3 概述
子宮收縮乏力（uterine inertia）的原因包括產婦精神過度緊張，頭盆不稱、胎位異常，子宮過度膨脹或感染，失去正常收縮力[1]。另外，內分泌失調、鎮靜劑使用過多或產程中熱量攝入不足，均可導致子宮收縮乏力[1]。
由於頭盆不稱或胎位異常所致的子宮收縮乏力採用剖宮產終止妊娠，在排除上述因素後出現的子宮收縮乏力常見於子宮過度膨脹、產婦精神過度緊張、內分泌失調和藥物（大量鎮靜劑、麻醉藥物的使用）影響，臨牀表現爲潛伏期延長、活躍期延長、活躍期停滯、第二產程延長、胎頭下降延緩、胎頭下降停滯和滯產[1]。可通過加強宮縮以改善產程進展[1]。
產力包括子宮收縮力、腹壁肌和膈肌收縮力以及肛提肌收縮力，其中以子宮收縮力爲主。在分娩過程中，子宮收縮的節律性、對稱性及極性不正常或強度、頻率有改變，稱爲子宮收縮力異常。臨牀上多因產道或胎兒因素異常形成梗阻性難產，使胎兒通過產道阻力增加，導致繼發性產力異常。子宮收縮力異常臨牀上分爲子宮收縮乏力和子宮收縮過強兩類，每類又發爲協調性子宮收縮和不協調性子宮收縮。
4 子宮收縮乏力的病因
4.1 頭盆不稱或胎位異常
胎兒先露部下降受阻，不能緊貼子宮下段及宮頸，因而不能引起反射性子宮收縮，導致繼發性子宮收縮乏力。
4.2 子宮因素
子宮發育不良、子宮畸形（如雙角子宮等）、子宮壁過度膨脹（如雙胎、巨大胎兒、羊水過多等）、經產婦（multipara）子宮肌纖維變性或子宮肌瘤等，均能引起子宮收縮乏力。
4.3 精神因素
初產婦（primipara）[尤其是35歲以上高齡初產婦（elderly primipara）]，精神過度緊張使大腦皮層功能紊亂，睡眠少，臨產後進食少以及過多地消耗體力，均可導致子宮收縮乏力。
4.4 內分泌失調
臨產後，產婦體內雌激素、催產素、前列腺素、乙酰膽鹼等分泌不足，孕激素下降緩慢，子宮對乙酰膽鹼的敏感性降低等，均可影響子宮肌興奮閾，致使子宮收縮乏力。
4.5 藥物影響
5 臨牀表現
根據發生時期可分爲原發性和繼發性兩種。原發性子宮收縮乏力是指產程開始子宮收縮乏力，宮口不能如期擴張，胎先露部不能如期下降，產程延長；繼發性子宮收縮乏力是指產程開始子宮收縮正常，只是在產程進展到某階段（多在活躍期或第二產程），子宮收縮轉弱，產程進展緩慢，甚至停滯。子宮收縮乏力有兩種類型，臨牀表現也不同。
5.1 協調性子宮收縮乏力（低張性子宮收縮乏力）
子宮收縮具有正常的節律性、對稱性和極性，但收縮力弱，宮腔壓力低（＜2.0kPa），持續時間短，間歇期長且不規律，宮縮＜2次/10分鐘。當子宮收縮達極期時，子宮體不隆起和變硬，用手指壓宮底部肌壁仍可出現凹陷，產程延長或停滯。由於宮腔內張力低，對胎兒影響不大。
5.2 不協調性子宮收縮乏力（高張性子宮收縮乏力）
子宮收縮的極性倒置，宮縮不是起自兩側子宮角部，宮縮的興奮點來自子宮的一處或多處，節律不協調。宮縮時宮底部不強，而是中段或下段強，宮縮間歇期子宮壁不能完全鬆弛，表現爲子宮收縮不協調，這種宮縮不能使宮口擴張，不能使胎先露部下降，屬無效宮縮。產婦自覺下腹部持續疼痛、拒按，煩躁不安，脫水、電解質紊亂，腸脹氣，尿瀦留；胎兒-胎盤循環障礙，可出現胎兒宮內窘迫。檢查：下腹部有壓痛，胎位觸不清，胎心不規律，宮口擴張緩慢或不擴張，胎先露部下降延緩或停滯，產程延長。
