4 疾病概述
外傷性腦積水爲顱腦外傷後較常見的後遺疾患。外傷後腦積水因發病急、緩不同，臨牀表現也有所不同。 1.急性外傷性腦積水 病人顱內壓持續升高，減壓窗腦膨隆，腦脊液蛋白含量增加，顱內又無其他殘留或遲發血腫存在，故易誤診爲遷延性昏迷或植物人。2.慢性外傷性腦積水 病人主要表現爲精神症狀、運動(步態)障礙及尿失禁。可出現淡漠、情緒不穩、癡呆、步態不穩、共濟失調、下肢僵硬、震顫性麻痹等臨牀表現，偶爾尚有大、小便失禁、癲癇、情感自制力減退等症狀。
6 症狀體徵
外傷後腦積水因發病急、緩不同，臨牀表現也有所不同。除原有腦挫裂傷、SAH、顱內血腫等臨牀表現外，另有：
1.急性外傷性腦積水 呈進行顱內壓增高，腦挫裂傷程度較嚴重，傷後持久昏迷或曾有一度好轉又復惡化，雖經脫水、排除血腫、減壓手術及激素等多方治療，但意識恢復欠佳。病人顱內壓持續升高，減壓窗腦膨隆，腦脊液蛋白含量增加，顱內又無其他殘留或遲發血腫存在，故易誤診爲遷延性昏迷或植物人。
2.慢性外傷性腦積水 慢性者多表現爲正常顱壓腦積水，自傷後至出現腦積水症狀平均爲4.18 個月，一般都不及1 年。病人主要表現爲精神症狀、運動(步態)障礙及尿失禁。可出現淡漠、情緒不穩、癡呆、步態不穩、共濟失調、下肢僵硬、震顫性麻痹等臨牀表現，偶爾尚有大、小便失禁、癲癇、情感自制力減退等症狀。病情發展較緩慢，症狀時有波動。測壓時腰穿或腦室內壓力大都正常，腦脊液蛋白含量升高。眼底檢查亦無視盤水腫現象。
7 疾病病因
腦挫傷後蛛網膜下腔出血較常見，大量的血性腦脊液對腦膜將產生強烈的刺激，可引起無菌性炎症反應，因此，可以在軟膜與蛛網膜之間發生粘連，甚至堵塞蛛網膜絨毛，從而造成腦脊液的循環和吸收障礙。這與化膿性腦膜炎所造成的蛛網膜下腔梗阻引起的腦積水相類似，即由脈絡叢產生的腦脊液雖然可以流出腦室，但卻受阻於蛛網膜下腔而在腦基底池、環池及側裂池等處阻礙腦脊液經腦凸面循環至蛛網膜粒吸收。因此，病人往往出現顱內壓增高症狀，且腦室系統也隨之擴大，如果沒有得到及時合理的治療，病情將日趨惡化。有時腦脊液循環梗阻發生在腦室系統之內，引起一側或雙側腦室積水，這種情況多系腦室穿通傷或髓內血腫破入腦室所致，常在室間孔、導水管或四腦室出口處發生阻塞。間或可因小腦幕切跡疝，腦幹移位而致環池閉塞或導水管受壓迫也能引起腦積水；或因不適當的大骨瓣減壓，腦嚴重膨出、移位，導致腦脊液循環受阻而伴發腦積水亦時有發現。
8 病理生理
外傷性腦積水可分爲急性、慢性兩種，急性腦積水是指傷後2 周內發生的腦積水，可能的機制是：
1.血塊直接阻塞腦脊液循環通路或因蛛網膜絨毛被紅細胞阻塞而影響腦脊液吸收。
2.腦水腫、顱內血腫、腦疝、腦膨出或突出亦可壓迫腦池和腦表面的蛛網膜下腔，影響腦脊液的循環與吸收。
3.腦室內出血、腦室穿通傷，積血可阻塞室間孔、導水管、第四腦室正中孔，使腦脊液不能迴流到蛛網膜下腔。慢性腦積水是指傷後3 周～1 年內發生的腦積水，原因可能爲蛛網膜下腔出血刺激腦膜，引起無菌性炎症反應形成粘連，阻塞蛛網膜下腔及蛛網膜絨毛而影響腦脊液的吸收與迴流，以腦脊液吸收障礙爲主，病理切片可見蛛網膜增厚纖維變性、室管膜破壞及腦室周圍脫髓鞘改變。Johnston 認爲腦脊液的吸收與蛛網膜下腔和上矢狀竇的壓力差以及蛛網膜絨毛顆粒的阻力有關。當腦外傷後顱內壓增高時，上矢狀竇的壓力隨之升高，使蛛網膜下腔和上矢狀竇的壓力差變小，從而使蛛網膜絨毛微小管系統受壓甚至關閉，直接影響腦脊液的吸收。由於腦脊液的積蓄造成腦室內靜水壓升高，腦室乃進行性擴大。因此，慢性積水的初期，病人的顱內壓是高於正常的，及至腦室擴大到一定程度之後，由於加大了吸收面，才漸使顱內壓下降至正常範圍，故臨牀上稱之爲正常顱壓腦積水。但由於腦脊液的靜水壓已超過腦室壁所能承受的壓強，使腦室不斷繼續擴大，腦萎縮加重而致進行性癡呆。
