6 疾病概述
原發性腎小球腎炎是以雙側腎臟腎小球病變爲主的一種腎臟原發性疾病。急性腎小球腎炎(急性腎炎)多與鏈球菌感染有關。患有腎小球腎炎的婦女妊娠時腎臟的負擔加重，影響腎臟功能，嚴重者常常危及孕婦和胎兒的生命，必須引起重視。妊娠合併慢性腎炎的發病率爲1∶1000～1∶2000 次妊娠。
7 疾病描述
原發性腎小球腎炎是以雙側腎臟腎小球病變爲主的一種腎臟原發性疾病。急性腎小球腎炎(急性腎炎)多與鏈球菌感染有關。慢性腎小球腎炎(慢性腎炎)雖可由急性腎炎發展而來，但大多數慢性腎炎一開始就是如此，並非由急性腎炎轉變而來。患有腎小球腎炎的婦女妊娠時腎臟的負擔加重，影響腎臟功能，嚴重者常常危及孕婦和胎兒的生命，必須引起重視。病情輕者又常容易與妊娠高血壓綜合徵相混淆，缺少應有的重視而貽誤病情。
8 症狀體徵
本病臨牀表現可多種多樣，自無症狀的蛋白尿或鏡下血尿到明顯的肉眼血尿、水腫、貧血、高血壓或腎病綜合徵，甚至尿毒症。
臨牀上按照主要表現可分型如下：
1.普通型 起病時可與急性腎炎相似，水腫、血尿及高血壓均很明顯，以後病情暫時緩解，或呈進行性惡化，多數患者起病時可毫無症狀，經檢查尿才被發現本病。尿蛋白大多在3.5g/24h 以下；尿中常有紅細胞，甚至少許管型；血壓雖升高，但非主要表現。
2.腎病型 此病的病理變化以基膜增生型爲主。患者有顯着的蛋白尿與管型及水腫，尿蛋白每天排出量在3～3.5g 以上。血漿蛋白降低，白蛋白與球蛋白比例倒置，膽固醇升高。
3.高血壓型 蛋白尿可以少量，伴有高血壓，血壓常持續升高，臨牀表現很像原發性高血壓(又稱高血壓病)。
Kaplan 根據患者臨牀表現嚴重程度分爲3 型：Ⅰ型僅出現蛋白尿；Ⅱ型有蛋白尿和高血壓；Ⅲ型同時有蛋白尿、高血壓和氮質瀦留。
10 病理生理
目前已公認腎臟發病原理爲抗基底膜抗體型腎炎的免疫反應過程。由於某些發病因素原發性損傷肺泡間隔和肺毛細血管基膜，後者刺激機體產生抗肺基膜抗體，在補體等作用下引起肺泡一系列免疫反應。由於肺泡壁基膜和腎小球基底膜間存在交叉抗原，故內源性抗肺基膜抗體又能與腎小球基底膜起免疫反應，損傷腎小球。慢性腎小球腎炎病理改變與病因、病程和類型不同而異。可表現爲瀰漫性或局竈節段系膜增殖、膜增殖、膜性、微小病變、局竈硬化、晚期腎小球纖維化或不能定型。除腎小球病變外，尚可伴有不同程度腎間質炎症及纖維化，腎間質損害加重了腎功能損害。晚期腎小球腎炎腎皮質變薄、腎小球毛細血管袢萎縮，發展爲玻璃樣變或纖維化，殘存腎小球可代償性增大，腎小管萎縮等。
11 診斷檢查
診斷：慢性腎炎多見於年輕婦女，過去有急性或慢性腎炎病史，症狀以蛋白尿爲主，或伴有水腫、高血壓、多見於妊娠20 周前，因此診斷並不困難。
實驗室檢查：
1.尿常規檢查
2.血常規
其他輔助檢查：
1.眼底檢查 可見出血、滲出及典型符合腎炎之網膜炎。輕度慢性腎炎，眼底檢查可以正常。
2.腎臟活組織檢查 國內已有些醫院在妊娠期做腎臟活組織檢查，此對明確診斷、瞭解病變程度有很大幫助。但妊娠期做此檢查，各學者之意見不一，主要顧慮活檢出血不止，反而弊多利少。
13 治療方案
