4 別名
熒光屏透視下套石籃取石法；熒光屏透視下取石籃套石法
7 概述
經皮腎鏡取石術是目前最多用的腎鏡手術，具體方法較多，成功率可達90%左右。
經皮腎鏡取石基本方法有：①一步完成法；②即時兩步完成法；③延遲兩步完成法。
1.一步完成法（one step procedure） 是指腎通道建立、擴張和碎石取石整個過程一次完成。此法治療週期短，住院1～4d即可完成。通常僅限於比較小的（≤1.5cm）單個的腎盂結石或下後腎盞結石。但操作時間比分兩步完成法長，同時由於通過新鮮通道操作，出血滲血相對多，在發現結石前，需先清除血塊。還可引起假道形成和增加其他併發症。
2.即時兩步完成法（immediate two-step procedure） 第一步建立通道作腎造口；第二步碎石取石。第二步既可在當天晚上也可在次日上午進行。第二步需在全麻下操作。由於通道已有1d之久，出血比一步完成法少。
3.延遲兩步完成法 這是操作PNL最安全、最有保證的方法。第一次在局麻下建立腎通道和造口。腎造口管宜粗，通常用22～24F造口管。5～7d後做第二步，通過已“成熟”腎造口通道，無需進一步擴張，很少有大出血的可能。但病人需帶引流袋1周。在此期間腎造口管有可能移位、脫落，結石也可移位而使PNL遇到困難。
以上三種方法，對初開展者，以第二種方法爲好。技術較熟練者，現在多用一次完成法。
套石術有三種方法：即腎內直線套石法、腎內曲線套石法、順行輸尿管套石法。套石籃的種類見（圖7.11.5.2.1-1）。
9 禁忌症
1.下列情況爲絕對禁忌證
（1）未糾正或不可能糾正的出血性疾病。
（3）未經治療的尿路感染。
（4）結石在左腎，位置很高，並有脾腫大；或在右腎，位置高並有肝腫大。
（6）腎結核。
（7）同側上尿路患過移行上皮癌做過局部切除或經輸尿管電灼。
（9）孤立腎。
（10）精神不正常或不能合作者。
2.下列情況爲相對禁忌證
（1）腎臟位置高，進路需在第12肋以上。
（2）凝血機制不完全正常或氮質血癥。
（3）腎內集合系統小或在腎內有分叉。
（4）有嚴重的脊柱後側凸。
（7）嵌頓很緊的輸尿管結石。
10 術前準備
1.常規實驗室檢查 包括血、尿常規，出凝血時間，肝腎功能，血清電解質及尿培養。
2.影像學檢查 包括腹部平片，IVU正側位及斜位片，瞭解腎盂腎盞結構，確定穿刺路徑。做腹部B超，瞭解腎臟與鄰近器官的關係。
4.貧血體弱或做手術困難者應適量備血。
5.術前一天午夜後禁食水。
6.術前給予鎮靜劑和止痛劑。
7.輸尿管插管 儘管同時行逆行輸尿管插管會給病人增添不適，但實踐證明它有很多優點：①輸尿管導管可緩慢填充造影劑，使集合系統顯影，可避免術前做大劑量靜脈腎造影和減少腎盂穿刺。②有助於防止小結石或碎石後小碎片進入或存留於輸尿管；持續腎盂灌注，可防止腎盂內血塊形成。③通過導管注入等滲鹽水，保持腎盂擴張狀態，便於穿刺造口；使用可彎性膽道腎鏡時，更能顯示出經導管灌注的優越性，比如在使用擴張器擴張時，可降低腎盂穿孔的機會；如果發生腎盂嚴重穿孔，能夠通過輸尿管導管插入導絲，沿此導絲可順利、準確地置入腎造口管或輸尿管支架管。④用血管造影型或氣囊型輸尿管導管，能把輸尿管結石推回至腎盂內。⑤當腎造口管放置失敗或發生腎盂穿孔繼發尿外滲時，輸尿管導管可提供充分引流。
11 麻醉和體位
一般採用連續硬膜外麻醉，如病人難以合作或有新心、肺疾患，則採用全麻更爲安全。體位主要有兩種，即腎區腹側墊高的完全俯臥位和僅患側墊高30°的俯斜位，體位的選擇取決於擬穿刺腎盞的方向，位置。以及是否於易於穿刺擴張等操作。
12 手術步驟
12.1 1.腎內直線套石術
若結石位置與腎造口通道是一條直道，腎盂腎盞中等或較大，可用短頭5～6根絲的籃通過teflon amplatz鞘，套捕結石（圖7.11.5.2.1-2）。
腎盂小或結石在1cm以上，可用平頭5～6根絲的籃引導至腎盂，稍用力推向遠側壁，撐開套籃，套捕結石。