9 診斷檢查
診斷：大凡嚴重腦外傷病人，經過及時合理的處理之後，病情雖已穩定但意識恢復欠佳或有新的神經受損體徵出現時，應及時進行影像學檢查，確定有無急性腦積水。另外，腦外傷後長時間出現癡呆、行動障礙、尿失禁者，應行CT 或MRI 檢查，若發現腦室系統擴大，腰穿爲正常壓力，放射性核素腦脊液成像檢查，對腦積水診斷亦有重要價值，根據核素在腦室內滯留的時間有助於估計腦積水的嚴重程度。
實驗室檢查：腰椎穿刺：急性外傷性腦積水，多伴顱內壓增高，不宜腰穿；慢性者爲正常壓力，腦脊液蛋白含量可升高。
其他輔助檢查：
1.CT、MRI 檢查 腦室系統擴大並尤以側腦室前角爲著；側腦室周圍特別是額角部有明顯的間質性水腫帶；腦室擴大的程度甚於腦池的擴大；腦回無萎縮表現，腦溝不加寬。不過，需要與腦萎縮相鑑別，因爲嚴重腦挫傷、軸突損傷、腦缺血、缺氧和壞死等造成的腦萎縮也具有腦室擴大的CT 影像。後者的特點是：側腦室普遍擴大、腦溝增寬、無腦室周圍的透亮水腫區。MRI 檢查雖與CT 所見相同，但更爲明確和清晰：首先是側腦室前角的擴張及腦室周圍的間質性水腫帶，可於T2 加權圖像上顯示出明顯的高信號；其次於冠狀面可以測出兩側室頂之間的夾角小於120°，相反在腦萎縮病人此角則常大於140°；再者於矢狀面尚可看到第三腦室呈球形擴大，視隱窩和漏斗隱窩變淺變鈍，而在腦萎縮病人，其第三腦室前後壁、漏斗隱窩、視隱窩則無明顯變形，雖有擴大但仍保持其原有輪廓。
2.放射性核素腦池造影 可有核素自腦池到腦室反流，最常見的爲核素自第四腦室正中孔反流回腦室，腦室系統顯影而蛛網膜下腔不顯影，說明腦脊液的循環與吸收發生障礙。
11 治療方案
外傷性腦積水的治療，無論是顱內高壓腦積水還是正常顱壓腦積水都應採用單向閥門分流管行分流術。但有時急性腦積水的病人，如果在頭外傷後早期即施行顱內壓監護，並及時排出血性腦脊液，也有可能減少後期腦積水的發生率(Kollusi 等，1984)。無論如何在疑有外傷性腦積水時，即應早作影像學檢查及時明確診斷，儘快施行分流手術，以緩解由腦積水而引起的進行性腦組織萎縮。植入分流裝置的方法分腦室-腹腔及腦室-心房兩種，因後者不宜於分流腦脊液中含有空氣、挫碎組織及血凝塊和(或)新近施行腦室外引流的病人。因此外傷後腦積水較常用的腦室-腹腔分流術。此術適用於梗阻性腦積水、交通性腦積水及正常顱壓腦積水。術前首先選擇適當長度的分流裝置，按病人頭頂至右下腹麥氏點的長度再加50cm，目的在於將分流管末端置入盆腔，以防止大網膜包裹封閉。同時還應測定病人腦脊液的壓力，高於140mmH2O 者選用中等壓力的分流裝置(55 ～ 85mmH20) ； 低於140mmH2O 的採用低壓分流裝置(McQuarrie 等，1984)。因爲過度引流可以造成負壓綜合徵，病人常有體位性頭疼和煩躁，所以採用低壓或中壓分流爲宜。Chhabra 等(1993)還特製一種“Z”流向腦積水分流裝置以避免因體位而引起的過度引流。
常用的手術方法有：局麻或全麻下施術，病人仰臥頭偏向左側，右肩稍抬高使頸部側方伸平。先於右顳後份(外耳道後方及上方各4cm 處)行顱骨鑽孔，用腦針垂直穿刺深入3～4cm 即達腦室三角區，證實有腦脊液流出後勿過多排放，隨即將分流管的腦室端，按腦針的方向和深度插入腦室，再將單向閥門固定在骨孔稍下方。然後經頭皮帽狀腱膜下層自耳後直至頸側皮下作一隧道，並將分流管的腹腔端導入與閥門出口相接，隨即縫合頭皮切口。分流管遠端繼續經頸部、胸部皮下潛行至右下腹。然後作闌尾炎麥氏切口，剪開腹膜後用環鉗將分流管末端沿盆腔右側壁小心送入直腸膀胱隱窩或子宮直腸隱窩。術畢如常縫合腹壁切口及分段皮膚切口，不放引流。術後投予抗生素預防感染，每天按壓閥門2～3次，以避免單向閥門分流裝置發生阻塞。