4 概述
在正常情況下，胸膜腔內經常分泌少量稀薄液體，有利於胸腔內臟器的運動。在病理情況下，如胸腔內器官和胸膜發生炎症、腫瘤等，胸膜腔液的分泌可以增多而形成胸水，同時胸膜間皮細胞亦可以大量脫落，當腫瘤穿破臟器表面的間皮而直接暴露在胸膜腔內時，惡性腫瘤細胞亦可脫落在胸水內，因此通過胸水細胞學檢查則可其，對是一種具有特異性的檢查手段。
8 方法
8.1 1.胸水的採集、製片和染色
（1）胸水的採集：在胸水的細胞學檢查和診斷過程中，除了要掌握間皮細胞和癌細胞的形態特徵外，尚必須保持胸水的新鮮，否則將影響細胞學診斷的準確性和可靠性。因爲胸水抽出後如不及時製片或固定，其中的各種細胞可能由於自溶性改變而被破壞。一般要求在胸水抽出後（最多不超過1h）立即送至病理科或檢驗科，檢驗部門在收到標本後也必須立即製成塗片。
胸水標本如因路程較遠或其他原因而不能及時送往檢驗部門時，可以在標本內加入36%甲醛液（福爾馬林，加入送檢標本總量的1/10）或暫時置於4℃的冰箱中。如果胸水中含有較多的纖維蛋白，並形成蛋白凝塊而無法制片，則可在下次抽液時首先在標本瓶內加入3.8%枸櫞酸鈉液（加入送檢標本總量的1/10）。由於固定液或抗凝劑對細胞形態有一定程度的影響，因此建議儘可能不加用它們爲好。同時由於胸水內的腫瘤細胞數量有時很少，所以送檢的胸水量一般以200ml～500ml爲宜。
（2）製片、固定和染色：病理科或檢驗部門在收到標本後立即按以下步驟製片和染色。
（1）將標本瓶內上部的液體輕輕棄去，保留底部沉澱；
（2）將瓶內底部沉澱搖勻，均衡注入2～4只離心管內；
（3）將離心管置入離心機，以每分鐘1000～2000轉的速度離心5min～10min；
（4）取出離心管，除保留約0.5ml的剩餘液體和沉澱外，其餘上清液和液體均棄去；
（5）用細玻璃棒將沉澱和液體混勻；
（6）用吸管吸出混勻的液體並將其滴在玻片上，每片1～2滴；
（7）用推片法制成均勻的塗片；
（9）置入95%酒精或10%甲醛溶液或醋酸一酒精（95%酒精97ml、冰醋酸3ml）固定液內15min；
（10）取出乾燥；
（11）用蘇木素伊紅染色法或巴氏染色法或瑞氏染色法染色。
8.2 2.染色液的配製和染色方法
（1）蘇木素伊紅染色液和染色法：
①Harris蘇木素溶液配製法：將蒸餾水1000ml注入2000ml燒瓶中，再加入鉀明礬或銨明礬100g，攪拌加熱促進溶解。另用一小燒瓶盛酒精50ml，加入蘇木素5g，室溫下振搖使其溶解。大燒瓶內明礬完全溶解後將其從熱攪拌器上取下，緩慢混合二液並迅速加熱至沸騰（1min內）。取離熱源，緩慢加入氧化汞2.5g後加熱至溶液呈深紫色。冷水中冷卻。加20ml冰醋酸以增強核染色。每次用時均需過濾。
②Eosin溶液配製法：
A.貯存液：取伊紅1g，溶解於20ml蒸餾水中，加入80%酒精80ml。
B.工作液：取1份貯存液加3份80%酒精，再加入冰醋酸（按每100ml溶液加入0.5ml冰醋酸）。
③染色步驟：
A.塗片經固定後，取出自幹或加溫乾燥後，再用水洗；
B.置於Harris蘇木素液內6min～15min；流水沖洗2min～5min；
C.1%酸酒精（鹽酸1ml，70%酒精99m1）分化（將切片浸入1～2次即可）；
D.自來水沖洗數秒鐘；
E.置於稀氨水（每100ml蒸餾水內加濃氨水1～2滴）內至塗片呈鮮藍色；
F.自來水沖洗5min～10min；
G.置於80%酒精1min～2min；
H.伊紅復染1min～2min；
I.95%酒精、純酒精、二甲苯依次各1～2次，每次1min～2min或僅在95%酒精內浸1min～2min；
（2）巴氏（Panieolaou）染液配製及巴氏染色法
