4 疾病概述
妊娠合併惡性淋巴瘤在臨牀上不常見，但危及到母親、胎兒的生命安全，故令人十分擔心。妊淋巴瘤早期可無明顯全身症狀，僅表現爲淋巴結腫大，多爲無痛性、進行性淋巴結腫大，淋巴結質硬，粘連融合一起，尤其是以表淺的頸部、腋下和腹股溝淋巴結腫大最爲常見。疾病進展可出現畏寒、發熱、夜間盜汗、消瘦、乏力、厭食、瘙癢等症狀。
6 症狀體徵
淋巴瘤早期可無明顯全身症狀，僅表現爲淋巴結腫大，多爲無痛性、進行性淋巴結腫大，淋巴結質硬，粘連融合一起，尤其是以表淺的頸部、腋下和腹股溝淋巴結腫大最爲常見。疾病進展可出現畏寒、發熱、夜間盜汗、消瘦、乏力、厭食、瘙癢等症狀。妊娠時由於腹部增大，正確觀察腹部情況困難，從而影響了對病情及分期的估計。
ML 的臨牀分期近30 年來已趨向統一，原用1965 年Rye 會議制定的分期，於1971 年Ann Arbor 會議進行了修改，將其分爲4 期，並根據有無全身症狀將每一期分爲A、B2 組。1989 年在英國Cotswold 對Ann Arbor 分期作了進一步修訂。目前認爲是比較簡單易行的分期方法。
Cotswold 分期(1989)
Ⅰ期：侵犯單個淋巴結區或侵犯1 個淋巴組織(如脾臟、胸腺、韋氏環)。
Ⅱ期：侵及2 個或2 個以上的淋巴結區，均位於橫膈的一側(如縱隔爲1 個部位，一側的肺門淋巴結是1 個部位)，解剖部位的數目，應詳細標明，如寫爲
Ⅲ1：有或無脾門、腹腔或門脈區淋巴結受侵。
Ⅳ期：淋巴結以外的部位(S)受侵犯，稱之爲E。
A：無全身症狀。
B：不明原因的發熱＞38℃連續3 天以上，盜汗，在半年以內不明原因的體重下降10%。
X：大瘤塊，大於縱隔寬度約1/3 者，淋巴結融合包塊的最大直徑＞10cm 者。
E：單一結外部位受侵，病變侵犯到與淋巴結或淋巴組織直接相連的器官、組織時，不記錄爲Ⅳ期，應在各期後記入“E”字母(如病變浸潤至與左頸部淋巴結相連的皮膚，記錄爲“ⅠE”)。
CS：臨牀分期。
PS：病理分期。
7 疾病病因
已證明，很多動物如雞、小鼠、貓和牛的惡性淋巴瘤可由病毒引起。在人類，雖然多年來人們考慮到淋巴瘤的某些臨牀表現如發熱、多汗、白細胞增高等在許多方面很像感染，直到近年才證明部分淋巴瘤確爲病毒所引起。有關淋巴瘤的病因研究大多是從高發區或高發人羣開始的。
1.病毒
4.環境因素
5. 其他 某些先天性免疫缺陷病， 如毛細血管擴張性共濟失調、Wiscott-Aldreich 綜合徵、Chediak-Hig 綜合徵等亦常併發惡性淋巴瘤。
8 病理生理
1.非霍奇金淋巴瘤的發病機制 由於淋巴細胞的分化階段不同，因而在受侵的淋巴結或淋巴組織中可出現不同階段的瘤細胞。在同一病竈中，可有低分化的瘤細胞，也可有分化較爲成熟的細胞。隨着病變的進展，惡性淋巴瘤的組織學類型可有轉變，如結節型可轉變爲瀰漫型。增生的腫瘤組織可呈單一細胞成分，但由於原始多能幹細胞可向不同的方向分化，有時細胞成分可是2 種以上或多種多樣的。
