2 別名
軟性膽道-腎鏡檢查術；CN鏡檢查術；可曲性腎鏡檢查術；軟性可曲性腎鏡檢查術；flexible choledonephroscopes
5 概述
經皮腎鏡術已成爲腔道泌尿外科的重要內容，它擴大了泌尿外科腔道手術的臨牀實用價值，改變了許多有關上尿路疾病診治的傳統概念，提高了診治水平。
1954年Goodwin等首先報道了經皮腎造口術，到20世紀70年代後期，Smith、Miller、Lange和Fraley纔將腎造口作爲通道用於診斷和治療上尿路疾病。20世紀80年代初，國外各大醫院都已較廣泛地開展這項工作。雖然由於80年代中、後期各種體外衝擊波相繼問世，使得許多的腎和輸尿管結石的治療不需要經皮腎鏡術，但經皮腎鏡技術仍在其他方面得以應用。
目前所使用的腎鏡有金屬硬腎鏡及纖維可變腎鏡。前者有多功能腎鏡、直視治療腎鏡、直角腎鏡及30°旁視腎鏡，後者與膽道鏡通用。可隨意調整轉換視野方向，操作方便，觀察清晰。各類腎鏡及其附件皆配備成套。
軟性可曲性內鏡系纖維導光束製成，亦可用於胃腸道及肺、支氣管內腔鏡檢查，視野廣而清晰。用於腎鏡檢查，病人痛苦小，視野可達到所有的腎盞、腎盂和上段輸尿管，能爲有病變的上尿路作診斷活檢和某些治療。其效果與胃腸道及肺、支氣管內腔鏡相同。所採用者常爲軟性膽道-腎鏡（flexible choledonephroscopes），簡稱CN鏡。
CN鏡的頭端離開視物1～2cm遠，可放在無菌單中將焦點調節清晰。每種CN鏡都有其方位標誌：觀察腎盂用0°，輸尿管上段用30～90°，根據觀察的部位選用30～160°的內鏡（圖7.11.5.1.2-1）。
7 術前準備
1.常規實驗室檢查 包括血、尿常規，出凝血時間，肝腎功能，血清電解質及尿培養。
2.影像學檢查 包括腹部平片，IVU正側位及斜位片，瞭解腎盂腎盞結構，確定穿刺路徑。做腹部B超，瞭解腎臟與鄰近器官的關係。
4.貧血體弱或做手術困難者應適量備血。
5.術前一天午夜後禁食水。
6.術前給予鎮靜劑和止痛劑。
7.輸尿管插管 儘管同時行逆行輸尿管插管會給病人增添不適，但實踐證明它有很多優點：①輸尿管導管可緩慢填充造影劑，使集合系統顯影，可避免術前做大劑量靜脈腎造影和減少腎盂穿刺。②有助於防止小結石或碎石後小碎片進入或存留於輸尿管；持續腎盂灌注，可防止腎盂內血塊形成。③通過導管注入等滲鹽水，保持腎盂擴張狀態，便於穿刺造口；使用可彎性膽道腎鏡時，更能顯示出經導管灌注的優越性，比如在使用擴張器擴張時，可降低腎盂穿孔的機會；如果發生腎盂嚴重穿孔，能夠通過輸尿管導管插入導絲，沿此導絲可順利、準確地置入腎造口管或輸尿管支架管。④用血管造影型或氣囊型輸尿管導管，能把輸尿管結石推回至腎盂內。⑤當腎造口管放置失敗或發生腎盂穿孔繼發尿外滲時，輸尿管導管可提供充分引流。
10.腎鏡是通過工作鞘進行操作的，術中需持續灌注，並不斷有液體流出。爲保持手術野乾燥和防止水流滿臺、滿地，或流入X線機內，引起病人不適，或導電意外以及損壞機器，必須鋪一塑料無菌孔單或側單，用安息香樹膠（benzoin）粘貼皮膚，其外側緣下垂，有一漏斗形袋接置於污桶內，沖洗液即流入桶內（圖7.11.5.1.2-2）。
8 麻醉和體位
若爲一次完成法，即用氣管內插管全麻。硬脊膜外腔阻滯麻醉雖可，但病人很難忍受長時間俯臥位，一旦發生心血管和呼吸系統意外，不易處理。若爲即時兩步完成法，或延遲兩步完成法，第一步在局麻下進行，第二步在氣管內插管全麻下進行。
體位：一般取俯臥位（圖7.11.5.1.2-3）。有的爲從側後方穿刺進入腎臟，病人穿刺側墊高30°，這是最簡單的方法，穿刺針和X線束在一個方向線上，針幾乎垂直於X線機臺。
用這種方法，術者的手和麪部要接受大量的放射線。爲解決這一問題，每進針1cm，操作者將手撤離，間斷用X線熒光屏監視。另一種方法是病人取俯臥位，針不是垂直，而是在腋後線與第12肋下緣點，斜向30°角穿刺，然後轉動C-臂X線機，可達到前述同樣效果。
9 手術步驟
軟性腎鏡的檢查步驟基本上和硬性腎鏡檢查步驟相同，在通道建立後，將軟性腎鏡插入鏡鞘內即可進行檢查及各項操作。檢查開始，沿着安全導絲就很容易發現輸尿管。若沒有導絲，可就其圈樣外形來識別。可看到“輸尿管是沒有乳頭的漏斗”。如果CN鏡通過＞2cm腔處，進入“漏斗”，且看不見乳突時，這個漏斗就是輸尿管。一旦證明是輸尿管，將CN鏡拉回到可看到多洞穴的腎盂。此處若見安全導絲導管，可見它“漂浮”在腎盂中。
