6 疾病描述
胃結核是人體各器官結核感染中最罕見的一種。Benjamin(1933)僅能從世界文獻中搜集得225例，而Good在7416例胃手術中僅有3例胃結核病，可見該病是非常罕見的。晚期結核病人患腸結核者頗多而患胃結核者如此之少，其機制不明，或者與胃的殺菌力和胃壁缺乏淋巴濾泡有關。
7 症狀體徵
胃結核的臨牀表現很不一致，有些無症狀或很輕微，有些類似慢性胃炎、胃癌、多數似潰瘍病，病人有上腹部不適或疼痛，常伴有反酸噯氣，腹痛與進食無關。幽門梗阻所表現的嘔吐多以下午、晚間爲重，嘔吐物爲所進之食物，不含膽汁，潛血可爲陰性，嘔吐後腹脹減輕。除胃症狀外還可伴全身結核症狀，如乏力、體重減輕、下午發燒、夜間盜汗等。體格檢查上腹有時可觸及不規則的包塊，有幽門梗阻時，在上腹部可見胃型、蠕動波及震水音。
8 疾病病因
絕大部分的胃結核是繼發性的，其原發病竈在半數以上的患者爲肺結核，其餘則爲腸結核、骨結核及附件結核等。感染侵入胃壁的徑路可能爲：①直接侵入黏膜；②經血液和淋巴管傳播；③直接從鄰近浸潤蔓延；④在胃壁的其他病變如良性潰瘍或惡性腫瘤上有結核菌的附加感染。
9 病理生理
1.發病部位 胃結核多發生於幽門和幽門前區小彎側部位，少數發生於胃體或大彎側。
2.病理類型
(1)潰瘍型：該型最常見，約佔80%。潰瘍可單發或多發，多數淺而小，邊緣不規則，基底部可見灰白結節。亦有潰瘍較大，深達肌層和漿膜層，形成穿透性潰瘍或瘻管者，但急性穿孔少見。少數患者潰瘍可侵犯較大血管引起大出血。潰瘍瘢痕形成可導致幽門梗阻。
(2)腫塊型：由於炎症性肥厚或增生性病變而形成腫塊或大結節，亦可由胃與周圍臟器粘連形成團塊。幽門部病變易致梗阻。
(3)粟粒結節型：爲全身粟粒型結核的一部分，胃壁各層可見散在粟粒結節。
(4)炎症增殖型(瀰漫浸潤型)：病變常累及胃壁各層，故胃壁增厚，黏膜呈息肉樣增生。
3.組織形態 病理病變附近的淋巴結常有腫大及乾酪樣壞死。病理組織學檢查可見典型的乾酪樣肉芽腫，常位於黏膜和黏膜下層，很少累及肌層。組織切片抗酸染色可發現抗酸桿菌。
10 診斷檢查
11 診斷
胃結核無特徵性臨牀表現，X線和胃鏡檢查又無特異徵象，因而臨牀診斷相當困難。早期報道的病例多經手術或屍檢證實，近年經胃鏡活檢診斷者逐漸增多，從而使部分患者避免了手術。目前認爲組織學和細菌學檢查是胃結核惟一的確診方法。臨牀上，如胃病變發生於年輕人，對正規抗潰瘍藥物治療無效，且伴有下列情況時應考慮到胃結核：①同時存在其他部位的結核病變；②PPD試驗強陽性而無其他臟器結核；③觸及腹部腫塊；④X線顯示瘻管或竇道；⑤胃和十二指腸同時受累且病變相連續。
13 其他輔助檢查
1.X線鋇餐檢查 胃結核無特異的X線徵象，可表現爲龕影、充盈缺損、胃竇狹窄變形，常有十二指腸受累及幽門梗阻徵象。胃黏膜粗亂，胃壁尚軟，但亦有胃壁僵硬，少數甚至呈皮革胃。這些徵象與胃潰瘍、胃癌、胃惡性淋巴瘤和胃Crohn病等難以區別。國內報道一組11例胃結核行鋇餐檢查全部誤診。
2.胃鏡檢查 爲診斷胃結核的主要方法。胃鏡下肉眼觀察胃結核病變仍不易與胃潰瘍或胃癌等鑑別。但活組織檢查發現下列情況則有助於結核的診斷：
①乾酪樣肉芽腫；
③聚合酶鏈反應(PCR)檢測，結核桿菌DNA呈陽性。若病變位於肌層而未破壞黏膜，胃鏡檢查時易誤診爲平滑肌腫瘤。對黏膜下層病變，如活檢時取材過淺亦可呈陰性。
14 鑑別診斷
胃結核應與胃潰瘍、胃惡性腫瘤、胃Crohn 病等鑑別。主要依據組織病理學和細菌學檢查。應注意有些胃結核可與胃潰瘍或胃癌同時存在。高度懷疑胃結核時可慎重考慮試驗性抗結核治療，如有效可證實診斷。如鑑別仍有困難且具備手術適應症時，手術探查既可明確診斷，又能進行治療。
15 治療方案
胃結核應首選抗結核藥物治療，發生併發症或診斷困難時可考慮手術治療。
1.抗結核藥物治療 抗結核藥物對大多數胃結核患者療效良好。常用的治療方案爲異煙肼300mg 加利福平600mg，1次/d，口服，共9個月。亦可前2個月每天服1次，後 個月改爲每週服2～3次。對耐藥者可加用吡嗪酰胺、鏈黴素或乙胺丁醇。對輕症患者可選用異煙肼加乙胺丁醇治療18～24個月，前2個月可加用鏈黴素。用藥過程中應注意監測藥物的副作用。抗結核治療後，潰瘍性病變能完全癒合，幽門梗阻者亦能緩解。Gupta等報道1 例胃結核幽門梗阻如針孔大小，治療8～12周時嘔吐消失、18個月時胃鏡已能順利通過幽門進入十二指腸。
2.手術治療 手術適應症爲幽門梗阻、急性穿孔、侷限性穿孔伴膿腫或瘻管以及大出血。目前主張手術方式應儘量保守、簡單。如需要胃切除者；可行BillrothⅡ式手術，因結核可侵及十二指腸，不宜作Billroth Ⅰ式手術。術中肉眼判斷病變性質有困難時，應行冰凍切片檢查，以免誤診爲惡性腫瘤而進行廣泛切除，或認爲腫瘤晚期而放棄手術。手術前後聯合應用抗結核藥物，以防病變擴散。
19 預防
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20 流行病學
胃結核較爲少見，Marshall綜合6個系列297例胃腸道結核，胃結核僅有6例，佔2%。國內一組報道佔3.8%。在所有常規尸解中，胃結核的檢出率爲0.03%～0.21%。肺結核患者尸解胃結核的檢出率爲0.34%～2.3%。在胃切除標本中，胃結核約佔0.1%,國內吳英傑等在4855例胃手術中發現胃結核13例，佔0.27%。一般認爲胃結核和其他部位結核一樣，在不發達地區和經濟條件差的人羣中發病率較高。近年來發現在HIV感染者中結核病的發病率增高，其中約50%伴有肺外結核，包括胃結核，而非HIV感染者僅10%～15%有肺外結核。胃結核多見於20～40歲青壯年，女性多於男性。
21 特別提示
預防主要是積極防治肺結核。