6 疾病概述
臀位難產(breech presentation)爲最常見的異常胎位，佔足月分娩總數的3%～4%。圍生死亡率國外報道爲頭位的5.5 倍，早產率、早破水感染、胎兒宮內窘迫、臍帶脫垂、產傷、顱內出血等發生率均高於頭位，各爲4 倍、8 倍、13 倍、20 倍之多。胎齡越小，死亡率越高。
7 疾病描述
臀位難產(breech presentation)爲最常見的異常胎位，佔足月分娩總數的3%～4%。臀先露以骶骨爲指示點，分爲骶左前、骶左橫、骶左後、骶右前、骶右橫、骶右後6 種胎方位。胎兒臀部在母體骨盆入口，而胎頭在母體子宮底部，胎頭也可居宮體的左、右側近宮角部。臀位分娩，臀的周徑比頭小，先行娩出，胎頭比胎體娩出晚，胎頭無變形的機會，通過骨盆容易受阻，娩出過程中臍帶容易受壓缺氧，故胎臀娩出，應儘快娩出胎頭，一般不超過5～8min，否則胎兒生命危險。陰道娩出胎頭時易致胎兒大腦鐮、小腦幕的撕裂，致顱內出血及臂叢神經損傷，如胎頭屈曲良好，牽引後齣兒頭尚易，如胎頭屈曲不良，後齣兒頭時很可能被卡在前骨盆恥骨聯合上，尤以胎頭側屈者，不但後齣兒頭困難，且在宮內胎頸頸部神經受側屈的兒頭壓迫發生頸神經麻痹，能發生新生兒斜頸和肺不張等併發症。
8 症狀體徵
(1)單臀先露(frank breech presentation)最多見。胎兒雙髖關節屈曲，雙膝關節伸直，先露爲臀，又稱腿直臀先露。
(2)完全臀先露(complete breech presentation)較多見。胎兒雙膝關節及雙髖關節均屈曲， 先露爲臀和雙足， 又稱混合臀先露(mixed breechpresentation)。
(3)不完全臀先露(imcomplete breech presentation)最少見。以一足或雙足、一膝或雙膝或一足一膝爲先露。膝先露(knee presentation)爲暫時的，產程開始後轉爲足先露(foot presentation)。
2.臨牀表現
(1)症狀：孕婦常感季肋部頂脹感。臨產後由於胎臀胎足不能充分擴張子宮下段及宮頸內口，常致宮縮乏力，產程延長。
(2)體徵：
①腹部檢查：四步觸診子宮呈縱橢圓形，宮底部可觸及圓而硬之胎頭，按壓有明顯的浮球感；若未銜接，在恥骨聯合上方可觸及不規則、軟而寬的胎臀，胎心在臍左上方或右上方聽診最清楚；若已銜接，胎心在臍下聽診最清楚。
②肛查：肛查可觸及軟而不規則的胎臀或胎足、胎膝。
③陰道檢查：肛查不能確定時，須行陰道檢查。若胎膜已破，可直接觸及胎兒肛門、坐骨結節及骶骨等胎臀特徵，此時應注意與顏面部鑑別。若爲胎臀，可觸及肛門與兩坐骨結節在一條直線上，手指放入肛門內有收縮感，取出見指套上有胎糞。若爲顏面，口與兩顴骨突出呈叄角形，手指放入口中可觸及齒齦和下頜骨。準確觸診骶骨對確診胎方位非常重要。完全臀先露時可觸及胎足，通過拇趾的方位可分辨左右足，同時應與胎手鑑別。胎臀進一步下降尚可觸及外生殖器，同時要注意有無臍帶脫垂。
3.臀產式種類
(1)全臀位：胎兒雙腿髖關節屈曲，膝關節屈曲，先露爲臀和雙足，臨牀上較多見。
(2)單臀位：胎兒股關節向胎兒腹部屈曲，兩腿直伸在胎胸前，稱爲腿直伸臀位，胎兒的雙腿髖關節屈曲，雙膝關節直伸，臀爲先露，約佔臀位的50%。
9 疾病病因
妊娠30 周未轉成頭先露的可能與以下因素有關：
1.胎兒發育因素胎腦發育異常如小頭畸形、無腦兒、腦積水等的臀先露發生率明顯高於正常兒。
