3 概述
若胎膜已破,臍帶進一步脫出於胎先露的下方,經宮頸進入陰道內,甚至經陰道顯露於外陰部,稱爲臍帶脫垂(prolapse of cord)。臍帶位於胎先露部前方或一側,胎膜未破,稱爲臍帶先露(presentation of cord)。臍帶先露實際上是輕度的臍帶脫垂,也稱爲隱性臍帶脫垂。
4 診斷
有臍帶脫垂原因存在時,應警惕有無臍帶脫垂。若胎膜未破,於胎動、宮縮後胎心率突然變慢,改變體位、上推先露及抬高臀部後迅速恢復者,應考慮有臍帶隱性脫垂的可能,臨產後應行胎心監護。監護手段可根據條件而定,產時可使用胎兒監護儀、超聲多普勒或聽診器監測胎心率以及行胎兒生物物理監測以瞭解胎兒情況,並可用B型超聲檢查,有助於判定臍帶位置,用陰道探頭顯示會更清晰。若已破膜更應警惕。一當胎心率出現異常時,應立即作陰道檢查,注意有無臍帶脫垂和臍帶血管有無搏動,不能用力去觸摸,以免延誤處理時間及加重臍血管受壓。在胎先露部旁或胎先露部下方以及在陰道內觸及臍帶者,或臍帶脫出於外陰者,則確診無疑。
5 治療措施
一旦發現臍帶先露或脫垂,胎心尚存在,或雖有變異而未完全消失、或剛突然消失者,表示胎兒尚存活,應在數分鐘內娩出胎兒,宮口已開全,胎頭已入盆,應立即行產鉗術或胎吸引術;臀位能掌握臀牽引技術者,應行臀牽引術;肩先露時,能掌握內倒轉技術及臀牽引術者,可立即實行。後兩者若爲產婦,則較易實施。實施臀牽引術無把握者,尤其是初產婦,仍應行剖宮產術。若宮頸未完全擴張,應立即行剖宮產術。在準備期間,產婦應採取頭低臀高位,必要時用手將胎先露部推向骨盆入口以上,以減輕臍帶受壓,術者的手保持在陰道內,使胎先露部不能再下降,以消除臍帶受壓,臍帶則應消毒後回納陰道內。
臍帶隱性脫垂、胎膜未破,宮縮良好者,應取頭臀高位(側臥或仰臥),密切觀察胎心率,待胎頭入盆,宮頸逐漸擴張,胎心仍保持良好者,可經陰道分娩。若爲臀足位或肩先露者,均應行剖宮產術。
若宮頸未完全擴張,胎心好,無剖宮產條件或產婦及家屬不同意行剖宮產者,可試用臍帶還納術。臍帶還納術有多種方法,常用方法是產婦取頭低臀高位,用一加大旁孔的肛管,內置一金屬條,將一消毒紗布條輕繫於脫出臍帶的下部,然後在肛管旁孔處,以金屬條插入棉布條圈內(圖1),然後將肛管送入宮腔底部,使脫出的臍帶隨肛管重新放入宮腔內,隨後先抽出金屬條,再抽出肛管,臍帶與所繫的紗布條留於胎先露部以上。仔細聽胎心及密切觀察臍帶是否再次脫出,確定臍帶還納成功,應迅速轉送至有條件醫院行剖宮產或進行催產處理。施行臍帶還納術前,應先把胎先露部推上,防止臍帶受壓。因臍帶還納術的成功率不高,術前應向產婦及其家屬說明。胎心已消失超過10分鐘,確定胎死宮內,應將情況通告家屬,任其經陰道自然分娩,爲避免會陰裂傷,可行穿顱術。
圖1 脫垂臍帶還納術