1. 妊娠前 妊娠前如果已有高血壓和蛋白尿， 血壓在150/100mmHg(20/13.3kPa)以上，或有氮質血癥者均不宜妊娠。一旦妊娠應及早進行人工流產，因爲妊娠必將加重腎臟負擔，還容易併發妊高徵，對母兒都非常不利。Kaplan認爲胎兒在宮內能存活多長時間，高血壓較氮質瀦留更爲重要，血壓在150/100mmHg(20/13.3kPa)以上不宜妊娠，即使妊娠，最後因先兆子癇發生早，需要終止妊娠而引起胎兒死亡。
2.妊娠期 有些患者非常渴望孩子，必須認真詳細檢查，瞭解病情嚴重程度後做出適當決定，如病情輕者，僅有蛋白尿或蛋白尿伴有高血壓，但血壓不超過20/13.3kPa，可在醫護人員監護下繼續妊娠，但妊娠期要保證充足睡眠和休息，避免勞累、受涼、感染等；合適的營養，選擇富含必需氨基酸的優質蛋白質，補充足量維生素，提高機體的抗病能力，積極防治妊高徵，高血壓患者要減少鈉的攝入。必要時要住院治療，密切觀察腎功能的變化，隨訪尿常規，尿液比重，每週測血清肌酐、尿素氮、尿酸的濃度。在觀察治療過程中，如腎功能進一步減退，或血壓上升到150/100mmHg(20/13.3kPa)以上不易控制時，亦應考慮終止妊娠，保全母體健康。Bear 提出妊娠合併腎臟疾患，如血清肌酐含量＜132.6μmol/L(1.5mg/dl)，母兒預後好，如＞141.4μmol/L(1.6mg/dl)，則預後較差，故建議以血清肌酐含量141.4μmol/L 爲終止妊娠的指標。
慢性腎炎的孕婦如果經過治療，妊娠達到36 周時，也應考慮終止妊娠，因爲血壓突然升高往往發生在36 周左右，這也是胎兒死亡及腎功能惡化的時期。凡孕36 周前需終止妊娠者，爲促使胎兒肺表面活性物質的產生，可用地塞米松5mg，肌內注射，每8 小時1 次，共2 天。
15 預後及預防
預後：慢性腎小球腎炎與其他慢性腎病一樣，對妊娠的承受力取決於血壓控制的情況及腎功能不全的程度。臨牀資料表明血壓正常僅有輕度腎功能不全的婦女，妊娠期雖有尿蛋白排泄量的增多，但對腎功能無明顯影響；中、重度腎功能不全者容易併發妊娠期高血壓疾病，進一步加重腎臟損傷，重症者有25%腎功能急劇惡化，以致在產後數月至1～2 年內發展成終末期腎功能衰竭。固然，慢性腎病病情不可避免地會隨病程延長而進展，但國內外資料均證明高血壓、妊娠期高血壓疾病是促使腎功能惡化的重要因素。此類患者的遠期預後尚須積累更多的資料。
16 流行病學
妊娠合併慢性腎炎的發病率爲1∶1000～1∶2000 次妊娠。上海醫科大學婦產科醫院1953～1963 年10 年資料發病率爲1∶2857 次分娩，1981～1984年4 年間共有妊娠合併慢性腎炎71 例，同期分娩總數爲26043 例，發病率爲1∶367 次分娩。近年來妊娠合併慢性腎炎的發病率有所提高，這說明近年來醫療水平的提高，患者及時求醫，圍生期監護的加強，故使慢性腎炎婦女的受孕率和分娩率有所提高。妊娠合併慢性腎炎的71 例中，病程1～10 年43 例,佔61%；11～20 年21 例，佔29.5%；＞20 年5 例，佔7%；病程不清者2 例，佔2.5%。有些慢性腎炎患者具有急性腎炎的病史，妊娠後易引起人們的重視。本組71 例中，僅31 例有急性腎炎病史，以後經常尿液出現蛋白而診斷爲慢性腎炎；2 例病程不清者，在孕20 周前，產前門診發現水腫、明顯蛋白尿與高血壓(1 例尚有氮質血癥)而診斷爲慢性腎炎。