對位於腎盞內的結石，如果腎造口通道正好對着結石，套石籃可從其旁或其下通過，張開套石籃，套住結石後即可將其拉出。如腎造口通道未對準結石，可上下擺動腎鏡鏡鞘，對準小盞內的結石，再插入套石籃套石，將其拉出（圖7.11.5.2.1-3）。
12.2 2.腎內曲線套石術
若結石與腎造口通道不在一直線上，有兩種套石方法可用：①用一彎導管和導絲，置於結石遠端，換一根彎曲的導管（即眼鏡蛇式或多功能的血管造影導管）作爲套籃的鞘，拔去導絲，將套籃插入此鞘中；②用易操作的誘導系統（medi-tech）放置套籃。
腎小盞結石用套籃取石最困難，因爲大多數病例套籃都不能放到結石的遠端，在這種情況下，通過套石籃鞘用鹽水沖洗，將結石衝入腎盂再取，以提高成功機會（圖7.11.5.2.1-4）。
12.3 3.順行輸尿管套石術
順行入路套取輸尿管結石，可因輸尿管痙攣而受阻，注入1%利多卡因10ml可緩解痙攣。靜脈注射胰高血糖素1mg亦有幫助。注射30s內即起作用，幾分鐘內作用即消失，因此，必須在取結石前即刻注射。
由於輸尿管結石的套籃較長，頭端柔軟細尖，可反覆通過鞘向前推進到結石下方。安全導絲挪到結石近端，以免干擾套石籃操作。若輸尿管結石在某處停留嵌頓時間長，周圍組織水腫，結石下端輸尿管又未擴張，套籃不能充分張開，此時最好逆行插入1根6mm血管成形帶囊導管，將結石推入腎盂後套石（圖7.11.5.2.1-5）。另一方法是順行將帶囊導管插過結石遠端並囊內注水後，以阻擋結石向下移動，再插入套籃套石（圖7.11.5.2.1-6）。
13 術後處理
13.1 1.術後護理
術後多有血尿，故應臥牀休息2～3天或直至尿色轉清。術中出血較多者，術後腎造瘻管常被血塊堵塞。對此不應急於沖洗腎盂、鉗取血塊、或更換造瘻管，而應靜待6～24小時後血塊自行溶解。
術後早期出現疼痛、發熱，明顯血尿，伴消化道症狀，常與腎造瘻管過深，摩擦腎盂壁有關；也可見於夾閉造瘻管的同時，血塊堵塞輸尿管。前者應與X線透視下調整造瘻管的位置，後者應從新開放造瘻管，等待血塊溶解。
13.2 2.引流導管的處置
如術後尿中無血，造影證實腎盂內亦無血塊，造影劑可順利注入膀胱，則於術後1～2天時拔除逆行留置的輸尿管導管及尿管，並拔除順行留置的安全導絲及導管。如有殘餘結石，應保留各種引流導管，1～2周後仍經原通道取出殘石。
關於腎造瘻管：延遲二期手術者，術後1～2天時進行造影，通暢則可閉管6小時，無不適即可拔管。一期手術或即刻二期手術者，如恢復順利，可於術後2～4天拔管。術後持續血尿，或手術感染，血色素下降＞2g者，腎造瘻管應留置術後5～10天再拔出。
13.3 3.藥物治療
術後6小時持續給予利尿劑（甘露醇每3小時6g，共2次；或速尿每2小時10mg,共3次），衝出碎石與血塊，減少新的血凝塊形成。術後1～2天內靜脈給予廣譜抗生素，如有腎感染應持續用藥直至細菌轉陰。然後改爲口服抗生素，直至拔除造瘻管後5～7天。此外，術後應給予鎮痛劑。
14 併發症及處理
經皮腎取石術的嚴重併發症發生率不足5%，但輕微併發症高達70%以上。併發症常見於老年人及有多次腎手術史或有尿路感染的病人。手術死亡率約爲0.1%～0.2%，多與嚴重出血有關。
14.1 1.出血
是經皮腎取石術最主要和最嚴重的併發症，發生率約爲0.7%。
（1）術中出血：主要原因是穿刺針傷及腎後段動脈或腎前段分支動脈；其次是腎實質撕裂及肋間動脈損傷。前者與穿刺部位選擇不當，甚至穿透腎盂前壁有關。後者則與慢性腎感染或既往的腎手術史有關。穿刺時如未經造影劑顯示腎收集系統，就對準結石穿刺，容易出現血管損傷。而在肋原下經腎後外方的Brodel切線穿刺下、中盞；或於十一肋間穿刺時避開肋骨上、下緣，可使穿刺針損傷血管的機率降至最低。採用“指探法”可使穿刺更加安全、可靠。而操作輕柔，循序漸進地擴張，避免大角度移動硬性腎鏡，則可減少腎實質撕裂。
嚴重出血的處理：應迅速插入粗的筋膜擴張器或氣囊導尿管，對通道壓迫止血。如失敗應換入血管成形氣囊管（氣囊長10cm），並充氣壓迫通道。可由內向外試探性壓迫，直至壓住出血點爲止。壓迫15分鐘後，如不出血，可換入粗而軟的氣囊導尿管，待兩週後通道成熟再取石；如繼續大量出血，應重新充盈氣囊，改爲腎動脈造影及受損傷動脈栓塞術。如栓塞仍無效，則應急症應行腎切除或腎部分切除術。