①巴氏染液配製法：
A.Harris蘇木素染液同前。
B.橙黃G-6染液：橙黃G0.5g溶解於5ml蒸餾水中，再將純酒精加至100ml，然後再加磷鎢酸15mg，用前過濾。
C.EA-36亮綠液（亮綠0.5g加蒸餾水5ml，再加純酒精至100ml）45ml，俾士麥棕液（俾士麥棕0.5g，加蒸餾水5ml，再加純酒精至100ml）10ml、黃色伊紅液（黃色伊紅0.5g，加蒸餾水5ml，再加純酒精至100m1）4.5ml混合後，再加磷鎢酸0.2g和碳酸鋰飽和液1滴。
②染色步驟：
A.將已固定的塗片依次浸入80%、70%、50%酒精內各20s～30s；置於水中30s～1min。
B.置於Harris蘇木素液內3min～5min；水洗2min～5min。
C.置於0.5%稀鹽酸中數秒鐘，待塗片轉爲淡紅色時取出。
D.置於自來水中洗10min～15min，使塗片轉爲藍色；或在稀氨水或稀碳酸鋰（100ml蒸餾水中加飽和碳酸鋰1滴）中藍化。
F.依次在50%、70%、80%酒精中脫水，最後在95%酒精中脫水2次。
G.置於橙黃G-6染液中2min～4min；95%酒精浸洗2次。
H.置於EA-36染液中4min～8min，至胞漿着色鮮明。
③染色結果：上皮細胞核呈深藍色，核仁呈紅色，胞漿呈粉紅色或藍綠色。紅細胞呈鮮紅色，白細胞胞漿呈淡藍色，核呈深藍黑色。細菌呈灰色。粘液呈淡藍色或粉紅色。
（3）瑞氏染色液的配製和染色方法
①瑞氏染液的配製：將瑞氏染粉0.1g置於研鉢內，加適量甲醇後仔細研磨。將已溶解的染液倒入清潔玻璃瓶內，再加入甲醇繼續研磨，直至染粉全部溶解，將剩餘甲醇全部（總共用甲醇60ml）倒入瓶內，過濾後保存於棕色玻璃瓶中備用。
②緩衝液的配製：1%磷酸氫二鈉30ml、1%磷酸氫二鉀30ml，加蒸餾水至
1000ml，調整其pH值在6.5～7之間。
③染色步驟：
A.將塗片平放於染色架上，保持玻片於水平位置；
B.在塗片上滴加瑞氏染液至蓋滿標本，染色1min～2min；
C.滴加等量緩衝液或新鮮蒸餾水，輕輕振動玻片，使液體混勻，保持10min～15min；
D.自來水緩慢沖洗，使染液自玻片邊緣溢出；
E.染色後將溼塗片置於顯微鏡下觀察，如果細胞結構清晰，待幹後即可用於診斷。若着色太淺淡，則需要復染。若着色太深，則可用甲醇褪色後復染。
8.3 3.胸水的細胞學
胸水塗片一般具有塗片背景清晰，白細胞少，細胞分佈均勻和容易鑑別等特點。但是，在炎症和退變的情況下，間皮細胞的形態常會發生顯著變化，表現爲有明顯的異型性，很容易誤診爲癌細胞；與此相反，不典型的癌細胞也可能誤認爲是間皮細胞，這也是細胞學工作者常常體會到的胸水中癌細胞的診斷標準較難掌握和容易誤診的原因。
（1）間皮細胞：
①正常間皮細胞：在沒有炎症等刺激因素的作用下，間皮細胞呈圓形或卵圓形，大者直徑約20μm，與復層鱗狀上皮的外基底層細胞相似，小者直徑爲10μm，與復層鱗狀上皮的內基底層細胞相似。細胞中央或略偏於細胞的一側有一圓形或卵圓形、直徑約6μm的細胞核，核內染色質顆粒細而且分佈均勻。在間皮細胞內一般只有一個細胞核，偶爾亦可以出現二個以上的細胞核。
②退變的間皮細胞：間皮細胞脫落在胸水中不久即開始退變，見圖1、圖2和圖3，脫落時間愈久，其退變愈重，最後細胞全部結構破壞而且消失。
A.輕度退變：間皮細胞體積略增大，細胞內出現一個或多個空泡（含液體），細胞核的大小、形態基本正常，但細胞核略偏於細胞的一側。
B.中度退變：間皮細胞體積比正常大一倍以上，細胞內空泡增多、增大。細胞核腫脹，亦比正常增大約一倍，核內染色質顆粒變粗而其染色變淡，核的形狀因擠壓變形而呈彎月狀或多邊形。這種退變的間皮細胞易被誤診爲癌細胞。