5.3 產程曲張異常
子宮收縮乏力導致產程曲線異常，可有以下7種：
（1）潛伏期延長：從臨產規律宮縮開始至宮頸口擴張3cm稱爲潛伏期。初產婦潛伏期正常約需8小時，最大時限16小時，超過16小時稱爲潛伏期延長（圖1）。
圖1 宮頸擴張潛伏期延長示意圖
（2）活躍期延長：從宮頸口擴張3cm開始至宮頸口開全稱爲活躍期。初產婦活躍期正常約需4小時，最大時限8小時，超過8小時稱爲活躍期延長（圖2）。
圖2 活躍期延長示意圖
（3）活躍期停滯：進入活躍期後，宮頸口不再擴張達2小時以上，稱爲活躍期停滯。
（4）第二產程延長：第二產程初產婦超過2小時，經產婦超過1小時尚未發娩，稱爲第二產程延長。
（5）第二產程停滯；第二產程達1小時胎頭下降無進展，稱爲第二產程停滯。
（6）胎頭下降延緩：活躍晚期至宮口擴張9～10cm，胎頭下降速度每小時少於1cm，稱爲胎頭下降延緩。
（7）胎頭下降停滯：胎頭停留在原處不下降達1小時以上，稱爲胎頭下降停滯。
6 子宮收縮乏力的診斷
6.1 低張型官縮乏力
（2）宮縮強度弱[1]。
（3）持續時間短[1]。
（4）間隔時間長[1]。
（5）可分爲原發子宮收縮乏力和繼發子宮收縮乏力[1]。原發子宮收縮乏力通常在臨產時即出現，繼發子宮收縮乏力則多發生在產程活躍期[1]。
6.2 高張型子宮收縮乏力
7 子宮收縮乏力的治療方案
子宮收縮乏力的治療包括協調宮縮、加強官縮和促進宮頸擴張[1]。
7.1 緩解產婦緊張情緒，協調宮縮
（1）鹽酸哌替啶：潛伏期使用，100mg肌內注射，4小時後陰道檢查，瞭解官口擴張情況[1]。使用前應行電子胎心監護，必要時提前人工破膜，瞭解羊水性狀[1]。
（2）地西泮：活躍期使用，10mg靜脈緩慢注射（>5分鐘）[1]。
7.2 加強宮縮
產程中使用[1]。
縮宮素：用氯化鈉注射液稀釋至1：2000（每500ml液中加入2.5單位），以每分鐘4滴的速度開始靜脈滴注，每15分鐘聽胎心一次，逐漸調整濃度，最大不可超過1:1000濃度40滴[1]。靜脈滴注前應評估宮縮強度和頻度，電子胎心監護排除胎兒窘迫[1]。靜脈滴注過程應檢測子宮收縮強度以及頻度，定期檢測血壓心率以及胎心率，觀察羊水性狀等[1]。
7.3 鬆弛宮頸平滑肌，軟化宮頸和促進宮頸擴張
地西泮：10mg靜脈緩慢注射[1]。也可以酌情選擇地西泮或阿托品局部使用[1]。
7.4 注意事項
2．仔細觀察宮縮強度、持續時間[1]。
5．產婦疲憊，可肌注哌替啶100mg使產婦睡眠，改善全身狀態後可望宮縮轉強。
6．當出現產程停滯時，應除外頭盆不稱[1]。
7．潛伏期停滯時，應仔細評估導致產程停滯原因，如確定爲子宮收縮不協調所致，可給予鹽酸哌替啶100mg肌內注射，協調宮縮；如爲子宮收縮乏力所致，未破膜者可行人工破膜，一小時後再次評價子宮收縮強度以及頻度，如仍子宮收縮乏力，可使用縮宮素（用法同前，自1:2000濃度每分鐘4滴開始）加強宮縮，4小時後進一步評估產程進展情況[1]。
