良性腫瘤等普通外科21個病種臨牀路徑的通知
衛辦醫政發〔2011〕88號
各省、自治區、直轄市衛生廳局,新疆生產建設兵團衛生局:
爲貫徹落實《醫藥衛生體制五項重點改革2011年度主要工作安排》(國辦發〔2011〕8號)中有關要求,根據臨牀路徑管理試點工作的整體部署,我部組織有關專家研究制定了乳腺良性腫瘤、原發性甲狀腺機能亢進症、甲狀腺良性腫瘤、甲狀腺癌、膽囊結石合併急性膽囊炎、慢性膽囊炎、膽管結石(無膽管炎或膽囊炎)、膽管結石合併膽管炎、原發性肝細胞癌、肝門膽管癌、細菌性肝膿腫、胃癌、脾破裂、胰腺癌、胰腺假性囊腫、腸梗阻、小腸間質瘤、克羅恩病、腸外瘻、肛裂、肛周膿腫等普通外科21個病種的臨牀路徑。現印發給你們,請各省級衛生行政部門結合當地醫療工作實際,依照我部印發的臨牀路徑文件,指導各試點醫院制訂具體實施的臨牀路徑,並及時總結試點工作經驗,將有關情況報我部醫政司。
聯繫人:衛生部醫政司醫療處 鄧一鳴、胡瑞榮、焦雅輝
電 話:010-68792840、68792097
郵 箱:mohyzsylc@163.com
二○一一年六月二十二日
4 臨牀路徑全文
4.1 一、原發性甲狀腺機能亢進症臨牀路徑標準住院流程
4.1.1 (一)適用對象。
第一診斷爲原發性甲狀腺機能亢進症(ICD -10:E05.0)
行甲狀腺次全切除手術(ICD-9-CM-3:06.3902)。
4.1.2 (二)診斷依據。
根據《中國甲狀腺疾病診治指南》(中華醫學會內分泌學分會編著,2008年第1版)、《甲狀腺外科》(人民衛生出版社,2005年第1版)及全國高等學校教材《外科學》(人民衛生出版社,2008年第7版)。
5.脛前粘液性水腫。
以上標準中,1、2、3項爲診斷必備條件,4、5、6項爲診斷輔助條件。
4.1.3 (三)選擇治療方案的依據。
根據《中國甲狀腺疾病診治指南》(中華醫學會內分泌學分會編著,2008年第1版)、《甲狀腺外科》(人民衛生出版社,2005年第1版)及全國高等學校教材《外科學》(人民衛生出版社,2008年第7版)。
甲狀腺次全切除手術適用於:
4.疑似與甲狀腺癌並存者;
5.妊娠期甲亢藥物控制不佳者,可以在妊娠中期(13-24周)進行手術。
4.1.4 (四)標準住院日爲5-8天。
4.1.5 (五)進入路徑標準。
1.第一診斷必須符合ICD-10 E05.0原發性甲狀腺機能亢進症疾病編碼。
2.有手術指徵患者;
(1)術前應用抗甲狀腺藥物基本控制甲亢症狀後,改服2周碘劑,再進行手術;
(2)對症狀較輕的患者開始即用碘劑,2-3周後甲亢症狀得到基本控制,可進行手術;
4.當患者合併其他疾病,但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨牀路徑流程實施時,可以進入路徑。
4.1.6 (六)術前準備1-2天。
1.必需的檢查項目:
(1)血常規、尿常規、便常規+潛血;
(2)肝腎功能、電解質、凝血功能、感染性疾病篩查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等);
(5)請耳鼻喉科會診瞭解聲帶情況。
2.根據患者病情可選擇:
4.1.7 (七)預防性抗菌藥物選擇與使用時機。
按照《抗菌藥物臨牀應用指導原則》(衛醫發〔2004〕285號)執行。通常不需預防用抗菌藥物。
4.1.8 (八)手術日爲入院第3-4天。
2.手術方式:甲狀腺次全切除術。
3.術中用藥:麻醉常規用藥。
5.病理學檢查:術中行冰凍病理學檢查,術後行石蠟切片病理學檢查。
4.1.9 (九)術後住院恢復2-5天。
1.生命體徵監測,嚴密觀察有無出血及甲狀腺危象等併發症發生。
2.視具體情況儘早拔除尿管、引流管。
3.指導患者術後飲食。
4.1.10 (十)出院標準。
3.飲食恢復,無需靜脈補液。
4.無需要住院處理的其它併發症或合併症。
4.1.11 (十一)變異及原因分析。
4.2 二、原發性甲狀腺機能亢進症臨牀路徑
適用對象:第一診斷爲原發性甲狀腺機能亢進症(ICD-10:E05.0)
行甲狀腺次全切術(ICD-9-CM-3:06.3902)
患者姓名: 性別: 年齡: 門診號: 住院號:
住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 標準住院日:5-8 天
日期 | 住院第1天 | 住院第2-3天 (手術前1天) |