2.霍奇金淋巴瘤的發病機制 絕大多數經典霍奇金淋巴瘤患者伴有克隆性細胞遺傳學異常，這種異常隨不同病例而不同，且克隆內異常也爲異質性，提示染色體不穩定。許多病例顯示14q 異常，類似B 細胞性淋巴瘤，但很少發生t(14；18)的異常。2 個研究組應用熒光原位雜交技術(伴或不伴熒光免疫分型)，發現
9 診斷檢查
診斷：惡性淋巴瘤的診斷主要依靠臨牀表現、X 線檢查及病理學檢查，但對於惡性淋巴瘤的確診和分型，病理學檢查是必不可少的。診斷性治療，在臨牀上常常可以看到有的患者因長期消瘦、乏力或不明原因的低熱；或個別情況下有的人淋巴結腫大，因顧慮取活檢造成播散，而進行診斷性放療。但相當多的患者後來證實不是惡性淋巴瘤。
2.診斷評析 淋巴瘤的診斷依靠病理學檢查，取得足夠、合適的病理標本是正確診斷的首要條件。通常伴有淺表淋巴結腫大者，可常規進行淋巴結活檢。縱隔或腹腔內淋巴結腫大，而缺少淺表淋巴結腫大者，則需要剖腹術或開胸術獲取標本。當深部淋巴結融合成巨塊，以Tru-Cut 針穿刺效果也相當滿意。僅有脾臟腫大，臨牀高度懷疑淋巴瘤時，應及時行脾切除術，術中同時做肝活檢，以得到更多的診斷依據。肝臟病變時，可在CT 或超聲引導下行肝穿刺術，得到所需要的肝組織。胃腸鏡檢及鏡下活檢對胃腸道淋巴瘤的診斷非常重要，但活檢病理與術後病理結果不完全一致，北京協和醫院一組病例不符合率達25.8%。少數NHL 在疾病早期表現爲發熱、黃疸、肝功能異常、全血細胞下降或神經-肌肉症狀，沒有明確的瘤塊或存在穿刺術、活檢術的禁忌證，此時骨髓檢查十分重要。骨髓穿刺和活檢同時進行，必要時需重複數次，而且儘可能做染色體、免疫表型和基因重排等新技術檢測，以早日明確診斷。典型的淋巴瘤診斷並無困難。但臨牀醫師應對疾病的病變範圍及分期給予足夠重視。當通過病理學檢查確診爲淋巴瘤後，一定要做骨髓檢查、胸腹CT；儘量進行全胃腸鋇餐造影。超聲檢查雖然價廉、易行，但重複性較差，缺少長期保存的圖像，僅適於初篩檢查和治療後隨診。淋巴瘤的分期是制訂治療方案的重要依據，在HL 時尤爲如此。目前國際採用Ann Arbor 分期標準(1971，1989 年Cotswald 修訂)主要適用於HL。對NHL，這一分期標準並未能很好地預測疾病的預後，因此，可據以簡約地作出大致分期即可。
實驗室檢查：
1.轉肽酶(r-GT)、β2-MG 及血沉(ESR)增高，均可作爲參考指標。
3.外周血 。
4.生化檢查 可有血沉、血清乳酸脫氫酶、β2-微球蛋白及鹼性磷酸酶升高，單克隆或多克隆免疫球蛋白升高，以上改變常可作爲腫瘤負荷及病情檢測指標。
7.病理檢查 惡性淋巴瘤一般說來應由病理檢查證實，由於在顯微鏡下不但要觀察細胞的形態，而且需要觀察整個淋巴結的結構和間質細胞反應，所以最好取完整的淋巴結送檢，儘可能地不要取部分淋巴結。
其他輔助檢查：
10 鑑別診斷
在臨牀上惡性淋巴瘤常易被誤診，例如以表淺淋巴結腫大爲首發表現的惡性淋巴瘤患者，有70%～80%在初診時被診斷爲淋巴結炎或淋巴結結核，以致延誤治療。因之惡性淋巴瘤的鑑別診斷具有重要意義。
