2 別名
遊離分層皮片內置陰道成形術；mclndoe inlay-graft technique
5 概述
遊離分層皮片內置術用於先天性無陰道的治療。 先天性無陰道是由於內在與外界因素的影響，使中腎旁管尾端發育受阻或停滯而致。因此，這類患者只有實心的始基子宮，陰道未發育；但中腎旁管頭段和生殖嵴發育正常，可有正常的輸卵管和卵巢，女性第二性徵發育正常，但患者常伴有泌尿系統及骨骼的發育異常。
目前國內治療先天性無陰道（congenital absence of vagine）的手術方式很多，較早常用的手術有遊離皮片移植，或帶蒂皮瓣移植及羊膜移植法；之後，國外曾盛行Vechitti手術。近年國內外開展了乙狀結腸移植，腹膜移植手術以及肌皮瓣陰道成形術等，尤其隨着顯微外科的發展，爲此項手術開闢了新的途徑。但這些方法各有利弊，應據當地醫療條件、技術水平及患者的心理要求，選擇術式。良好的陰道成形術應具備簡單，一勞永逸，損傷小，併發症少，療效功能好，安全可靠，經濟實用等要求，目前所採用的方法均不夠理想，尚待在覆蓋材料和手術方法等方面不斷創新完善。
7 術前準備
1.由於病人常有泌尿道畸形（20%～40%）、骨骼脊柱畸形（10%），入院後除常規檢查外均應作靜脈腎盂造影，以排除盆腔腎、馬蹄腎、越界性腎異位（兩腎位於身體同一側）、一側腎發育不全，及腰骶部脊柱X線平片檢查有無骶骨第一節腰椎化、骶椎隱裂等畸形。
2.中段尿細菌培養、菌落計數及藥物敏感試驗，陽性者先進行治療，轉陰後再進行手術。
3.術前3d開始進無渣半流質飲食，並作腸道準備及適時適量抗生素的應用。
4.供皮區（大腿內側或上腹部）準備 一般應大於切皮面積4～5倍，供皮區必須無感染竈或皮疹。術前1d剃淨手術區陰毛，切忌刮破皮膚，用肥皂清水洗淨，待幹後用70%乙醇塗拭，裹以消毒巾。手術日晨重複洗擦消毒1次（不再剃毛）。
5.術前清潔灌腸。
9 手術步驟
9.1 1.人工陰道造穴
①在外陰前庭中央作一橫行淺弧形切口至兩側小陰脣內側（圖11.1.3.3.4.2-1）長約4～5cm。若外陰發育差可切斷兩側球海綿體肌，切口呈M形。②分離尿道膀胱直腸間隙：以血管鉗分離一小切口後，用示指從兩側比較疏鬆部位開始，取水平方向鈍性分離，由淺入深，如層次選擇恰當，分離極易。待兩側窩形成後再向中線轉移（圖11.1.3.3.4.2-2），中縫組織緻密類似韌帶時，可用剪刀剪開。爲避免損傷膀胱直腸可用金屬導尿管和第一助手戴雙手套的示指分別深入膀胱和直腸作爲引導。最後稍向上後方向繼續分離，分到寬4～5cm（同時容納示、中、環三指爲度），長10cm左右即可，一般出血不多。③用中號窺器取出備用。④空腔用溫熱鹽水紗布壓迫、止血。
9.2 2.切取皮片、縫合成桶狀皮管
在上腹部或大腿上1/2前內側切取中厚皮片（厚0.45mm左右）1塊，所需大小通過測量上述已固定好的窺器面積決定（一般寬6cm，長18～20cm），將皮片的皮面朝裏包繞在窺器上下兩面，用細絲線間斷縫合皮片兩側緣成上長桶狀皮管（圖11.1.3.3.4.2-3）。形成的皮管頂端無縫線，日後的人工陰道頂部無瘢痕，以加強伸縮性。
9.3 3.皮管植入人工陰道腔穴
取出空腔內鹽水紗布，妥善止血後將皮管隨同窺器一起置入腔穴內，使皮管創面與腔穴創面相貼，然後向窺器內充填碘仿紗條，邊充填邊逐步向外撤出窺器（圖11.1.3.3.4.2-4），充填壓力要適當均勻，保持皮片與周圍組織緊密接觸，保證皮片成活。
9.4 4.縫合人工陰道口，結束手術
將管狀皮片創緣進一步修剪後與陰道前庭黏膜切口創緣絲線間斷縫合（圖11.1.3.3.4.2-5），留長線頭，最後在新陰道蓋一橡皮膜，以防尿液污染。將留線上下左右對稱打結，加壓敷料，丁字帶固定，留置尿管。
10 術中注意要點
1.造穴時切口位置選擇極爲重要，不應過高或過低，否則會給剝離尿道膀胱直腸間隙造成困難，且易發生上述臟器的損傷。對該項手術不太熟練者，可在造穴前使用向尿道膀胱直腸間隙內注射液體方法以方便組織切開和分離。取50ml注射器吸入生理鹽水或0.25%普魯卡因注射液並接上8～9號注射針頭，在陰道前庭凹陷中心進針，刺入黏膜後推注液體。並沿骨盆軸方向邊進針邊推注，逐段充液。一般進針4cm左右不再深入，繼續加壓注射液體，一般150ml左右即可擴散和充填整個間隙，這樣分離容易、出血少，不易傷鄰近臟器。
2.在造穴時要儘可能輕柔鈍性剝離，避免損傷血管。術中活動性出血多於陰道中段左右側壁，因該處有子宮動脈陰道分支。腔內止血比較困難，若有活動性出血必須結紮。少量滲血皮管植入填塞紗布後即可止血。
3.移植皮片要求完整，避免過多縫線，以中等厚度（0.4～0.6mm）爲宜。太厚，後期會生毛並有腺體分泌，長期積留可發生臭味；太薄，後期攣縮嚴重，難以保持寬大管道。遊離皮片日後攣縮可達30%，因此切取皮片要比腔壁面積稍大。供皮區以選擇上腹部更爲有利，大腿供皮區傷口癒合時間較長，不能早期下地活動，臥牀時間有時要長達14d。
4.向皮管填塞紗布條時壓力要適當、均勻，才能使移植皮管與周圍組織創面緊貼，爲皮管成活創造條件。壓力過大可引起移植片和鄰近組織壓迫性壞死，壓力不足或不均勻，皮片不能與創面緊貼，不易成活而壞死。