2.胎兒活動空間受限或範圍過大 如子宮畸形、骨盆狹窄、子宮或盆腔腫瘤阻塞盆腔、經產婦腹壁鬆弛、羊水過多等易形成臀位。
3.臀位發生的原因 骨盆狹窄、產道腫瘤、腹壁鬆弛、多胎、羊水過多、胎兒畸形等。
(1)子宮腔寬大，羊水較多，經產婦腹壁過度鬆弛，胎兒在宮內活動頻繁易成臀位。
(2)子宮畸形，子宮腔小，胎兒在宮內活動受限，致胎頭不能向下轉動，易成臀位。
10 病理生理
以骶右前位爲例，闡述如下:
1.胎臀娩出 臨產後，胎臀以粗隆間徑銜接於骨盆入口右斜徑上，前臀下降稍快，先達盆底，在盆底阻力作用下，前臀向母體右側方向轉45o至恥骨聯合後方，完成內旋轉動作。此時，粗隆間徑與母體骨盆出口前後徑一致。胎臀繼續下降，胎體爲適應產道側屈，後臀先自會陰前緣娩出，隨後胎體稍伸直，前臀於恥骨弓下娩出。繼之胎腿和胎足相繼娩出。
2.胎肩娩出 胎臀及雙下肢娩出後，胎體向左外旋轉，胎背轉至前方或右前方，胎兒雙肩徑銜接於骨盆入口右斜徑或橫徑上並沿此徑下降，雙肩下降至骨盆底時，前肩向右旋轉45o至恥骨弓下，使雙肩徑與骨盆出口前後徑一致，同樣胎體爲適應產道側屈，後肩及後上肢先自會陰前緣娩出，繼之胎體側伸，前肩及前上肢從恥骨弓下娩出。
3.胎頭娩出 胎肩通過會陰時，胎頭矢狀縫銜接於骨盆入口左斜徑或橫徑上，並沿此徑線下降，同時胎頭俯屈，當胎頭枕骨到達骨盆底時向母體骨盆左前方旋轉45o，使枕骨朝向恥骨聯合。至枕骨下凹達恥骨弓下時，以此處爲支點，胎頭繼續俯屈，使頦、面及額相繼自會陰前緣娩出，隨後枕骨自恥骨弓下娩出。骶橫位和骶後位的分娩機制僅在內旋轉時轉的角度與骶右前位不同，骶橫位轉90o，而骶後位轉135o。
4.臀位分娩機轉與助產方法 臀位分娩，容易發生困難，頭產式時，軟產道擴張良好，兒頭下降適應產道而變形的機會多，胎頭娩出後其他部位的分娩已無困難，又能迅速娩出，而臀先露時則不然，臀位的陰道分娩機轉概括爲叄期，即胎臂娩出、胎兒軀幹和肩娩出及兒頭的娩出。此叄部的胎體各部，臀小於肩，肩小於頭，頭大且硬，胎臀柔軟，分娩時致產道未充分擴張，大而硬的胎肩和胎頭的娩出，可能發生障礙。若兩臂上舉使胎手垂至胎臉或頸部則使胎肩娩出困難，胎肩娩出後胎頭必須迅速娩出，胎頭無變形的機會，受阻的可能性更大，因此臀位產的分娩機轉應注意臀、肩、頭叄部分的分娩機轉。臀位的陰道分娩有自然分娩、臀位助產和臀牽引術叄種。臀位經陰道分娩時，必須按照一定的機轉才能娩出。
11 診斷檢查
診斷：根據臨牀症狀和體徵，絕大部分臀先露可以得到確診，若不能確診可以採用超聲檢查。
1.腹部檢查 在宮底可以捫及圓而硬的胎頭，在恥骨聯合上方可以捫及軟而較寬的胎臀，胎心音的位置較高，在臍的左上或右上方。
2.肛指檢查或陰道檢查 如腹部檢查不能肯定爲頭或臀位時，可做肛指檢查，如盆腔內空虛，捫不到圓而硬的胎頭，而摸到位置較高的質軟而形狀不規則的胎臀，或捫及胎足，即可確診爲臀位。如肛查仍不能確診，則可做陰道檢查，以區別臀位的種類、瞭解宮頸口的情況及有無臍帶脫垂。如胎膜已破，可直接捫到胎臀、外生殖器及肛門。如捫到的部位似胎足，可以從足趾和手指的不同及有無足跟而區別其爲胎手或胎足，在捫到胎臀時尚應注意與面位相鑑別。在臀位，肛門與兩側坐骨結節聯成一直線，當手指放入肛門時有環狀括約肌的收縮感，指尖上有胎糞；而面位的口部及兩側顴骨成——等腰叄角形分佈，手指放入口內可觸及牙齦，並可捫及下頜骨。