惡性淋巴瘤應與以下疾病鑑別：
1.慢性淋巴結炎
2.巨大淋巴結增生
3.HD 和NHL 的病理和臨牀表現各有不同特點，但這些特點都是相對的，只供臨牀參考。
11 治療方案
妊娠併發淋巴瘤的治療是複雜的，應個體化，根據胎次、妊娠期病情危重程度及妊娠期限，全面權衡利弊。放、化療可使疾病控制在相當的階段，局部的病變可放療，而廣泛淋巴受累則需要全身化療。不論放療還是化療均給母體和胎兒帶來不利的影響，對母體來說，可增加母體出血和易感染的危險性；對胎兒則可引起胎兒畸形、流產、宮內生長遲緩、死胎等危險。
1.放射治療 適合早期患者，進行全身淋巴結的照射，療程6 周，5 年存活率爲84%，半年以上放療後可存活10 年。
2.化學療法 以聯合化療效果最好，可明顯改善晚期病人的預後。國外報道用MOPP 方案，治療6 個療程可使晚期病人的完全緩解率達到80%，5 年無病存活率爲68%。
3.產科處理要點 妊娠對本病的病程無明顯影響，但是在妊娠期間進行放療和化療可增加母體的感染和出血的危險，引起胎兒畸形和死亡。因此，妊娠早期應積極終止妊娠，在妊娠中期和晚期可先試行低度或中等劑量的放射治療，待妊娠結束後再做正規的放射或化療。分娩後預防出血和感染，並注意產婦的全身情況，給予一般支持療法。
13 預後及預防
預後：研究發現，在淋巴瘤化療使用的抗腫瘤藥物中，烷化劑，如苯丁酸氮芥、環磷酰胺和氮芥，顯示早孕期接觸的胎兒畸形風險爲13%，以後則爲4%。抗代謝藥，如甲氨蝶呤，在第1 個3 月接觸對胎兒流產和畸形有最高的風險，在此階段應避免使用。抗生素抗腫瘤藥如博萊黴素、阿黴素和柔紅黴素，尚未有報道對胎兒有不良影響。長春新鹼類藥物，長春鹼和長春新鹼，在動物中能導致胎兒畸形。綜上所述對於妊娠合併淋巴瘤患者如要進行化療，在第1 個3 月化療對胎兒風險最大，在第2 個和第3 個3 月進行化療風險性有所減小。在選擇抗腫瘤藥物時，葉酸拮抗劑應避免在早期妊娠使用。抗腫瘤藥物對於存活兒童長期發育的影響，目前尚不明確。在妊娠早期，若病變限於或波及膈下，胎兒不能避開照射野者，則應終止妊娠。如病變廣泛、病情發展迅速者，亦應考慮終止妊娠。
在妊娠中、晚期，且病變暫時不威脅生命時，可允許繼續妊娠。尤其是妊娠晚期可至胎兒存活分娩後再治療。對於妊娠中晚期，病變在ⅠA 或ⅡA 期，而遠離骨盆區域時，可予低至中等劑量的放療。由於放療可能損傷性腺而引起不育，放療時應給予保護，把性腺置於放射野之外。若需要放療膈區淋巴結，則應保護腹部、避免胎兒受到照射。
目前研究尚無證據表明孕期所處的免疫狀態使惡性腫瘤發生率增加。妊娠本身亦不改變淋巴瘤的病理過程，也不使孕婦的自發流產率增高。淋巴瘤一般不通過胎盤屏障轉移到胎兒，罕有報道胎兒也患此病。妊娠與非妊娠淋巴瘤的5 年及15 年存活率無明顯不同。
預防：由於淋巴瘤病人的病因尚不十分明確，所以預防的方法不外：①儘可能減少感染，避免接觸放射線和其他有害物質，尤其是對免疫功能有抑制作用的藥物；②適當鍛鍊，增強體質，提高自身的抗病能力。