C.重度退變：間皮細胞體積比正常大三倍以上，細胞呈氣球狀，細胞膜模糊不清。細胞核亦比正常大約三倍，核膜也模糊不清，染色質呈淡藍色雲霧狀。這種細胞最容易誤診爲癌細胞。嚴重退變的間皮細胞發展至最後出現細胞膜和細胞漿內結構都溶解消失，剩下不規則的藍色雲霧狀的核團亦消失。
③異型間皮細胞：在炎症、腫瘤等因素的作用下，間皮細胞及其核的大小、形態、染色質、核漿比例等都發生改變，因而稱之爲異型間皮細胞。這類間皮細胞亦最容易誤診爲癌細胞。異型間皮細胞的核大約6μm～12μm，但大部分細胞的核僅比正常略增大，核呈不規則形，核膜有皺褶現象，染色質顆粒增多、增粗，核染色變深。大部分細胞的核漿比正常（即核直徑：胞漿幅緣寬度＝1∶1～1∶1.5），部分細胞的核漿比略爲縮小。
（2）其他非上皮性細胞
①紅細胞：胸水塗片內所見的紅細胞與血片內所見者相同，見圖1、圖2、圖3和圖4。紅細胞呈扁圓形，中央微有凹陷，邊緣較厚，直徑約9μm，呈淡黃色或粉紅色，細胞內無細胞核。其出現常見於腫瘤，但在炎症和穿刺抽液傷及血管時亦可出現。
②中性粒細胞：當胸膜炎症時，塗片內常見多量中性粒細胞，見圖3。中性粒細胞亦可因滲出的時間長短不一而發生不同程度的退變。其細胞直徑約爲1μm～12μm，呈不規則的圓形，細胞核呈桿狀或分葉狀，通常爲2～5葉，葉間有染色質絲相連，核染色深，細胞漿內富含中性顆粒，呈淡紅色。退變的中性粒細胞體積增大，分葉核體積亦增大。核膜模糊不清，染色質顆粒變粗，染色變淡，最後結構消失。
③淋巴細胞：胸水塗片內常見數量不等的淋巴細胞，見圖1、圖2、圖3、圖4和圖5。淋巴細胞大小比較一致，直徑約爲6μm～8μm，胞核呈圓形、一側微有凹陷、呈深紫色，細胞漿很少。塗片中的淋巴細胞常作爲測量細胞大小的標尺。
④漿細胞：漿細胞呈橢圓形，直徑約10μm，細胞的一側有一圓形細胞核，胞核大小與淋巴細胞的核相似（直徑約爲6μm），染色質顆粒較粗大，在核膜周圍呈車輻狀排列，核周圍的胞漿染色較淡即稱爲“核周空暈”。
⑤嗜酸粒細胞：其細胞大小和胞核形狀與中性粒細胞相似，但細胞漿內有豐富的粗大的嗜酸性顆粒。其出現表示可能是過敏反應或寄生蟲感染等。
⑥組織細胞：組織細胞一般比中性粒細胞稍大，細胞呈圓形、橢圓形、長形或不規則形，細胞核呈腎形、長形、卵圓形、圓形，略偏於細胞的一側，其胞漿染色較淡。有時呈泡沫狀，有的胞漿內含有被吞噬的物質如細胞碎片或脂類物質等。
（3）惡性腫瘤細胞：胸水內的惡性腫瘤細胞主要來自原發性肺癌，少量來自轉移性肺癌、胸膜惡性間皮瘤和縱隔惡性淋巴瘤等的腫瘤細胞穿破間皮而脫落所致。胸水中的惡性腫瘤細胞的細胞核一般有以下特徵：①核增大；②核大小不一致；③核畸形；④核染色質含量增多、顆粒粗大、深染；⑤核漿比例增大；⑥病理性核分裂等。不同的惡性腫瘤除上述特徵外，尚有一些其他特點，如果將這些特點結合起來，細胞學診斷就相對容易了。
①鱗狀細胞癌：鱗狀細胞癌的癌細胞在塗片中常常呈散在性分佈，很少集合成團。細胞形態呈多形性，可呈圓形、卵圓形、多角形、星形、蝌蚪形、梭形等。胞漿多少不等，部分細胞胞漿呈鮮紅色或桔黃色。細胞核大，且大小差異亦大，核內染色質顆粒粗大而且分佈不均勻，染色很深，有時呈墨水滴狀。
②腺癌：腺癌細胞在胸水中最爲常見，見圖3、圖4和圖5。癌細胞可散在分佈，亦可聚合成團，或二種情況同時出現。癌細胞可以大小不等，但一般大小差異不大。細胞呈圓形、卵圓形。細胞漿可豐富，亦可很少，呈嗜鹼性即爲淡藍色或紫紅色，部分細胞胞漿內出現一個或多個透明的粘液空泡。細胞核呈圓形或卵圓形，染色質顆粒較細，分佈較均勻即核染色深而均勻，部分細胞核呈墨水滴狀。核內可見一個或多個大核仁。可見核分裂，甚至可見病理性核分裂。當癌細胞成團脫落時，細胞排列緊密，有時邊緣部分癌細胞漿向外突出，使細胞團呈“桑椹狀”；有時癌細胞團中央部分的細胞胞漿染色較邊緣部淡，甚至在中央形成腔隙；有時細胞團邊緣爲一層扁平癌細胞，細胞核亦呈扁平形，染色較中央部分深，形成“鑲邊狀”結構。