8．活躍期停滯時，應仔細評估導致活躍期停滯的原因，如產婦疲勞，可給予地西泮靜脈緩慢注射；如爲子宮收縮乏力所致併除外頭盆不稱後，可使用催產素加強宮縮（用法同前），2小時後檢查產程進展情況[1]。
9．加強宮縮時，縮宮素濃度及滴速應逐步增加，最大濃度不超過1:1000，滴速不超過每分鐘40滴[1]。
10．產程中應鼓勵產婦進食，適當運動，放鬆心情，產程中還應鼓勵產婦排尿，避免因膀胱充盈阻礙胎先露下降和導致子宮收縮乏力[1]。
7.5 協調性子宮收縮乏力
不論是原發性還是繼發性，一當出現協調性子宮收縮乏力，首先應尋找原因，有無頭盆不稱與胎位異常，瞭解宮頸擴張和胎先露部下降情況。若發現有頭盆不稱，估計不能經陰道分娩者，應及時行剖宮產術，若判斷無頭盆不稱和胎位異常，估計能經陰道分娩者，則應考慮採取加強宮縮的措施。
7.5.1 第一產程
1）一般處理：消除精神緊張，多休息，鼓勵多進食。不能進食者可經靜脈補充營養，給鄧10%葡萄糖液500～1000ml內加維生素C 2g。伴有酸中毒時應補充5%碳酸氫鈉。低鉀血癥時應給予氯化鉀緩慢靜脈滴注。產婦過度疲勞，可給予安定10mg緩慢靜脈注射或度冷丁100mg肌肉注射，經過一段時間，可以使子宮收縮力轉強。對初產婦宮頸開大不足3cm、胎膜未破者，應給予溫肥皂水灌腸，促進腸蠕動，排除糞便及積氣，刺激子宮收縮。自然排尿有困難者，先行誘導法，無效時應予導尿，因排空膀胱能增寬產道，且有促進子宮收縮的作用。
2）加強子宮收縮：經過一般處理，子宮收縮力仍弱，確診爲協調性子宮收縮乏力，產程無明顯進展，可選用下段方法加強宮縮：
①人工破膜：宮頸擴張3cm或3cm以上、無頭盆不稱、胎頭已銜接者，可行人工破膜。破膜後，胎頭直接緊貼子宮下段及宮頸，引起反射性子宮收縮，加速產程進展。現有學者主張胎頭未銜接者也可行人工破膜，認爲破膜後可促進胎頭下降入盆。破膜時必須檢查有無臍帶先露，破膜應在宮縮間歇期進行。破膜後術者的手指應停留在陰道內，經過1～2次宮縮待胎頭入盆後，術者再將手指取出。Bishop提出用宮頸成熟度評分法估計加強宮縮措施的效果，見表1。若產婦得分在3分及3分以下，人工破膜均失敗，應改用其他方法。4～6分的成功率約爲50%，7～9分的成功率約爲80%，9分以上均成功。
| 指 標 | 分數 | |||
| 0 | 1 | 2 | 3 | |
| 宮口開大（cm） | 0 | 1～2 | 3～4 | 5～6 |
| 宮頸管消退（%） （未消退爲2cm） | 0～30 | 40～50 | 60～70 | 80～100 |
| 先露位置 （坐骨棘水平=0） | -3 | -2 | -1～0 | +1～+2 |
| 宮頸硬度 | 硬 | 中 | 軟 | |
| 宮口位置 | 後 | 中 | 前 | |
②安定（valium）靜脈推注：安定能使宮頸平滑肌鬆弛，軟化宮頸，促進宮頸擴張。適用於宮頸擴張緩慢及宮頸水腫時。常用劑量爲10mg靜脈推注，間隔2～6小時可重複應用，與催產素聯合應用效果更佳。
③催產素/縮宮素（oxytocin）靜脈滴注：適用於協調性子宮收縮乏力、胎心良好、胎位正常、頭盆相稱者。
縮宮素用氯化鈉注射液稀釋至1：2000（每500ml液中加入2.5單位），以每分鐘4滴的速度開始靜脈滴注，每15分鐘聽胎心一次，逐漸調整濃度，最大不可超過1:1000濃度40滴[1]。