12 治療方案
1.妊娠期 妊娠30 周前，臀先露多能自行轉爲頭先露，無須處理。若妊娠30 周後仍爲臀先露，應積極予以糾正。常用的矯正方法如下：
(1)膝胸臥位：讓孕婦排空膀胱，鬆解腰帶，做膝胸臥位，2～3 次/d，每次15min，連做1 周後複查。該體位可藉助胎兒重心改變使胎臀退出盆腔轉成頭先露。
(2)激光照射或艾灸至陰穴：用激光照射或艾灸至陰穴(足小趾外側趾甲角旁0.3cm)，1 次/d，每次15～20min，5～7 天爲1 個療程。
(3)外轉胎位術：應用上述方法無效，如無臍帶繞頸，可在妊娠32～34 周行外轉胎位術。外轉胎位術有誘發胎膜早破、胎盤早剝、臍帶纏繞及早產的危險，應用時要慎重。孕婦取平臥，雙下肢屈曲稍外展，露出腹壁，查清胎位，聽胎心。首先鬆動胎先露部，即術者雙手插入胎先露部下方向上提拉，使之鬆動，然後轉胎。具體做法是：兩手把握胎兒兩端，一手將胎頭沿胎兒腹側，保持胎頭俯屈，輕輕向骨盆入口推移，另一隻手將胎臀上推，與推胎頭動作配合，直至轉爲頭先露。動作應輕柔，間斷進行。若術中發現胎動頻繁而劇烈或胎心率異常，應停止轉動並退回原胎位，嚴密觀察至恢復正常。有以下情況時，慎用外轉胎位術：合併有盆腔腫瘤、畸形子宮、瘢痕子宮、胎膜已破、前置胎盤、胎盤附着於子宮前壁、產程活躍期以及羊水過多和過少等。
2.分娩期 應在臨產初期根據產婦年齡、胎產次、骨盆類型、胎兒大小、胎兒是否存活及有無發育異常、臀先露類型及有無合併症等，作出正確判斷以決定分娩方式。
(1)剖宮產指徵：狹窄骨盆、軟產道異常、胎兒體重＞3500g 或胎頭雙頂徑＞9.5cm，胎頭仰伸位、不完全臀先露、高齡初產、既往有難產史或新生兒產傷史、珍貴兒、胎兒窘迫、臍帶脫垂而胎心尚好、宮口未開全者，宜行剖宮產結束分娩。
①第1 產程：產婦不宜站立走動，應取側臥位，少做肛查和陰道檢查，儘量避免胎膜破裂，一旦破膜，立即聽胎心，檢查有無臍帶脫垂，如有臍帶脫垂，胎心尚好，宮口未開全，應立即行剖宮產搶救胎兒；若無臍帶脫垂，應繼續嚴密監測胎心和觀察產程進展。宮口開大至4～5cm 時，胎足可脫出陰道外，可採用堵外陰的方法，以充分擴張宮頸和陰道。具體步驟如下：消毒外陰，宮縮時用無菌巾以手掌堵住陰道口，使胎兒屈膝屈髖促其臀部下降，避免胎足先下降，待宮口及陰道充分擴張後才讓胎臀娩出。在堵外陰過程中，應監測胎心並注意宮口是否開全。宮口開全後再堵易引起胎兒窘迫和子宮破裂。宮口開全時，應做好接產和搶救新生兒窒息準備。
②第2 產程：接產前應導尿排空膀胱，初產婦行會陰後-斜切開術。臀位分娩多需助產，助產有以下2 種方法：A.臀助產術：是最常用的助產方法。胎臀自然娩出至臍部後，接產者協助胎肩及胎頭的娩出。臍部娩出後應在8min 內娩出胎頭，以免臍帶受壓導致胎兒死亡。B.臀牽引術：胎兒全部由接產者
③第3 產程：積極搶救新生兒窒息。胎盤娩出後應使用宮縮劑預防產後出血。常規檢查軟產道有無裂傷，如有應及時縫合，並給予抗生素預防感染。
13 併發症
(1)早產
(2)臍帶脫垂
(4)畸形
(1)臀位先露部不規則，使前羊膜囊受到的壓力不均勻，易發生胎膜早破。
(2)由於先露部不規則，不易緊貼子宮下段及子宮頸，容易引起子宮收縮乏力，致產程延長。
(3)若宮頸尚未開全過早行臀牽引術，或臀位助產技術掌握不當，或動作粗暴可致陰道撕傷，甚至會陰Ⅲ度撕裂，子宮頸裂傷，嚴重者可累及子宮下段，乃至子宮破裂。
