3 發佈通知
國衛辦醫函[2017] 537號
各省、自治區、直轄市衛生計生委，新疆生產建設兵團衛生局：
爲進一步推進深化醫藥衛生體制改革，規範診療行爲，保障醫療質量與安全，我委持續推進臨牀路徑管理工作，委託中華醫學會組織專家制（修）定了23個專業202個病種的臨牀路徑。上述臨牀路徑已在中華醫學會網站（網址http://WWW.cma.org.cn/kjps/jsgf/）上發佈，供衛生計生行政部門和醫療機構參考使用。
國家衛生計生委辦公廳
2017年5月31日
4 臨牀路徑全文
4.1 一、胸膜炎臨牀路徑標準住院流程
4.1.1 （一）適用對象。
第一診斷爲胸膜炎（ICD-10：A15.6,A16.5，R09.1，J90.X，J86.9）。
4.1.2 （二）診斷依據。
2.體徵：中到大量積液有胸腔積液體徵，如胸廓飽滿，叩診濁音，語顫減弱，呼吸音減弱。小量胸腔積液則體徵不明顯。
4.胸腔積液檢查：
（1）胸水細胞分類計數：滲出液有核細胞常大於500*10^6/L，膿胸或肺炎旁積液其有核細胞數大於10*10^9/L且以多核細胞爲主，結核性胸膜炎以淋巴細胞爲主，紅細胞數顯著增加與血胸相關。
（2）胸水生化檢查：滿足Light標準任意一條考慮滲出液（胸腔積液總蛋白/血清總蛋白大於0.5，胸水LDH大於200U/L，胸水LDH/血清LDH大於0.6），反之爲漏出液。滲出液常見病因爲：結核性胸膜炎、膿胸、肺炎旁積液、惡性胸腔積液、自身免疫疾病相關胸膜炎、肺栓塞合併胸腔積液等，漏出液常見病因爲：心功能不全、低蛋白血症、腎病綜合徵、肝硬化、縮窄性心包炎、粘液性水腫等。pH小於7.35見於結核性胸膜炎、膿胸、血胸、類風溼關節炎胸腔積液，pH大於7.35見於系統性紅斑狼瘡和惡性胸腔積液。葡萄糖明顯下降提示膿胸和類風溼關節炎胸腔積液。
（3）腺苷脫氨酶（ADA）大於45U/L，胸液/血清比值大於1，提示結核性胸腔積液可能。
（4）胸水腫瘤標記物檢查：惡性腫瘤胸膜轉移，可有相應腫瘤標記物升高，如小細胞肺癌胸膜轉移可有NSE升高。
（5）胸水病原學檢查：胸水塗片革蘭氏染色和細菌培養可輔助診斷膿胸，抗酸染色和結核菌培養可輔助診斷結核性胸膜炎。
（6）胸水病理細胞學檢查：胸水細胞學染色或石蠟包埋後切片染色見惡性細胞均可確診惡性胸腔積液，其中後者可進一步進行免疫組化或分子病理檢查進行腫瘤分型分期。
7.血清肝腎功能（白蛋白、轉氨酶、膽紅素、尿素氮、肌酐、血脂等）、腹部超聲（肝膽胰脾腎臟）可輔助診斷肝腎功能不全和低蛋白血症所致胸腔積液。
9. 經皮閉式針刺胸膜活檢及內科胸腔鏡檢查（有條件時）如胸膜組織發現典型的結核性病理改變即可確診結核性胸膜炎，發現惡性腫瘤組織可確診惡性胸腔積液。
4.1.3 （三）選擇治療方案的依據。
4.1.3.1 1 結核性胸膜炎
根據《臨牀診療指南–結核病分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社）。
1.1 抗結核治療，療程一般爲6–12個月。
1.2 胸腔穿刺引流：應儘早積極穿刺引流，每週2–3次，每次抽出胸液量一般不宜超過1000毫升。有條件則儘早胸腔置管（細管）引流。
1.3 糖皮質激素的應用：適應於中毒症狀較嚴重，胸腔積液較多患者，在抗結核和排液治療的同時應用潑尼松治療，每日30毫克口服，待體溫正常，全身中毒症狀緩解，胸液減少後逐漸減量，療程一般不超過4周。
1.4 對症和支持治療：退熱、止咳、吸氧等。
4.1.3.2 2 膿胸
2.2 充分引流胸腔積液：反覆穿刺抽膿或閉式引流，可使用碳酸氫鈉或生理鹽水沖洗胸腔，胸腔粘連較重可注入適量鏈激酶。
2.3 肺復張：慢性膿胸引流後肺復張不良者或合併胸廓塌陷，可考慮外科干預。
2.4 營養支持：高蛋白、高熱量飲食，維持水、電解質和酸鹼平衡。
4.1.3.3 3 漏出性胸腔積液
3.2 根據白蛋白水平適當糾正。