通過垂直和水平軸檢查腎盂，直到看見腎上極漏斗進入腎盂的入口，檢查完腎上極漏斗和其腎盞後，中部和下極漏斗及其腎盂亦可看見。大多數病例，下極腎盞的大漏斗位於上極大漏斗開向腎盂方向180°的對側。
通常每個腎盂漏斗都有溝和嵴，溝在漏斗內前壁，而嵴在後外側（脣部）。從輸尿管撤回CN鏡時，總是先看見溝，後看見嵴。
若不能進入腎盂，應放入1根導絲，而後將CN鏡沿着導絲進腎盂。
10 術中注意要點
軟性腎鏡操作必須輕柔，任何不適當的力量都可折斷鏡頭而影響纖維和光傳導束。作爲觀察，灌注液壓≤3.9kPa（40cmH2O）。但當器械通過CN鏡操作而又同時灌注時，由於器械佔據了鏡內通道，必增加灌注液流通阻力。灌注液袋（瓶）需要加壓。若爲袋裝灌注液，可用帶血泵的灌注袋，也可在袋周圍捆上血壓計帶。若爲瓶裝，可用加壓輸血裝置，壓力升到20kPa（150mmHg）。附加沖洗也可經逆行輸尿管導管或通過正好放置在結石遠端的5F導管注入液體。
如果CN鏡通過teflon amplatz工作鞘置入，整個集合系統是開放的，灌注液可沿着CN鏡周圍流出，集合系統部分減壓，影響所有漏斗和腎盞的能見度。如果腎造口通道建立時間較長（＞10d），通道大於18F，CN鏡不用鞘即可通過。沖洗液流經輸尿管膀胱或沿着造口通道流出。
做軟性腎鏡時，X線熒光屏檢查很有幫助，最好要有暫時“凍結畫面”（freezeframe）功能。允許檢查者和病人在不繼續受放射線照射下進行檢查且能顯示CN鏡和集合系統關係。通過CN鏡的沖洗工作口，注射造影劑，有助於確定腎內的器械和漏斗進入腎盂入口的關係。
11 術後處理
1.手術當天，不宜過多活動，不宜翻身過猛，經靜脈給予抗生素。補液量稍多，給利尿劑，有利於碎石片和集合系統內血塊排出。若發生痙攣痛，可給予解痙劑、止痛劑。術後2～3d可起牀。
2.保持腎造口管引流通暢，特別注意造口管和引流袋之間的接頭口徑需大，以利血塊通過，防止腎造口和安全導絲（或導管）脫出。
3.腎造口引流袋每日更換1次，引流袋高度不能超過腎臟平面，以防引流液倒流，引起腎內感染。通常術後48h引流液即無血色，少數可延至4d後。血色重者可局部給予毛細血管收縮止血劑。
4.根據腎鏡操作範圍、損傷情況、腎造口擴張過程中的情況及術中術後引流液血色輕重，決定腎造口管拔除時間，通常在72h～6d。若經皮穿刺和通道擴張，碎石取石順利，術中出血少，術後引流通暢，24～48h引流液即清澈，首先拔除安全導絲或導管。夾住腎造口引流管，病人無不適，造口管周邊不溢出引流液，泌尿系X線平片無結石殘留於輸尿管內，必要時在熒光屏監視下，經造口管注入靜脈造影劑，證明腎盂及全輸尿管引流通暢，72h後，腎造口管內插入相應的閉孔器，將Malecot管伸直，或氣囊導尿管用注射器將囊中水吸盡後拔出，造口處填塞凡士林紗布條。
12 併發症及處理
經皮腎穿刺造口，若單純爲腎積水引流或行順行上尿路造影，在局麻下完成者，不易發生併發症。但作爲其他治療，有時可發生嚴重併發症。
12.1 1.腎盂穿孔
若在集合系統出現“脂肪”，意味着已發生腎盂穿孔，或腎鏡已穿出腎臟。液體大量外滲，若未及時發現，可致嚴重後果。若沖洗液爲等滲鹽水，液體大量外滲至腎周圍可被吸收，有產生類似TUR綜合徵的危險。此時應立即停止操作，放置腎造口管，經靜脈給予20%甘露醇和呋塞米，排出組織已吸收的沖洗液。腎造口管根據穿孔大小，放置5～14d。
12.2 2.出血
若操作正確，不致發生腎實質的大出血，多爲通道內的出血或滲血。一般留置較粗的造口管即可壓迫止血。此法無效者，可換一氣囊導尿管壓迫通道，以達止血目的。
12.3 3.感染
多發生於檢查前有尿路感染的病人。檢查前後數天內應用有效抗生素，可以預防。一旦發生感染，除延長抗生素應用期限外，應保持造口和引流通暢，延長引流時間。
12.4 4.腹膜後血腫
多因傷及腎臟血管所致。輕者血腫可自行吸收，嚴重者應急診探查止血。
12.5 5.腎周積尿
多因檢查及造口管位置不當、引流不暢使尿液溢至腎周圍組織中。應在檢查畢認真仔細地安放腎造口管，並經造影確定其正確位置。積尿少者可自行吸收，積尿多者應穿刺置管引流。