14 預後及預防
預後：
1.對產婦影響 容易發生胎膜早破和繼發性宮縮乏力，使產程延長，陰道助產和剖宮產率增高，如臀助產不當，容易造成軟產道撕裂，增加產後出血和產褥感染機會。
2.對胎兒和新生兒影響 易發生胎膜早破使臍帶脫垂，早產兒和低體重兒增多；由於後出胎頭不易變形及軟產道未充分擴張，常導致後出頭困難，引起新生兒窒息及吸入性肺炎，此時強行娩出易損傷胎頭及頭頸部神經肌肉，導致顱內出血、臂叢神經麻痹、胸鎖乳突肌血腫及死產等，使圍生兒病死率明顯增加。
3.臀位在妊娠期最常見的併發症 早產、胎膜早破、臍帶脫垂、產程延長、會陰裂傷、子宮破裂、產褥感染，其次爲胎兒宮內發育遲緩。臀位分娩對母嬰的預後影響均較大，被視爲高危範疇。
①胎膜早破與臍帶脫垂：是臀位最常見的併發症，特別是足先露者，因先露體積小，不能很好地充填骨盆入口，當宮縮時羊水流入前羊膜囊，容易引起胎膜早破，特別是當宮口開大，宮縮較強時，更容易突然破膜，臍帶脫出。
③胎兒窒息：臀位臨產後，特別是破膜以後容易臍帶脫出或臍帶受壓，而使胎兒宮內缺氧。在臀位助娩的過程中，胎體受冷空氣的刺激，有可能過早呼吸而引起羊水和陰道分泌物的吸入，如有後齣兒頭困難，娩出後常呈不同程度的窒息狀態，甚至死亡。
④顱內出血：臀位分娩對於胎頭位置、姿勢，胎頭是否直立、仰伸、側屈、反屈，不好估計，在分娩過程中，常因估計不足，後齣兒頭困難或因牽引過急而造成顱內出血。臀位分娩沒有檢查盆頭不稱的條件，常因估計不足而造成胎兒死亡。
⑤新生兒肺炎：由於窒息或吸入羊水及分泌物，造成胎兒吸入性肺炎。
⑥骨折及其他損傷：臀產時，胎兒受傷機會增多，腦幕撕裂、骨折、內臟受損、神經損傷，無論陰道分娩或剖宮產時，術者助產不當而發生骨折，常見的有四肢、鎖骨、顱骨，其他如關節脫臼、脊椎脫位、臂叢神經麻痹，胸鎖乳突肌血腫，面部神經麻痹等或因後出胎頭過於側屈致頸部神經麻痹而引起肺不張。最好在分娩前攝X 線腹部平片，以助確診有無胎頭仰伸或俯屈，以便有預見性的助娩。
(2)對母親預後的影響：
①滯產：臀位分娩容易滯產。主要因不規則的胎兒先露部不能均勻有力地壓迫子宮下段和宮頸，使反射性地有力的宮縮受到影響，致成宮縮無力，導致滯產。
②產後出血：由於滯產的發生率高，產後出血較多，也可因爲軟產道擴張不良而裂傷出血。
③感染：由於陰道操作及產程延長、早破水及產傷而使產後感染的發生率亦高於頭位。
④軟產道損傷：臀位先露的分娩過程，產道的擴張不夠充分，容易造成複雜的陰道裂傷。如果宮口未開全，過早地用力牽拉則可引起宮頸、甚至子宮下段的裂傷、盆底、陰道、外陰損傷，不易修補。
預防：妊娠30 周前，臀先露多能自行轉爲頭先露，無須處理。若妊娠30 周後仍爲臀先露，應積極予以糾正。常用的矯正方法見妊娠期的治療。
15 流行病學
臀位的發生率和自然迴轉率，各家報道不一，但臀位是異常胎位中最常見的一種，佔分娩的3%～4%，圍生死亡率國外報道爲頭位的5.5 倍，早產率、早破水感染、胎兒宮內窘迫、臍帶脫垂、產傷、顱內出血等發生率均高於頭位，各爲4 倍、8 倍、13 倍、20 倍之多。胎齡越小，死亡率越高。在妊娠30 周前胎兒呈臀位不應視爲異常，因30 周以後往往自然迴轉成頭位，但要求醫師應做好指導糾正胎位。
16 特別提示
加強產檢，及時做好保健工作。