滲血的處理：取石後插入腎造瘻管，如有靜脈滲血緩緩流出，可夾閉腎造瘻管15分鐘，使其形成血凝塊。仍滲血可輕輕牽引氣囊管，壓迫腎實質止血，必要時進行持續牽引。開放造瘻管後，無血液或尿液流出屬合理現象，不應沖洗或清理血塊，只需等待6～24小時，血塊溶解後隨尿液流出。需要注意的是膀胱內的血塊應及時沖洗乾淨，以免出現膀胱刺激症狀，加重腎出血。
（2）術後出血：少數病人可在拔出腎造瘻管後出現嚴重血尿。即刻出血（拔管當時）是因緊挨造瘻管的腎血管受壓潰破，常與造瘻管質地偏硬有關；延遲出血（拔管後三週內）常與動靜脈瘻、假性動脈瘤、感染及炎性肉芽腫有關。出血時仍應插入血管成形氣囊導管壓迫止血並觀察，如無效則應進行血管造影及栓塞，甚至行急症開放性手術。
14.2 2.感染
是最常見的併發症。約35%以上無菌尿者在術後出現尿路感染，寒戰高熱，少數出現腎周膿腫或敗血症。感染的可能來源：包括逆行插入的輸尿管導管；順行插入的擴張器、腎鏡等器械；原有的菌尿及感染性結石；大量吸收沖洗液時伴發的菌血症。
術前給予預防性抗生素十分重要，尤其是合併尿路感染與梗阻的病人更應合理、足量應用抗生素，必要時應先行腎穿刺造瘻術持續引流5～7天，控制感染後二期完成取石術。術中應嚴格進行無菌操作；複雜結石應分次取出，以免取石時間過長，沖洗液吸收過量，增加細菌污染機會。術後合理應用抗生素，並保持引流管通暢無阻。
14.3 3.腎盂穿孔
最常見於手術操作誤傷，如使用筋膜擴張器或金屬擴張器擴張通道時插入過深；穿刺針刺入過深；超聲波或液電碎石時誤傷。
腎盂穿刺的預防：擴張時可經輸尿管導管逆行沖洗，擴張腎盂，同時注入小量造影劑，顯示腎盂內壁；穿刺時應準確測量皮膚到收集系統或結石的距離；碎石時應同樣擴張腎盂，並小心避免擊打腎盂內壁。
腎盂穿孔的處理：一旦穿孔，可見造影劑外溢，熒光屏上影像模糊。此時決不允許用大量沖洗液沖洗腎盂，以免大量液體外滲，引發腹膜炎。如病人出現噁心、疼痛，沖洗液出入量相差1L以上，應立即停止手術。保留輸尿管導管，開放腎造瘻管，加強引流及抗感染，多數穿孔可於1～2天內封閉。
14.4 4.鄰近器官的損傷
腎臟與鄰近臟器的正常關係有變異，尤其在病人有肝、脾腫大，先天性腎異位，結腸擴張時，穿刺需格外小心，最好在超聲引導下進行穿刺。經十一肋間穿刺可損傷胸膜或肺葉，造成氣、液胸，因此選擇入路時應儘量在十二肋下。如爲高位腎，必須於肋間穿刺時，應於X線透視下觀察肺與胸膜的動態變化，指導病人呼吸動度，然後完成穿刺。此外，應用Teflon工作鞘也可減少氣、液胸的發生。
14.5 5.腹膜後積液
腎造瘻管位置不當，出現尿外滲，可造成腎周及腹膜後積尿。採用B超或CT可確定積液範圍及數量，液量較大時應經皮穿刺引流。腹膜後大量出血較少見，常與穿刺針穿透腎盂，損傷腎前動脈或穿刺點貼近肋下緣，橫斷肋間血管有關。可採用氣囊管壓迫或血管栓塞術止血，必要時採用開放性手術止血。
14.6 6.發熱與血尿
約20%～70%病人術後體溫升高至38～39℃，甚至高達40℃。如血培養爲陰性，發熱常於24～48小時內消退。幾乎所有病人術後均會出現某種程度的血尿，但常於12～24小時內自然轉清。有時腎造瘻管過深，刺激腎盂壁使血尿持續，調整造瘻管後則可好轉。
14.7 7.水電失衡
與手術時間長，持續大量高壓沖洗，使機體吸收過多沖洗液有關。可出現水中毒及低鈉血癥，造成低體溫、高血壓、心動過緩或心衰。對大結石或複雜結石應分次取石，減少手術時間；術中應使用生理鹽水低壓沖洗，避免使用蒸餾水。如懷疑出現水電失衡，應立即終止手術，靜注速尿排除多餘水分；血鈉低於115mmol/L時可補充3%～5%高滲氯化鈉溶液。
14.8 8.結石殘留
經皮腎鏡取石術的結石殘留率達3%～5%，故手術結束前應照KUBX光片，尋找並取出結石。術後1天覆查KUB，仍有殘石者可等待觀察1～2周；未能排出者可經原通道取石或行體外衝擊波碎石。