主 要 診 療 工 作 | □ 詢問病史及體格檢查 □ 完成住院病歷和首次病程記錄 □ 初步確定診治方案和特殊檢查項目 | □ 上級醫師查房 □ 完成術前準備與術前評估 □ 如考慮有惡性轉入相應臨牀路徑 □ 完成必要的相關科室會診 □ 術前1天申請手術及開手術醫囑 □ 完成上級醫師查房記錄、術前討論、術前小結等 □ 完成術前總結、手術方式、手術關鍵步驟、術中注意事項等 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑: □ 外科二級護理常規 □ 飲食(依據患者情況定) 臨時醫囑: □ 凝血功能、生電解質、肝腎功能、感染性疾病篩查、甲狀腺功能、抗甲狀腺抗體、甲狀腺球蛋白 □ 甲狀腺B超,氣管正側位、肺功能、超聲心動圖(視患者情況而定) □ 耳鼻喉科會診 □ 其他:根據患者其他基礎疾病情況而定 | 長期醫囑: □ 患者既往基礎用藥 臨時醫囑: □ 會診單 □ 術前醫囑: □ 2)備皮 □ 3)術前禁食6小時、禁飲2小時 □ 4)麻醉用藥 □ 術中特殊用藥帶藥 □ 預約ICU(視情況而定) |
主要 護理 工作 | □ 入院介紹 □ 入院評估 □ 健康教育 □ 活動指導 □ 飲食指導 □ 心理支持 | □ 靜脈抽血 □ 健康教育 □ 飲食指導 □ 疾病知識指導 □ 術前指導 □ 心理支持 |
病情 記錄 | □ 無 □ 有,原因: 1. 2. | □ 無 □ 有,原因: 1. 2. |
護士 簽名 | ||
簽名 |
日期 | 住院第3-4天(手術日) | |
術前與術中 | 術後 | |
主 要 診 療 工 作 | □ 施行手術 | □ 完成術後首次病程記錄 □ 完成手術記錄 □ 向患者及家屬說明手術情況 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑: □ 甲亢常規護理 □ 禁食 臨時醫囑: □ 術中冰凍檢查 | 長期醫囑: □ 甲狀腺次全切除術後常規護理 □ 一級護理 □ 禁食 □ 頸部切口引流接負壓袋吸引並記量 □ 尿管接尿袋(視手術時間而定) 臨時醫囑: □ 吸氧 □ 牀邊備氣管切開包 |
主要 護理 工作 | □ 健康教育 □ 飲食:術前禁食禁飲 □ 指導術前注射用藥後注意事項 □ 術前手術物品準備 □ 術中根據患者病情決定留置尿管 □ 牀邊放置氣管切開包 | □ 體位與活動:平臥,去枕6小時,協助改變體位(半坐臥位),指導頸部活動 □ 按醫囑吸氧、禁食、禁飲 □ 密切觀察患者情況 □ 疼痛護理 □ 留置管道護理及指導 |
病情 記錄 | □ 無 □ 有,原因: 1. 2. | |
護士 簽名 | ||
簽名 |
日期 | 住院第4-6天 (術後第1-2天) | 住院第5-8天 (出院日) | |
主 要 診 療 工 作 | □ 上級醫師查房 □ 觀察病情變化,包括頸部、耳前叩擊徵及聲音情況等 □ 住院醫師完成常規病程記錄 | □ 上級醫師查房 □ 觀察病情變化,包括頸部、耳前叩擊徵及聲音情況等 □ 觀察引流量和顏色 □ 住院醫師完成常規病程記錄 □ 明確是否符合出院標準 □ 完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等 □ 通知出入院處 □ 通知患者及家屬 □ 向患者告知出院後注意事項,如康復計劃、返院複診、後續治療及相關併發症的處理等 □ 出院小結、診斷證明書及出院須知交予患者 | |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑:(參見昨天醫囑) □ 甲狀腺手術後常規護理 □ 一級護理 □ 半流 □ 拔除頸部引流管接袋並記量 □ 化痰藥 □ 患者既往基礎用藥 臨時醫囑: □ 適當補充葡萄糖液和鹽水液體支持 □ 拔除尿管 | 長期醫囑:(參見左列) □ 二或三級護理(視情況) □ 患者既往基礎用藥 臨時醫囑: □ 補充進食不足的液體支持 □ 併發症處理(必要時) □ 預約切口拆線 出院醫囑: □ 出院帶藥 | |
主要 護理 工作 | □ 觀察患者病情變化 □ 指導飲食 □ 遵醫囑拔除尿管 □ 疼痛護理 □ 生活護理(一級護理) □ 心理支持 | □ 指導飲食 □ 協助或指導生活護理 □ 出院指導 □ 辦理出院手續 □ 複診時間 □ 作息、飲食、活動 □ 服藥指導 □ 清潔衛生 □ 疾病知識 | |
病情 記錄 | □ 無 □ 有,原因: 1. 2. | □ 無 □ 有,原因: 1. 2. | |
護士 簽名 | |||
簽名 |