維持宮縮時宮腔內壓力達6.7～8.0kPa（50～60mmHg），宮縮間隔2～3分鐘，持續40～60秒。對於不敏感者，可增加催產素劑量。
靜脈滴注前應評估宮縮強度和頻度，電子胎心監護排除胎兒窘迫[1]。靜脈滴注過程應檢測子宮收縮強度以及頻度，定期檢測血壓心率以及胎心率，觀察羊水性狀等[1]。
催產素靜脈滴注過程中，應有專人觀察宮縮、聽胎心及測血壓。若出現宮縮持續1分鐘以上或聽胎心率有變化，應立即停止滴注。催產素在母體血中的半衰期爲2～3分鐘，停藥後能迅速好轉，必要時可加用鎮靜劑以抑制其作用，若發現血壓升高，應減慢滴注速度。由於催產素有抗利尿作用，水的重吸收增加，可出現尿少，需警惕水中毒的發生。
④前列腺素（prostaglandin，PG）的應用：前列腺素E2及F2α均有促進子宮收縮的作用。給藥途徑爲口服、靜脈滴注及局部用藥（放置於陰道後穹窿）。靜脈滴注PGE20.5μg/min及PGF2α5μg/min，通常能維持有效的子宮收縮。若半小時後宮縮仍不強，可酌情增加劑量，最大劑量爲20μg/min。前列腺素的副反應爲子宮收縮過強、噁心、嘔吐、頭痛、心率過速、視力模糊及淺靜脈炎等，故應慎用。
⑤針刺穴位：有增強宮縮的效果。通常針刺合谷、三陰交、太沖、中極、關元等穴位，用強刺激手法，留針20～30分鐘。耳針可選子宮、交感、內分泌等穴位。
經過上述處理，若產程仍無進展或出現胎兒窘迫徵象時，應及時行剖宮產術。
7.5.2 第二產程
第二產程若無頭盆不稱，出現子宮收縮乏力時，也應加強子宮收縮，給予催產素靜脈滴注促進產程進展。若胎頭雙頂徑已通過坐骨棘平面，等待自然分娩，或行會陰側切，行胎頭吸引術或產鉗助產；若胎頭尚未銜接或伴有胎兒窘迫徵象，應行剖宮產術。
7.5.3 第三產程
爲預防產後出血，當胎兒前肩露於陰道口時，可給予麥角新鹼0.2mg靜脈推注，並同時給予催產素10～20U靜脈滴注，使子宮收縮增強，促使胎盤剝離與娩出及子宮血竇關閉。若產程長、破膜時間長，應給予抗生素預防感染。
7.6 不協調性子宮收縮乏力
給予強鎮靜劑度冷丁100mg或嗎啡10～15mg肌注，使產婦充分休息，醒後多能恢復爲協調性子宮收縮。在子宮收縮恢復爲協調性之前，嚴禁應用催產素。若經上述處理，不協調性宮縮未能得到糾正，或伴有胎兒窘迫徵象，或伴有頭盆不稱，均應行剖宮產術。若不協調性子宮收縮已被控制，但子宮收縮仍弱時，則可採用協調性子宮收縮乏力時加強子宮收縮的方法。
8 子宮收縮乏力的預防
應對孕婦進行產前教育，解除孕婦思想顧慮和恐懼心理，使孕婦瞭解妊娠和分娩是生理過程。目前國內外都設康樂待產室（讓其愛人及家屬陪伴）和家庭化病房，有助於消除產婦的緊張情緒，增強信心，可預防精神緊張所致的子宮收縮乏力。分娩時鼓勵多進食，必要時可從靜脈補充營養。避免過多地使用鎮靜藥物，注意檢查有無頭盆不稱等，均是預防子宮收縮乏力的有效措施。注意及時排空直腸和膀胱，必要時可行溫肥皂水灌腸及導尿。
9 參考資料
- ^ [1] 國家基本藥物臨牀應用指南和處方集編委會主編．國家基本藥物臨牀應用指南：2012年版[M]．北京：人民衛生出版社，2013：280-282．