③未分化癌：未分化癌的癌細胞在塗片中可呈散在性分佈或呈排列疏鬆的細胞團或呈排列緊密的細胞團。癌細胞的胞漿較少，狀似裸核。癌細胞核大，直徑約爲8μm～12μm，核畸形明顯，核染色深。如果癌細胞排列緊密，則可形成“鑲邊狀”結構。
在胸水塗片的診斷過程中，應注意腺癌與間皮細胞的鑑別，間皮細胞排列很疏鬆，特別是邊緣部分的間皮細胞有逐漸分散脫離的趨勢；間皮細胞的胞漿較豐富，核與核的距離較遠，無細胞核互相擠壓和重疊的現象；間皮細胞團無“桑椹狀”或“鑲邊狀”結構現象；間皮細胞團的細胞形態與同一塗片中散在的典型間皮細胞的形態相同；間皮細胞僅見小核仁；間皮細胞中不會出現病理性核分裂；間皮細胞核染色質顆粒較細，且染色較淺淡。當發現一些異常細胞時，可根據以下三個標準來判斷其細胞性質：①用淋巴細胞作爲標尺，測量異常細胞核的直徑，如多數細胞核的直徑在12μm以上，則癌細胞的可能性大；②觀察異常細胞與典型間皮細胞之間有無過渡形態，如二者差異很突出，則爲癌細胞，如有明顯過渡形態，則爲異型間皮細胞；③異常細胞如排列緊密、有“桑椹狀”或“鑲邊狀”結構時，再結合核大、異型性明顯、核深染等特點則爲腺癌。
④惡性間皮瘤：惡性間皮瘤主要分爲纖維型和上皮型。纖維型的瘤細胞由呈長梭形的瘤細胞組成。而上皮型瘤細胞呈中等大小的圓形，瘤細胞大小、形態較一致，常呈不規則的團塊狀或片狀分佈，可排列成“鑲邊狀”或“桑椹狀”或腺腔樣，細胞核大、呈圓形或卵圓形、染色較深。這些特點與腺癌相似，必須結合臨牀表現、X線檢查或CT或MRI檢查才能將兩者區別。
⑤惡性淋巴瘤：惡性淋巴瘤主要發生在20歲以下的青少年，常是頸、腋、縱隔等多個部位有腫瘤累及的腫大的淋巴結。塗片內見大量密集成片的異常淋巴細胞，但各個細胞都是分散的而不聚集成團。瘤細胞大小有一定差異且呈畸形。核內染色質顆粒粗大而分佈不均勻。核的一端常有凹陷，且細胞漿很少。可見核分裂，甚至病理性核分裂。塗片內一般不含有其他炎性細胞。
⑥其他惡性腫瘤：其他惡性腫瘤的形態多種多樣，但均具有惡性腫瘤細胞的一般特徵。如果單純根據瘤細胞的形態是很難確定其來源和組織學類型的。
9 注意事項
1.胸水檢查是一項有創性檢查，操作不當可引起氣胸、出血等併發症。
2.活檢中應注意以下幾點：穿刺前多向患者作解釋工作，以取得合作；結合B超、CT準確定位，胸膜活檢針必須配套，鉤口要銳利，須多次、多部位、多方向鉤取胸膜組織；取得的標本立即固定，避免擠壓標本。
3.在製片和染色過程中應注意以下問題
（1）塗片時不宜太薄或太厚。因爲太薄時細胞量少，且易變形；太厚時細胞重疊，且乾燥後易脫落。一般以推片後沉澱液在玻片上略能流動，輕輕搖動玻片使沉澱液均勻分佈在玻片上。
（2）加溫乾燥時溫度不宜太高，否則細胞可能變形和容易乾裂並從玻片上脫落。
（3）如果標本爲膿液或較粘稠的液體而無法離心沉澱時，可直接將其滴在玻片上作推片。
（4）如果標本爲血性液，可在離心沉澱後吸取紅細胞層表面或中層液作推片。
（5）如果標本內細胞太少，可將第一次離心後的沉澱或中層液傾入離心管內，以3000轉/min的速度離心1.5min～30min，然後取其沉澱液再作推片。
（6）蘇木素伊紅染色法和巴氏染色法的染色質量及細胞結構清晰度均比瑞氏染色法好。瑞氏染色法所見細胞核的體積較巴氏染色法和蘇木素伊紅染色法的大，染色質顆粒也較粗。