4.1.3.4 4 其他類型胸膜炎
積極尋找病因，針對病因進行治療，必要時可穿刺抽液協助診斷或緩解症狀。
4.1.4 （四）標準住院日爲10-14天。
4.1.5 （五）進入路徑標準。
1.第一診斷必須符合胸膜炎（ICD-10：A15.6,A16.5，R09.1，J90.X，J86.9）。
2.當患者合併其他疾病，但在住院期間不需特殊處理，也不影響第一診斷的臨牀路徑實施時，可以進入路徑。
4.1.6 （六）住院期間的檢查項目。
1.必需的檢查項目：
（2）血生化檢查（包含白蛋白、肝腎功能、腺苷脫氨酶、乳酸脫氫酶、血脂、電解質等）血沉、血糖、C反應蛋白（CRP）、凝血功能、D–二聚體、結核抗體（ATA）、ADA、血氣分析、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）、自身抗體篩查、腫瘤標記物篩查；
（3）痰病原學檢查：痰塗片找抗酸桿菌×3，痰普通細菌塗片×3次，痰細菌培養×3次，痰真菌培養×3次；
（4）PPD皮試；
（5）胸部正側位片（可視情況行胸部CT）、心電圖、胸部超聲；
（6）胸液檢查：常規、生化（含乳酸脫氫酶）、腺苷脫氨酶（ADA）、腫瘤標誌物、乳糜試驗、胸水需氧培養、厭氧培養，胸水普通細菌塗片及培養，胸水普通真菌塗片及培養，胸水塗片找抗酸桿菌、胸水細胞學檢查、胸水病理學檢查。
2.根據患者病情可選擇：痰脫落細胞檢查、細胞免疫指標、風溼性疾病檢查、肺功能等。
3.根據患者病情需要及醫院情況酌情考慮是否進行胸膜活檢術或內科胸腔鏡檢查。
4.1.7 （七）出院標準。
2.胸部X線提示胸液明顯減少，或胸部B超提示胸液減少或液性暗區<2cm，不能定位抽液。
3.可耐受抗結核治療或其他藥物治療，治療後未觀察到嚴重副作用。
4.1.8 （八）變異及原因分析。
1.伴有影響本病治療效果的合併症，需要進行相關診斷和治療，導致住院時間延長。
2.胸膜炎已成慢性者，胸膜增厚、或爲包裹、分房分隔積液，或結核性膿胸、膿氣胸併發支氣管胸膜瘻者等轉入相關路徑或退出。
4.2 二、胸膜炎臨牀路徑表單
適用對象：第一診斷爲胸膜炎（ICD-10：A15.6,A16.5，R09.1，J90.X，J86.9）
患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：
住院日期：年月日出院日期：年月日標準住院日：10–14天
時間 | 住院第1–3天 |
主 要 診 療 工 作 | □詢問病史及體格檢查 □進行病情初步評估 □完成病歷書寫 □完成必須的檢查項目，鑑別結核性、感染性、腫瘤性、風溼性等疾病所致胸腔積液 □診斷性胸腔穿刺，有條件者胸膜活檢，必要時胸腔穿刺抽液或置管引流 □根據病情應用藥物及對症、支持治療 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □按胸膜炎常規護理 □二/三級護理 □普食 臨時醫囑： □血常規、尿常規、大便常規、血生化檢查（包含白蛋白、肝腎功能、腺苷脫氨酶、乳酸脫氫酶、血脂、電解質等）、血糖、血沉、C反應蛋白、凝血功能、D-二聚體、結核抗體、、血腫瘤標誌物、術前感染性疾病篩查、自身抗體篩查等 □胸腔積液檢查：常規、生化（含乳酸脫氫酶）、結核抗體（ATA）、腺苷脫氨酶（ADA）、腫瘤標誌物、乳糜試驗、胸水需氧培養、厭氧培養，胸水普通細菌塗片及培養，胸水普通真菌塗片及培養，胸水塗片找抗酸桿菌、普通致病菌培養+藥敏、胸水細胞學檢查、胸水病理學檢查。 □ PPD皮試 |
護理 工作 | □入院處理與護理評估 □衛生健康宣教 □評估患者各項資料：生理、心理、環境、社會關係、健康行爲等並作好記錄 □按醫囑執行各項檢查和治療 □解釋住院檢查和治療過程及出院計劃 |
病情 記錄 | □無□有如有，原因： 1. 2. |
護士 簽名 | |
簽名 |
